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AbstractObjectives:This study reports the effectiveness of acupuncture and moxibustion for Diabetic Peripheral Neuropathy concurrent with Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy.
Case presentation:A 58-year-old male was admitted for hand numbness and foot pain after his sixth chemotherapy. He was treated with acupuncture and moxibustion for 18 days. Symptoms were evaluated with a numeric rating scale (NRS). After 18 days of treatment, his foot pain improved from NRS 4 to NRS 2. His hand numbness disappeared.
I. 서 론손발 감각이상의 가장 큰 원인인 말초신경병증은 당뇨병, 약물, 다발성 골수종, 길랑-바레 증후군, 요독증, 아밀로이드증 등 다양한 질환에 의해 발생한다1. 그 중 당뇨병성 말초신경병증(Diabetic Peripheral Neuropathy, DPN)과 항암화학요법 유발말초신경병증(Chemotherapy Induced Peripheral Neuropathy, CIPN)은 말초신경계의 신경섬유 손상의 기전을 가져 손발의 감각 장애가 현저하게 나타나는데1,3 두 개 질환이 병발할 경우, 감각 장애 증상은 더욱 심해지고 만성적으로 지속된다. 환자의 입장에서는 손발의 심한 저림과 보행 장애로 삶의 질이 떨어져 항암치료를 포기하는 경우도 있어 DPN과 CIPN은 증상 조절이 중요하다고 할 수 있다13. 현재 두 질환 모두 통상적으로 항우울제, 항경련제, 마약성 진통제 병용 요법으로 증상을 조절하나 상기 치료에 대한 뚜렷한 임상적 근거는 없다2.
DPN은 한의학적으로 痺證에 속하고 活血通絡을 주 치료로 하며 병인병리에 따라 益氣養陰, 健脾益氣, 淸熱利濕의 치법을 병행한다. 당뇨병성 말초신경병증에 대한 침치료 연구로는 해외학술지에 발표된 리뷰 논문 1편과 전침에 대한 실험적 연구 1편이 있으며4,5, 국내에서는 봉약침으로 DPN의 증상을 개선시킨 증례 논문 1편이 있다6.
CIPN은 한의학적으로 痺證의 범주에 속하고 National Comprehensive Cancer Network(NCCN)에서는 CIPN에 침 치료를 권고하고 있으며 국내에서도 CIPN에 대한 한의치료 연구는 활발하게 이루어지고 있다. 2021년 발간된 암 관련증상 한의표준 임상진료지침에서도 CIPN에 침 치료를 권고하고 있다2,3. 그 외에 침치료, 한약치료가 항암화학요법 유발 말초신경병증에 효과가 있다는 연구들이 있다7-10.
그러나 DPN을 가지고 있는 환자가 CIPN이 병발하였을 때 권고되는 진료지침이나 증례는 없었다. 이에 본 연구는 항암치료 중 CIPN이 병발한 당뇨병성 말초신경병증 환자의 수장부 저림과 족부 통증을 침구치료로 개선시킨 사례를 보고하고자 한다.
II. 증 례1. 환자 정보
1) 성별 및 연령 : 58세 남성
2) 주소증
(1) 족부 통증
① 좌측 족부 전반과 제3, 4, 5 족지의 저린 느낌
② 우측 족지 전체의 따끔거리고 쑤시는 느낌
③ 좌측 발등의 조임, 뭉치고 오므라드는 느낌
(2) 수부 통증 : 양측 수장부 전반의 저린 느낌
3) 현병력 : 제2형 당뇨, 당뇨병성 말초신경병증 외 특이질환 없었던 환자로 2022년 4월 8일 본원 소화기내과에서 시행한 위내시경과 위장 전산화 단층촬영상 위점막하 종양으로 진단받아 4월 20일 복강경 위장 부분 절제술을 시행하였다. 제거한 종양의 조직검사 결과상 American Joint Committee on Cancer(AJCC) cancer staging pT3N1의 진행성 위암으로 재진단받아 당일 위전절제 및 림프절 제거를 시행하였다. 수술 후 capecitabine + oxaliplatin으로 항암화학요법을 시작하였고 첫 화학요법 직후부터 수족부의 따끔거림, 쑤심, 저림 등의 통증이 평소 느끼던 통증보다 심해졌으며 항암치료를 반복할수록 통증이 악화되어 상기 증상 개선 위해 9월 26일 6차 항암화학요법 시행 후 9월 30일 본원 한방내과에 입원하였다.
4) 과거력
(1) 제2형 당뇨(2008)
(2) 이상지질혈증(2014)
(3) 당뇨병성 말초신경병증(2019)
(4) 전립선비대증(상세진단 불분명)
(5) 슬개골 골절(2018)
5) 사회력/가족력 : 20년 전부터 금주/모 당뇨, 위암
6) 계통적 문진
(1) 수 면 : 평균 5시간 숙면 취하며 통증으로 인한 중도 각성은 없음.
(2) 대 변 : 평균 1일 1회 보통변 양상
(3) 소 변 : 평균 1일 5~6회 보며 야간뇨 및 배뇨장애 증상 없음
(4) 식사 및 소화 : 병원에서 제공하는 고단백 상식으로 매 끼니 2/3가량 섭취
(5) 설맥(舌脈) : 舌淡白(설담백)/脈數(맥삭)
7) 진단적 평가
(1) 서양의학적 진단명
① Stomach cancer, advanced
② Type 2 diabetes mellitus with unspecified complication
③ Diabetic neuropathy
(2) 한의학적 변증 : 痺證(비증)
2. 주요 검사 소견
1) 혈액학적 검사 : 입원 5일차에 시행한 혈액검사상 백혈구, 혈소판, 총단백질, 알부민, 크레아티닌, 알라닌아미노전이효소(alanine aminotransferase, ALT), 아스파테이트아미노전이효소(Aspartate transaminase, AST) 수치는 모두 참고치 이내였다. 당화혈색소(HbA1c) 검사는 본원 입원중 시행하지 않았으나 환자 진술로 가장 최근에 측정한 수치가 5.6%라고 하였다.
2) 혈당 검사 : 입원 기간 중 매일 오전 9시, 오전 11시, 오후 5시, 오후 9시에 혈당을 측정하였다. 평균 혈당은 약 154 mg/dL이었으며 간헐적으로 식전 저혈당 소견 있었으나 저혈당 관련 임상 증상은 별무하였다(Fig. 1).
3. 치료방법
본원 입원 중 주소증에 대한 주된 치료로 침구치료를 시행하였고 부소증 개선 및 환자 증상 변화에 따른 대증치료로 한약을 병행하였다.
1) 침치료 : CV12(中脘), CV13(上脘), 양측 ST36 (足三里), LR3(太衝), LI4(合谷), ST25(天樞), PC6(內關), SP6(三陰交), SP9(陰陵泉), KI3 (太谿)에 20×30 mm의 일회용 스테인리스 침(㈜동방메디컬))을 사용해 오전, 오후 각각 1회 자침 및 15분간 유침 하였다. 또한 양측 ST36(足三里), LR3(太衝)에는 전침(스트라텍 STN-330)을 시행하였는데 환자가 자극을 느낄 정도의 강도와 1 Hz, continuous로 15분간 하였다. 유침 중에는 적외선조사요법(IR-770, 주식회사 아이티시)을 적용하였다.
2) 병행치료
(1) 한약치료 : 환자의 설사증상을 개선하기 위해 이중탕가감방을 투약하였고 각 탕약은 2첩 3포로 각 포당 100 cc로 원내 전탕하여 1일 3회 식후 2시간에 경구 투약하였다. 입원 기간 동안 환자 상태변화에 따라 약재 가감하였다. 입원 1일차부터 이중탕가감-1을 투약하였고 입원 4일차에 연변 보여 입원 5일차에 산약 3 g을 가하였다. 입원 11일차에 인후부 쓰림 호소하여 입원 12일차에 황금 2 g을 가하였다. 입원 13일차에 우측 하퇴 전면 피부의 발적이 보여 입원 15일차에 상백피 4 g을 가하였다(Table 1).
또한 입원 기간 동안 족지와 발뒤꿈치의 피부가 갈라지고 벗겨지는 증상과 해당 부위 통증을 호소하여 이를 개선 위해 보험한약제제인 N-팔물탕(한풍제약) 과립제 3포를 투약하였으며 매일 저녁 미지근한 물에 타서 족욕을 시행하도록 했다(Table 2).
Table 1Table 2(2) 뜸치료 : CV12(中脘)에 온구기((주)동방메디컬)를 이용하여 매일 오전 30분씩 대애주구 시행하였으며 수장부 및 하지부 통처에 소애주구(행림서원 태극뜸)를 매일 3장씩 시행하였다.
3) 양약치료 : 당뇨병과 당뇨병성 말초신경병증으로 양약 복용 및 인슐린 지속 투여하던 환자로, 기존에 투약하던 하기 약물을 입원 기간 동안 용량이나 용법 변경 없이 투약하였다. 입원 중 간헐적으로 고혈당 측정되어 입원 14일차에 본원 내분비내과 협진 하 속효성 인슐린 투여량을 아침 식전 3 International Unit(IU)-점심 식전 3 IU-저녁 식전 3 IU에서 아침 식전 3 IU-점심 식전 3 IU-저녁 식전 4 IU로 증량하였다(Table 3).
Table 34. 평가 도구
Numeric Rating Score(NRS)를 이용하여 환자가 주관적으로 느끼는 통증의 강도와 통증 양상을 기록하였다. 통증이 전혀 없는 상태를 0점, 가장 심한 통증을 10점으로 하여, 매일 오전 7시경 전날의 수족부 통증의 양상과 통증 점수의 변화를 숫자로 표현하도록 하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구는 동국대학교 일산불교한방병원 기관윤리심의위원회(IRB)의 심의면제 판정을 받았다 (DUIOH 2023-03-006).
6. 치료 경과
9월 30일부터 10월 17일까지의 입원 기간 동안 통증 NRS는 점차 완화되었다.
1) 수장부의 저림 : 입원 당시 수장부의 저림은 NRS 7로 호소하였으며 입원 기간 동안 점차 호전되어 퇴원일에는 증상이 소실되었다(Fig. 2).
2) 좌측 족부 전체와 제3, 4, 5 족지의 저림 : 입원 당시 NRS 3점에서 퇴원일에는 2점으로 완화되었다(Fig. 3).
3) 우측 족지 전체의 따끔거리고 쑤심 : 입원 당시 NRS 4점에서 퇴원일에는 2점으로 완화되었다(Fig. 3).
4) 좌측 발등의 조이고 오므라듦 : 발생일 당시 NRS 6~7점에서 퇴원일에는 4점으로 완화되었다(Fig. 3).
III. 고 찰현재 약 8~18%의 암환자가 당뇨병에 이환 되어 있는 것으로 추정된다11. 당뇨병 환자 중 DPN의 유병률은 약 30~50%에 달한다. 연구에 따르면 DPN 환자일 경우 DPN을 겪지 않고 있는 일반 당뇨병 환자보다 CIPN을 더 많이 겪게 되며 비당뇨병환자 보다 통증이 장기간 지속되고 삶의 질도 더 떨어지는 것으로 나타났다. DPN을 가지고 있지 않더라도 당뇨병 자체가 CIPN의 위험인자가 되기도 한다12-14.
DPN과 CIPN은 서로 다른 질환이나 신경 섬유를 직접적으로 손상시킨다는 점에서 병리가 유사한 면이 있으며 두 질환 모두 현저한 감각 장애가 특징이다. 진행성 위암의 표준 항암제로 사용되는 백금계 항암제인 Oxaliplatin15의 경우 신경손상을 일으키는 기전이 완전히 밝혀지지는 않았으나 Oxaliplatin의 체내 대사산물이 후근 신경절에서 칼슘, 나트륨 이온 통로에 이상을 일으키며 염증반응과 산화 스트레스를 유발하여 표피신경섬유의 고사를 초래함으로써16 이로 인해 감각 이상, 심부건 반사 감소, 운동 실조, 시야손상 등의 말초신경병증이 나타난다.
DPN의 경우 가장 잘 알려진 기전으로는, 고혈당의 환경에서 최종 당화 산물(advanced glycation end-product)이 Aδ 신경섬유 및 표피 내 신경의 C 신경섬유에 축적되어 지속적인 염증을 유발하고 신경 손상을 유발하여 표피신경섬유의 밀도를 감소시켜 결국 감각 이상, 통증, 고유감각 손실 등의 감각 장애 및 운동 장애를 초래한다3,17,18.
통상적으로 두 질환에는 주로 항우울제나 항경련제, 마약성 진통제, 칼슘, 마그네슘 등을 처방하여 증상을 조절하나, duloxetine 외에는 뚜렷한 임상적 근거가 없다2. 실제로 CIPN 환자들은 손발의 지속되는 통증으로 상당한 불편감과 삶의 질 저하를 느끼며 최대 13%에서 다른 항암제로 변경하거나 항암치료를 중단하기 때문에 현재 상용되는 치료법 외에 더 다양하고 근거있는 치료법이 요구된다3,9.
중의학에서 DPN은 血痺, 痺證, 脚氣, 痿證의 범주에 속하고 병인병리는 濕熱, 氣滯, 瘀血로 보며 치법은 益氣養陰, 活血通絡, 健脾益氣, 淸熱利濕, 活血通絡을 사용한다고 알려져 있다17. 여러 가지 한의하적 치료법이 사용되고 있으나, 그 중 전침이 DPN을 개선시키는 데 있어서 밝혀진 과학적인 기전 중 하나는 신경세포에서 염증 경로를 억제하고 미토콘드리아 증식 촉진을 통해 탈수초된 신경세포를 회복시키며 내인성 엔돌핀 분비를 촉진하여 통증을 완화한다.
한의학에서 CIPN은 DPN과 마찬가지로 痺證, 痲木의 범주에 속하고 병인병리는 風, 寒, 濕, 熱으로 보며 2021년 발간된 암 관련증상 한의표준 임상진료지침에서는 CIPN에 침 치료를 권고하고 있다. National Comprehensive Cancer Network(NCCN) 가이드라인에서도 침 치료를 권고하고 있으며2 국내에서도 침치료 및 한약치료가 CIPN의 증상 개선에 효과가 있었다는 보고들이 있었다7-10.
본 증례의 환자의 경우 15년 전 제2형 당뇨병을 진단받은 이후 지속적으로 당뇨약을 복용해왔으나 2019년 수족부의 저린 증상으로 시행한 근신경전도 검사로 당뇨병성 말초신경병증 진단받았다고 하였다. 이 당시부터 신경병증 치료제와 진통제는 지속적으로 복용해온 상태였으며 중간에 통증이 심화되어 진통제 용량을 늘리기도 하였다. 그러던 중 2022년 4월 진행성 위암으로 근치적 수술 시행 후 2022년 5월 23일부터 Oxaliplatin+Capecitabine 요법을 시작하였다. 첫 항암치료 직후부터 기존에 있었던 수족부의 저림, 통증이 심화되었고 기존에 투여하던 Tapentadol, Pregabalin, Nortryptyline, Naproxen을 지속 복용하였으나 증상은 유지되었다. 2022년 9월 30일 본원 입원 당시 6번째 항암치료를 마친 직후였으며 이때까지 환자가 투여받은 Oxaliplatin의 누적용량은 1,200 mg/m2이었다.
Oxaliplatin은 용량 제한 독성 약물로 체내 축적 용량이 780-850 mg/m2인 경우 10-15%, 1,170 mg/m2인 경우 50%의 환자가 Common Toxicity Criteria (version 4.03)에 따른 3등급의 신경병증으로 진행된다. 평균 축적 용량이 540 mg/m2 이상이면 대부분의 환자가 감각 이상을 호소하며 항암제 투여를 중단하여도 수개월에서 수년간 만성적으로 감각 장애가 지속될 수 있다12,18. 이에 따라 본 환자의 경우 Oxaliplatin이 체내에 축적되면서 약물 독성으로 인해 말초신경손상이 가속화되었을 것이고 이로 인해 기존에 있었던 수족부의 저림과 통증이 악화되었을 것으로 추정된다. 환자의 경우 추후에 수 차례의 항암치료가 남아있는 상태로, 증상이 지속적으로 악화된다면 통증 때문에 이후의 항암치료를 중단할 가능성도 있는 상태였다.
이에 본 환자의 임상양상과 현병력을 고려하여 DPN에 병발한 CIPN으로 보아 한의학적으로 痺證으로 변증하였고 의학적 근거에 따라 침구치료를 시행하여 증상을 개선해 보고자 하였다. 혈위는 암 관련 증상 한의표준 임상진료지침과 CIPN에 대한 침치료 효과 연구5,7를 참고하여 CV12(中脘), CV13(上脘), 양측 ST36(足三里), LR3(太衝), LI4(合谷), ST25(天樞), PC6(內關), SP6(三陰交), SP9 (陰陵泉), KI3 (太谿)로 정하였고 양측 ST36(足三里), LR3(太衝)에는 1 Hz, continuous mode로 환자가 자극을 느낄 정도의 강도로 전침을 시행하였다. 또한 溫經通脈의 원리에 따라 양하지 이상감각을 호소하는 다발신경병증 환자에 대한 뜸치료를 시행하였던 연구를 참고하여 수장부 및 하지 통처에 소애주구(행림서원 태극뜸)를 시행하였다19.
입원 기간 동안 수장부 저림은 점차 완화되어 퇴원 시에는 소실되었고, 좌측 족부 전체와 제3, 4, 5 족지의 저림 증상의 경우 입원일 NRS 3점에서 2점으로 완화되었으며, 우측 족지 전체의 따끔거리고 쑤시는 증상은 NRS 4점에서 2점으로 완화되었으며, 좌측 발등의 조이고 오므라드는 통증은 발생일 NRS 6~7점에서 퇴원일 4점으로 완화되었다. 족부 통증의 경우 수장부 저림보다 덜 완화되었는데 이는 DPN의 특성상 손보다 발에서 증상이 심하기 때문이라고 추정된다. 실제 환자가 DPN으로 인한 통증으로 복용하고 있던 Tapentadol, Pregabalin, Nortryptyline, Naproxen을 증량하지 않았음에도 불구하고 수장부 및 족부의 통증이 완화된 것은 침치료의 효과로 볼 수 있다.
본 증례의 한계점은 EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CIPN20와 같은 객관적인 삶의 질 평가도구나 신경병증 증상평가도구를 사용하지 않아 객관성이 떨어진다는 점을 한계점으로 제시할 수 있다. 근신경전도검사나 필라멘트검사를 사용하여 DPN, CIPN의 경과를 추적하지 못하였다는 점도 한계점으로 제시할 수 있다. 본 증례의 의의는 침구치료만으로 DPN과 CIPN으로 인한 환자의 불편감을 완화시켰다는 점에서 보고의 의의가 있다.
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