뇌졸중 후 우울증에 대한 감맥대조탕(甘麥大棗湯)의 효과 : 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석

The Effect of Gammaekdaejo-tang for Post-stroke Depression: A Systemic Review and Meta-Analysis

Article information

J Int Korean Med. 2024;45(3):396-414

Publication date (electronic) : 2024 June 30

doi : https://doi.org/10.22246/jikm.2024.45.3.396

Ye-seul Kim , Yeong-seo Lee , Young-kyun Kim , Kyoung-min Kim

김예슬, 이영서, 김영균, 김경민

동의대학교 부속 한방병원 한방내과

Dept. of Korean Internal Medicine, Dong-Eui University

·교신저자: 김경민 부산시 부산진구 양정로 62 동의대학교부속한방병원 TEL: 051-850-8622 FAX: 051-867-5162 E-mail: kusko@naver.com

Received 2024 May 29; Revised 2024 July 2; Accepted 2024 July 4.

Abstract

Objective:

This study assessed the effectiveness of Gammaekdaejo-tang for post-stroke depression through a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs).

Methods:

A search was conducted using keywords such as “Post-stroke Depression”, “PSD”, “Gammaekdaejo”, and “Ganmai-dazao” on April 30, 2024. A meta-analysis was conducted according to outcome measurements, such as total effective rate (TER), HDRS (Hamilton Depression Rating Scale), and NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), using the Review Manager website.

Results:

A total of 10 RCTs was selected. The treatment group ((Gammaekdaejo-tang) or (Gammaekdaejo-tang combined with other ingredients or decoction)+Western medicine) showed significant improvement effects in terms of TER, HDRS, and NIHSS compared to the control group (Western medicine). [TER] RR: 1.19, 95% CI: 1.11 to 1.27, P<0.00001, RR: 1.24, 95% CI: 1.11 to 1.38, P<0.00001; [HDRS] MD: -2.29, 95% CI: -2.58 to -2.00, P<0.00001), MD: -3.28, 95% CI: -4.21 to -2.35, P<0.00001) [NIHSS] MD: -7.70, 95% CI: -8.52 to -6.89, P<0.00001.

Conclusion:

This study suggests that Gammaekdaejo-tang is effective in treating PSD. However, there are limitations, such as the small number of included studies, inability to clearly determine the effect of Gammaekdaejo-tang, inability to use various evaluation tools, and risk of bias. This research must be supplemented through systematic research design and implementation.

Keywords: post-stroke depression; PSD; Gammaekdaejo-tang; meta-analysis

I. 서 론

뇌졸중(Stroke)이란 세계보건기구에 의하면 뇌혈관의 부전(insufficiency) 또는 파열에 기인한 급작스러운 국소(또는 전반적) 대뇌 기능장애의 증상이 24시간 이상 지속되는 것으로 정의된다1. 뇌졸중은 그 후유장애가 빈번하며 여러 심리적 문제 및 정신질환이 발생할 수 있으며 대표적인 것이 뇌졸중 후 우울증이다2. 뇌졸중 후 우울증(Post-stroke Depression, PSD)은 뇌졸중 환자 3명 중 1명 정도에서 경험한다고 보고되었으며3 국내의 연구는 많지 않으나 Kang 등4이 시행한 코호트 연구에서는 423명의 뇌졸중 환자 중 24.9% 정도가 경험한다고 보고되었다.

PSD의 치료는 항우울제를 복용하는 약물치료가 주로 이루어지고 있으며, 삼환계 항우울제와 선택적 세로토닌 재흡수 억제제가 흔히 사용된다5. 그러나 항우울제 단독요법만으로는 치료에 한계가 있어 효과적인 치료 방법에 대한 더 많은 연구가 필요하다는 보고가 있다6.

감맥대조탕(甘麥大棗湯)은 ≪금궤요략(金匱要略)≫에 처음 수록되었으며 임상에서 신경쇠약, 불면증, 우울증, 부인장조증(婦人臟躁症) 등의 정신장애에 활용되어 왔다7,8. Baek 등9의 연구에서는 감맥대조탕이 항우울 효과가 있음을 보고하였으며 그 외에도 Lee 등10의 연구에서 만성스트레스를 유발한 생쥐에서 감맥대조탕의 투여로 여러 신체 생리적 지표가 호전되었음을 보고하였다.

이에 본 연구는 감맥대조탕이 뇌졸중 후 우울증에 효과가 있으리라 보고 치료에 적용하는 근거를 마련하기 위해 체계적 문헌 고찰 및 메타분석을 시행하였다.

II. 대상 및 방법

1. 검색원 및 검색방법

검색원으로는 중문 데이터베이스인 CNKI(China National Knowledge Infrastructure), 영문 데이터베이스인 PubMed, The Cochrane library를 사용하였고, 국내 데이터베이스는 RISS(Research Information Service System), Science On, OASIS(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System), DBPia를 사용하였다.

검색어는 ‘Poststroke Depression’, ‘PSD’, ‘中风后抑郁’, ‘ganmaidazao’, ‘Gammaekdaejo’, ‘甘麦大枣’ 등을 조합하여 검색을 시행하였다(Supplementary 1). 검색은 2024년 4월 30일에 시행하였으며, 문헌의 언어 및 출판 시기에는 제한을 두지 않았다.

2. 연구 대상 선정 기준

1) 연구 유형

무작위 대조군 연구(Randomized Controlled Trials, RCTs)만 포함하였다. 출판연도, 출판언어에는 제한을 두지 않았다. 사람을 아닌 동물을 대상으로 한 실험논문, 학위논문, 프로토콜 논문, 문헌고찰, 인터넷 자료 등은 모두 배제하였다.

2) 연구 대상

뇌졸중 후 우울증(Poststroke Depression, PSD)을 진단받은 환자를 대상으로 하였다. 국적, 연령, 성별에는 제한을 두지 않았다.

3) 실험군 및 대조군

실험군의 중재로 감맥대조탕, 감맥대조탕을 기본으로 다른 약재를 가감하여 사용한 연구, 다른 한약을 합방하여 사용한 연구를 모두 포함하였다. 감맥대조탕의 구성 약재인 감초, 소맥, 대조가 모두 포함된 연구만 포함하였다. 대조군은 서양 의학적 치료만을 받은 군으로 하였다. 실험군과 대조군 모두 침, 뜸 등 다른 한방 치료를 병용한 연구는 제외하였다.

4) 결과 지표

치료 효과를 평가할 수 있는 지표를 모두 포함하였다. 평가 도구로 총 유효율, 해밀턴 우울 척도(Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) 점수, ADL(Activities of Daily Living) 점수 등을 포함하였다.

3. 문헌 선별

두 명의 연구자(KYS, LYS)가 독립적으로 논문을 검색하고, 1차적으로 제목과 초록을 보고 연구대상 질병 및 중재와 관련 없는 논문을 배제하였고, 2차로 선정된 논문에 대해 전체 원문을 확인하여 적합하지 않은 것을 제외하였다. 두 연구자의 의견이 불일치할 경우 제3 연구자(KKM)의 자문을 통해 최종적으로 선별하였다. 검색된 문헌은 Endnote X9를 사용하여 관리하였으며 프로그램의 기능을 이용하여 중복된 논문을 배제하였고 수기 검토를 통해 중복 여부를 재확인하였다.

4. 자료 추출 및 분석

최종 선정된 연구에서 두 명의 연구자(KYS, LYS)가 자료 추출 서식을 합의한 후 독립적으로 자료를 추출하였다. 저자, 출판연도, 연구대상자 수, 중재 방법, 진단기준, 평가지표, 시험군과 대조군의 정보, 처방의 제형 및 구성 약물에 대한 정보, 연구 결과, 부작용 등에 대한 정보를 추출하였다. 두 연구자의 의견이 불일치할 경우 제3 연구자(KKM)의 자문을 통해 최종 추출하였다.

5. 문헌의 질 평가

무작위 대조군 연구의 질을 평가하기 위한 도구 중 대표적으로 사용되는 코크란 연합의 질 평가 방법을 이용하였다. 코크란 연합은 문헌의 평가를 위하여 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자와 연구자의 눈가림, 결과 평가자의 눈가림, 불완전한 결과처리, 선택적 결과보고, 기타 비뚤림 요소의 7가지 문항을 평가 기준으로 사용하였다. 비뚤림 위험은 ‘높음(High)’, ‘낮음(Low)’, ‘알 수 없음(Unclear)’으로 구분하여 평가하였다.

6. 통계 분석

선정된 연구 결과의 분석 및 합성은 Review Manager(Revman) web을 사용하였다. 동일한 결과변수 내에서 실험군과 대조군의 메타분석을 시행하였다. 이분형 변수에 해당하는 경우에는 상대위험도(Risk ratio, RR)과 95% 신뢰구간으로 정리 하였고, 연속형 자료에 해당하는 경우에는 평균차이(Mean difference, MD)와 95% 신뢰구간으로 정리하였다. 연구의 통계적 이질성(Heterogeneity)의 기준은 I² test를 사용하여 평가하였다. I²값 50% 기준으로 그 이상일 경우에는 통계학적으로 이질성이 높다고 판단하였다11.

III. 연구 결과

1. 문헌 검색 및 선정 결과

검색을 통해 총 30편의 논문이 검색되었다. 이 중 중복논문 1편을 제외한 총 29편의 논문의 제목과 초록을 검토하여 무작위 대조군 연구가 아닌 연구, 감맥대조탕을 중재로 사용하지 않은 연구, 뇌졸중 후 우울증 환자에 대한 연구가 아닌 연구 등을 제외하고 1차적으로 17편의 논문이 선정되었다. 17편의 논문 전문을 검토하여 감맥대조탕의 기본 구성 약재가 포함되지 않은 논문 1편, 대조군의 중재가 명확하지 않은 논문 1편, 한약 치료 외에 침, 뜸 등 다른 한방치료가 포함된 논문 2편, 전문을 확인할 수 없는 논문 2편, 실험군이 2군인 논문 1편을 제외하고 총 10편12-21의 논문이 선정되었다(Fig. 1).

Fig. 1

Flow chart of selection process.

2. 문헌의 질 분석(Table 1, 2)

Table 1

Summary of 10 Included Studies

Table 2

Result of 10 Included Studies

1) 선정된 연구의 특성

선정된 10편의 연구는 감맥대조탕을 기본으로 한 가감방의 뇌졸중 후 우울증에 대한 치료 효과를 양약과 비교한 연구이다. 모두 중국에서 출판된 무작위대조연구로 2009년에서 2021년 사이에 출판되었다.

2) 진단 기준

뇌혈관 질환에 대한 진단기준으로는 단순히 CT, MRI로 진단하였다 언급한 연구 3편12,17,21, ≪脑血管病诊断标准≫22을 사용한 연구 4편13,16.19,20이었으며, 진단기준에 대해 언급하지 않았거나 진단기준에 대한 참고문헌을 찾을 수 없는 연구는 3편14,15,18이었다. 우울증에 대한 진단기준으로는 ≪中国精神障碍分类与诊断标准≫23을 사용한 연구 9편12-14,16-21, 진단기준에 대해 언급하지 않았거나 진단기준에 대한 참고문헌을 찾을 수 없는 연구는 1편15이었다.

3) 연구 대상

(1) 연구대상자의 수 및 치료 기간

연구 대상자는 총 843명으로 각 연구마다 34명에서 123명까지 다양하였다. 대조군은 420명, 실험군은 423명이었으며 연구대상자의 성별에 대한 언급이 없는 연구 1편17을 제외하고는 남성 연구 대상자는 대조군 205명, 실험군 210명으로 총 415명, 여성 연구 대상자는 대조군 155명, 실험군 153명으로 총 308명이었다.

치료 기간은 최소기간 4주에서 최대기간 60일까지 다양하였으며 4주가 5편14-16,20,21으로 가장 많았고 다음으로 8주가 2편13,18, 1개월, 6주, 60일이 각 1편이었다.

(2) 연구 중재

5편의 연구13-15,17,20에서 실험군과 대조군 모두 뇌졸중의 기본적인 약물 및 재활치료를 받았다 하였으며 5편의 연구12,16,18,19,21에서 한약과 양약 외의 중재에 대한 언급이 없었다.

① 실험군 중재

선별된 연구의 실험군은 모두 감맥대조탕을 중재로 사용하였으며 증상이나 변증에 따라 기본 처방에 약재를 가미하거나 다른 탕약을 합방하였다. 감맥대조탕 단독 치료군 1편21, 감맥대조탕가미방 단독 치료군 4편15-17,20, 감맥대조탕가미방과 항우울제 양약 병용군이 5편12-14,18,19이었다. 감맥대조탕 기본 처방에 다른 탕약을 합방한 연구는 반하백출천마탕을 합방한 연구가 1편14, 진간식풍탕을 합방한 연구 1편16, 산조인탕을 합방한 연구 1편19으로 다양하였다. 10편의 연구 모두 구성 약재가 기재되어 있었다. Table 3, 4에 각 문헌에서 사용한 처방 구성을 정리하였다.

Table 3

Composition of Gammaekdaejo-tang used in 10 Included Studies

Table 4

Medication Adjusted according to Symptoms used in Included Studies

② 대조군 중재

대조군은 항우울제인 양약을 중재로 사용하였다. 사용한 양약으로는 盐酸文拉法辛片(Venlafaxine Hydrochloride Tablets), 黛力新(Deanxit), 盐酸氟西汀(Fluoxetine Hydrochloride), 氟西汀(Fluoxetine), 氟哌噻吨美利曲辛片(Flupentixol and Melitracen Tablets), 阿米替林(Amitriptyline)으로 다양하였다.

4) 결과지표

치료 효과에 대한 결과지표로는 총 유효율, 해밀턴 우울 척도(Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), 신경학적 손상 평가척도(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) 등이 사용되었다.

(1) 총 유효율

9편의 연구12-15,17-21에서 결과지표로 사용하였다. 여러 항목을 평가하여 치료 효과를 완치(痊愈), 현효(显效), 유효(有效), 무효(无效)의 4단계 혹은 현효(显效), 유효(有效), 무효(无效)의 3단계로 나누고 유효 이상의 항목에 대한 비율을 나타낸 지표이다. 9편의 연구12-15,17-21에서 항목 평가의 기준으로 HDRS 감점률을 사용하였으며 그 중 1편12의 연구는 ≪中医病证诊断疗效标准≫24을 함께 평가하였고, 1편4의 연구에서는 ≪中医症状诊断疗效标准≫25을 함께 평가하여 총 유효율을 산출하였다.

(2) HDRS

HDRS는 총 24개의 항목에 대한 점수의 합으로 평가하며 점수가 높을수록 우울 정도가 심각하다는 것을 의미한다. 7편12-14,16-19의 연구에서 결과지표로 사용되었으며 실험군과 대조군 각 군의 치료 후 점수를 비교하였다.

(3) NIHSS

0~42점의 점수로 평가되며 점수가 높을수록 신경기능 결손이 심각하다는 것을 의미한다. 2편12,14의 연구에서 결과지표로 사용되었으며 실험군과 대조군 각 군의 치료 후 점수를 비교하였다.

(4) 이상반응

이상반응에 대해 언급한 연구는 6편12,14-17,20이었다. 그중에서도 실험군과 대조군 모두 이상반응이 나타나지 않았던 연구는 2편12,14이었으며 이상반응이 나타났던 4편의 연구15-17,20 중 1편의 연구16에서는 실험군에서 이상반응이 나타나지 않았으나 대조군에서는 오심, 식욕부진의 이상반응이 나타났다. 나머지 3편15,17,20의 연구에서는 실험군에서 복부팽만, 위산역류, 설사가 이상반응으로 나타났으며 대조군에서는 구강건조, 오심, 식욕부진, 피로, 심계항진, 변비, 불면 등의 이상반응이 나타났다.

3. 비뚤림 위험 평가

선정된 편의 연구에 대하여 Cochrance Risk of Bias(RoB)를 적용하여 비뚤림 위험을 평가하였다. 결과는 다음과 같다(Fig. 2).

Fig. 2

Summary of risk of bias.

4. 메타분석 결과

선정된 문헌을 결과지표에 의거하여 분석하였다.

1) 총 유효율(TER)

(1) 감맥대조탕 가미방과 양약 병용 치료군 VS 양약 단독 치료군(Fig. 3-1)

Fig. 3-1

Forest plot of comparison (GMDZT’ or GMDZT’’)+WM VS WM.

Outcome measurement : total effective rate. GMDZT’ : Gammaekdaejo-tang combined with other ingredients, GMDZT” : Gammaekdaejo-tang combined with other decoction, WM : Western medicine

총 5편12-14,18,19의 연구가 포함되었고 감맥대조탕가미방과 양약 병용 치료군이 양약 단독 치료군에 비하여 총 유효율이 1.19배 높아 통계적으로 유의미한 결과를 보였다. 문헌간의 통계적 이질성은 I²=72%로 높았다(N=5, RR : 1.19, 95% CI 1.11 to 1.27, P=<0.00001).

(2) 감맥대조탕가미방 단독 치료군 VS 양약 단독 치료군(Fig. 3-2)

Fig. 3-2

Forest plot of comparison (GMDZT or GMDZT’ or GMDZT’’) VS WM.

Outcome measurement : total effective rate. GMDZT : Gammaekdaejo-tang, GMDZT” : Gammaekdaejo-tang combined with other decoction, WM : Western medicine

총 4편15,17,20,21의 연구가 포함되었고 감맥대조탕가미방 단독 치료군이 양약 단독 치료군에 비하여 총 유효율이 1.24배 높아 통계적으로 유의미한 결과를 보였다. 문헌간의 통계적 이질성은 I²=0%로 낮았다(N=4, RR : 1.24, 95% CI 1.11 to 1.38, P=0.0001).

2) HDRS

(1) 감맥대조탕가미방과 양약 병용 치료군 VS 양약 단독 치료군(Fig. 4-1)

Fig. 4-1

Forest plot of comparison (GMDZT’ or GMDZT’’)+WM VS WM.

Outcome measurement : Hamilton Depression Rating Scale. GMDZT’ : Gammaekdaejo-tang combined with other ingredients, GMDZT” : Gammaekdaejo-tang combined with other decoction, WM : Western medicine

총 5편12-14,18,19의 연구가 포함되었고 감맥대조탕가미방과 양약 병용 치료군이 양약 단독 치료군에 비하여 치료 후의 HDRS 점수가 2.29점 낮아 통계적으로 유의미한 결과를 보였다. 문헌간의 통계적 이질성은 I²=93%로 높았다(N=5, MD : -2.29, 95% CI : -2.58 to -2.00, P=<0.00001).

(2) 감맥대조탕가미방 단독 치료군 VS 양약 단독 치료군(Fig. 4-2)

Fig. 4-2

Forest plot of comparison (GMDZT or GMDZT’ or GMDZT’’) VS WM.

Outcome measurement : Hamilton Depression Rating Scale. GMDZT : Gammaekdaejo-tang, GMDZT” : Gammaekdaejo-tang combined with other decoction, WM : Western medicine

총 2편16,17의 연구가 포함되었고 감맥대조탕가미방 단독 치료군이 양약 단독 치료군에 비하여 치료 후의 HDRS 점수가 3.28점 낮아 통계적으로 유의미한 결과를 보였다. 문헌간의 통계적 이질성은 I²=0%로 낮았다(N=2, MD : -3.28, 95% CI : -4.21 to -2.35, P=<0.00001).

3) NIHSS

(1) 감맥대조탕가미방과 양약 병용 치료군 VS 양약 단독 치료군(Fig. 5)

Fig. 5

Forest plot of comparison (GMDZT’ or GMDZT’’)+WM VS WM.

Outcome measurement : National Institute of Health Stroke Scale. GMDZT’ : Gammaekdaejo-tang combined with other ingredients, GMDZT” : Gammaekdaejo-tang combined with other decoction, WM : Western medicine

총 2편12,13의 연구가 포함되었고 감맥대조탕가미방과 양약 병용 치료군이 양약 단독 치료군에 비하여 치료 후의 NIHSS 점수가 7.70점 낮아 통계적으로 유의미한 결과를 보였다. 문헌간의 통계적 이질성은 I²=98%로 높았다(N=2 MD : -7.70, 95% CI : -8.52 to -6.89, P=<0.00001).

IV. 고 찰

우울증은 우울한 기분이나 일상생활에서 흥미나 관심 상실이 주 증상으로 사회적, 직업적 및 교육적으로 기능장애를 일으키게 된다. 뇌졸중 후 우울증(PSD)은 기분장애와 더불어 실행기능의 장애와 같은 신경심리학적 장애, 정신운동지연, 질병인식장애 및 일상생활동작 장애 등의 증상을 동반하게 된다. 또한 우울증이 없는 뇌졸중 환자에 비해 수면장애, 성욕과 에너지 감소와 같은 식물증상(vegetative symptoms)이 더 흔하게 나타난다26.

환자들의 신체적 증상과 인지 및 언어기능의 손상과, 질병인식불능(anosognosia), 감정표현의 어려움과 같은 행동학적 증상들로 인해 PSD를 인지하고 평가하고 진단하는 것이 쉽지 않으며, 뇌졸중에 의한 신체적 증상이 우울증으로 과잉진단이 되기도 하고 우울증을 뇌졸중의 한 증상으로 간과하는 경우도 많은 것으로 알려져 있다27.

Nys 등28의 연구에서는 뇌졸중 발생 3주 후의 우울증상과 인지기능 간의 관계를 조사하였는데, 중고도 심각성의 우울증을 가진 경우에는 우울증이 없거나 경한 경우에 비해 언어능력, 지각력, 기억력이 유의하게 저하되었다고 보고하였다. 사망률의 측면에서도 뇌졸중 후 우울증 진단을 받은 환자는 뇌졸중 발생 3년 후 사망률이 유의하게 높았다는 보고가 있다29. 이처럼 PSD는 인지기능의 악화, 일상생활수행 저해, 사망률 증가, 부양부담 가중 등 뇌졸중 환자의 재활에 있어서 여러 측면에서 부정적인 영향을 끼치므로6 그 치료와 관리는 매우 중요하다.

PSD의 치료로는 약물치료, 정신사회 요법, 자극치료 등이 있으며 그중에서도 약물치료가 가장 활발하게 이루어지고 있다26. 약물 중에서는 항우울제가 가장 효과적인 치료 방법으로 알려져 있는데 신체적 장애 정도와 상관없이 우울증상을 호전시키며 환자의 기능적 회복과 재활치료의 성과를 증가시킨다고 보고되었다30,31. 그러나 뇌졸중 환자의 경우 이미 여러 개의 약물을 복용하고 있어 새로운 약물이 추가될 시 약물 간 상호작용으로 인한 부작용이 있을 수 있고 발작, 낙상, 섬망 및 출혈과 같은 부작용이나 장기간 약물복용으로 뇌졸중 재발의 위험이 올라갈 수 있어 주의를 기울여야 한다26.

An 등32의 연구에서 우울증에 대한 한의학적 치료가 우울증 환자의 전반적인 증상 개선에 효과적일 뿐만 아니라, 동반하는 불안, 분노, 신체 증상의 개선에도 효과적이라 보고하였으며 그 외에도 한약 복용이 신경전달물질의 부족을 개선하고, 뇌의 신경염증을 완화하고, 해마 손상을 회복시키는 등 다양한 방면에서 뛰어난 항우울 효과가 있음을 보고하고 있다33. 여러 연구에서 우울증에 한의학적 치료가 효과적이라고 보고하고 있는 만큼 뇌졸중 후 우울증에서 또한 한의학적 치료가 우수한 효과를 보일 것으로 예상된다.

한의학에서 뇌졸중 후 우울증은 그에 대한 직접적인 언급은 없으나 울증(鬱證)의 범주로 볼 수 있다34. Han 등35의 연구에서는 PSD의 변증에 대한 연구를 시행하였는데 PSD 환자를 7가지 한의학적 변증 특성으로 분류하여, 증상과 변증의 상관관계를 분석하였다. 그러나 각 변증으로 분류한 방법이 정확하게 기재되어있지 않아 국내에 적용하기에는 어려움이 있어 PSD의 변증에 대한 지속적인 연구가 필요하다 보고하였다36.

감맥대조탕은 ≪금궤요략(金匱要略)≫에 “부인장조(婦人臟躁), 희비상욕곡(喜悲傷欲哭), 상여신령소작(象如神靈所作), 삭흠신(數欠伸), 감맥대조탕주지(甘麥大棗湯主之)”로 최초로 수록되었으며7,8 임상에서는 신경의 흥분이 심한 것을 진정시키고 히스테리, 신경쇠약, 불면, 정신병 등에 응용하고 있으며 내분비계 관련 호르몬과 모노아민계 신경전달물질의 합성을 조절하여 항우울 효과가 있다는 보고가 있다37.

감맥대조탕의 구성약물 중 감초는 화중완급(和中緩急), 윤폐(潤肺) 효능이 있고 경락을 소통 시키는 약물로 지칭된다38. 부소맥은 익기제열(益氣除熱)하는 효능으로 골증노열(骨蒸勞熱) 및 자한도한(自汗盜汗)에 활용하고38, 양심안신(養心安神) 작용으로 허번(虛煩) 및 히스테리 등에도 활용한다39. 대조는 감초와 상합하면 익기생진(益氣生津), 보비생혈(補脾生血), 양심안신(養心安神)하는 효과가 상승하여 심계정충(心悸怔忡), 부인장조증(婦人臟躁症)에 활용할 수 있다39.

감맥대조탕의 항우울 효과가 보고된 바 있고 그 구성약재 또한 양심안신(養心安神)하는 효능이 있으므로 감맥대조탕이 뇌졸중 후 우울증에도 효과가 있을 것이라 생각하여 그 유효성을 확인하기 위해 본 연구를 시행하였다.

본 연구에서는 뇌졸중 후 우울증에 대한 감맥대조탕의 효과를 확인하기 위하여 검색엔진을 활용하여 연구를 검색하였으며, 선정된 10편의 연구에 대해 체계적 문헌 고찰 및 메타분석을 시행하였다. 10편의 연구는 모두 중국에서 출판되었으며, 실험군의 중재에 따라 감맥대조탕과 양약을 병용한 치료군과 양약 단독 치료군을 비교한 연구, 감맥대조탕 단독 치료군과 양약 단독 치료군을 비교한 연구로 나눌 수 있다.

총 유효율을 분석한 결과 감맥대조탕과 양약을 병용한 치료군이 양약 단독 치료군 대비 총 유효율이 1.19배 높았고, 감맥대조탕 단독 치료군이 양약 단독 치료군 대비 총 유효율이 1.24배 높아 감맥대조탕이 뇌졸중 후 우울증에서 긍정적인 효과가 있음을 알 수 있다. 그러나 감맥대조탕과 양약을 병용한 치료군을 양약 단독 치료군과 비교한 연구에서는 문헌간 이질성이 I²=72%로 높았다.

총 유효율의 경우 결과 지표를 산출하기 위한 평가 항목으로 HDRS 감점률을 단독으로 사용한 연구, HDRS 감점률과 다른 평가 항목을 병용한 연구 등 포함된 연구들에서 평가항목이 완전히 동일하지는 않았으며 동일한 평가 항목 내에서도 HDRS 감점률이 30% 이상을 유효하다 평가하는 연구, 감점률 25% 이상을 유효하다 평가하는 연구 등 유효하다 평가하는 기준 또한 상이하여 추후 동일한 기준을 사용한 연구를 시행한다면 보다 질 높은 분석을 시행할 수 있을 것으로 사료된다.

치료 후의 HDRS 점수를 분석한 결과 감맥대조탕과 양약을 병용한 치료군이 양약 단독 치료군 대비 그 점수가 2.29점 낮았고, 감맥대조탕 단독 치료군이 양약 단독 치료군 대비 점수가 3.28점 낮아 감맥대조탕이 HDRS 점수 감소에 유의미한 효과가 있음을 알 수 있다. 그러나 감맥대조탕과 양약을 병용한 치료군을 양약 단독 치료군과 비교한 연구에서는 문헌간 이질성이 I²=93%로 높았다.

치료 후의 NIHSS 점수를 분석한 결과에서는 감맥대조탕과 양약을 병용한 치료군이 양약 단독 치료군 대비 그 점수가 7.70점 낮았으나 문헌간 통계적 이질성이 I²=95%로 높았다. 감맥대조탕 단독 치료군과 양약 단독 치료군을 비교한 연구에서는 NIHSS 점수가 결과지표로 사용되지 않아 메타분석을 시행하지 못하였다. NIHSS에 대한 메타분석을 시행한 연구 또한 2편으로 절대적인 수가 적어 추후 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 선정된 연구가 총 10편으로 그 수가 적으며 연구대상자의 수 또한 적다. 추후 충분한 연구대상자를 확보하여 추가적인 연구의 시행 및 분석이 필요할 것으로 사료된다. 둘째, 감맥대조탕 원방만을 실험군의 중재로 사용한 연구가 1편이며, 각 연구에서 가미한 약재를 사용한 명확한 표본 수가 명시되어있지 않아 감맥대조탕의 단독 치료 효과가 명확하지 않고 가미된 약재 혹은 탕약의 개입 정도 또한 알기 어렵다. 셋째, 다양한 평가지표에 대한 추가적인 연구가 필요하다. 본 연구에서는 총 유효율, HDRS, NIHSS 3개의 결과 지표에 대한 메타분석만 시행하였는데 그 외에도 피츠버그 수면 질 지수(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), 신경학적 손상 척도(Neurological Impairment Scale, NIS), 혈청학적 검사(세로토닌, 노르에피네프린, 도파민), ADL 등을 결과지표로 사용한 연구가 있었다. 시행된 연구의 수가 적어 메타분석을 시행하지 못하였기 때문에 이러한 지표들을 사용한 추가적인 연구가 이루어진다면 보다 신뢰성 있는 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다. 넷째, 비뚤림 위험으로 연구의 질이 낮다. 포함된 연구의 대부분이 비뚤림 위험을 평가하는 항목에 대한 명확한 언급이 없어 불확실하다 평가하였으며 중국어로 출판되었다는 점에서 위치 및 언어 비뚤림 등의 비뚤림 또한 배제할 수 없다.

이러한 한계점에도 불구하고 본 연구를 통해 뇌졸중 후 우울증에 감맥대조탕이 유의미한 치료 효과가 있음을 확인하였기에 임상 활용에의 근거를 마련할 수 있었다. 추후 추가적인 연구를 통해 본 연구를 보완하여 감맥대조탕으로 뇌졸중 후 우울증을 치료하는 것에 대한 보다 높은 수준의 근거를 마련할 수 있을 것으로 사료된다.

V. 결 론

본 연구는 감맥대조탕의 뇌졸중 후 발생한 우울증에 대한 치료 효과를 확인하기 위하여 10편의 RCT 연구를 분석하였다. 분석 결과 감맥대조탕을 중재로 사용한 치료군이 양약 단독 투여를 중재로 한 치료군에 비해 총 유효율, HDRS 점수, NIHSS 점수에서 유의미한 개선을 보여 뇌졸중 후 우울증에 대한 감맥대조탕의 치료 효과를 확인할 수 있었다. 포함된 연구가 적었던 점, 감맥대조탕 원방의 효과를 명확하게 알 수 없다는 점, 다양한 평가도구를 사용하지 못했다는 점, 비뚤림 위험이 있다는 점 등의 한계점은 보다 체계적인 연구 설계 및 시행을 통해 보완할 필요가 있다.

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First author (year)	Sample size 1) I 2) C	Sample size (Cerebral infarction)	Sample size (Cerebral hemorrhage)	Sex (M : F) 1) I 2) C	Average age (years)	Disease period
ZENG (2021)	1) 50 2) 50	NR	NR	1) 32:18 2) 34:16	I) : 57.22±8.96 C) : 55.73±6.49	NR
LI (2021)	1) 43 2) 42	I) : 18 C) : 15	I) : 25 C) : 27	1) 30:13 2) 28:14	I) : 55.16±8.49 C) : 54.30±7.88	Average I) : (3.16±0.68) years C) : (3.13±0.77) years
程奇武 (2019)	1) 60 2) 60	I) : 22 C) :20	I) : 38 C) : 40	1) 39:21 2) 37:23	I) : 61.5±6.3 C) : 61.5±6.4	Average I) : (6.16±1.27) years C) : (6.32±1.08) years
王明 (2018)	1) 17 2) 17	I) : 8 C) : 9	I) : 9 C) : 8	1) 9:8 2) 10:7	I) : 58.46±2.71 C) : 58.55±2.69	Average I) : (2.46±0.52) months C) : (2.47±0.54) months
师庆彬 (2017)	1) 61 2) 62	I) : 5 C) : 5	I) : 56 C) : 57	1) 29:32 2) 30:32	I) : 56.24±2.41 C) : 56.15±2.39	Average I) : 6.42±0.63年 C) : 6.35±0.57年
武洁 (2012)	1) 60 2) 60	Total 36	Total 84	NR	56	Average : 3.3 years
XUN (2012)	1) 30 2) 30	I) : 13 C) : 13	I) : 17 C) : 17	1) 19:11 2) 16:14	I) : 62.5±3.5 C) : 64.8±9.3	NR
郑锦英 (2009)	1) 34 2) 34	I) : 4 C) : 2	I) : 28 C) : 31	1) 20:14 2) 18:16	I) : 58.44±9.81 C) : 57.50±9.46	NR
		Mixed Cerebrovascular Disease
		I) : 2 C) : 1
周喜燕 (2009)	1) 30 2) 28	I) : 12 C) : 13	I) : 18 C) : 15	1) 17:13 2) 16:12	I) : 46~70 C) : 45~70	I) : 2 weeks~6 months C) : 3 weeks~6 months
唐平 (2009)	1) 38 2) 37	I) : 14 C) : 16	I) : 24 C) : 21	1) 15:23 2) 16:21	I) : 56.2±17.9 C) : 57.5±16.8	Average I) : (10.51±6.9) months C) : (12.2±4.8) months

First author (year)	Intervention (I)	Control group intervention (C)	Treatment period	Outcome measurement	Results	Adverse reaction
ZENG (2021)	GMDZT’ Bid+(C)	WM : Venlafaxine Hydrochloride Tablets (盐酸文拉法辛片) 75 mg Qd	1 month	1. TER 2. HDRS 3. NIHSS	1. (I) 94> (C) 74* 2. (I)<(C)* 3. (I)<(C)*	No Adverse reaction
LI (2021)	GMDZT’ Bid+(C)	WM : Deanxit (黛力新) Bid	8 weeks	1. TER 2. HDRS 3. PSQI 4. NIS 5. 5-HT, NE, DA	1. (I) 95.35> (C) 80.95* 2. (I)<(C)* 3. (I)<(C)* 4. (I)<(C)* 5. (I)>(C)*	NR
程奇武 (2019)	GMDZT” (GMDZT+ Banhabaekchulcheonma -tang) Bid+(C)	WM : Fluoxetine Hydrochloride (盐酸氟西汀) Qd	4 weeks	1. TER 2. HDRS 3. NIHSS 4. ADL	1. (I) 96.7> (C) 83.3* 2. (I)<(C)* 3. (I)<(C)* 4. (I)>(C)*	No Adverse reaction
王明 (2018)	GMDZT’ Bid	WM : Fluoxetine Hydrochloride (盐酸氟西汀) Qd	4 weeks	1. TER	1. (I) 94.11> (C) 82.35*	(I) 1. Abdominal distension (1) 2. Acid reflux (1) (C) 1. Xerostomia (1) 2. Nausea (1) 3. Anorexia (1) 4. Fatigue (1) (I) 11,76<(C) 23.52*
师庆彬 (2017)	GMDZT” (GMDZT+Jingansikpung -tang) Bid	WM : Fluoxetine Hydrochloride (盐酸氟西汀) Qd	4 weeks	1. HDRS	1. (I)<(C)*	(I) : No Adverse reaction (C) 1. Nausea (1) 2. Anorexia (1)
武洁 (2012)	GMDZT’ Bid	WM : Fluoxetine (氟西汀) 20 mg Qd	60 days	1. TER 2. HDRS	1. (I) 90> (C) 68.3* 2. (I)<(C)**	(I) 1. Diarrhea (1) (C) 1. Xerostomia (1) 2. Palpitation (1) 3. Constipation (1) 4. Nausea (1) 5. Anorexia (1) (I) 1.7<(C) 11.7**
XUN (2012)	GMDZT’ Qd+(C)	WM : Fluoxetine (氟西汀) 20 mg Qd	8 weeks	1. TER 2. HDRS 3. MESSS	1. (I) 96.7> (C) 70.0* 2. (I)<(C)* 3. (I)<(C)*	NR
郑锦英 (2009)	GMDZT” (GMDZT+Sanjoin-tang) Bid+(C)	WM : Flupentixol and Melitracen Tablets (氟哌噻吨美利曲辛片) Qd	6 weeks	1. TER 2. HDRS	1. (I) 100> (C) 97.05 2. (I)<(C)	NR
周喜燕 (2009)	GMDZT’ Bid	WM : Fluoxetine Hydrochloride (盐酸氟西汀) 20 mg Qd	4 weeks	1. TER	1. (I) 90> (C) 78.6^†	(I) Abdominal distension, Acid reflux (1) (C) Xerostomia, Constipation, Nausea, Anorexia, Fatigue, Insomnia (8) (I) 3>(C) 28
唐平 (2009)	GMDZT Qd	WM : Amitriptyline (阿米替林) 150 mg Qd	4 weeks	1. TER	1. (I) 97.37> (C) 75.68**	NR

First author (year)	Basic medical herbs (1 dose)	Additional medical herbs
ZENG (2021)	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 10 g
	Triticum aestivum L. (浮小麦) 30 g
	Zizyphi Fructus (大棗) 30 g
LI (2021)	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 12 g	Poria cocos Wolf (茯神) 25 g
	Zizyphi Fructus (大棗) 12 g	Paeonia obovata subsp. japonica (Makino) Halda (白芍) 12 g
	Triticum aestivum L. (浮小麦) 30 g	Atractylodes macrocephala Koidzumi (白朮) 12 g
		Curcuma longa L. (郁金) 10g
		Albizzia julibrissin Durazzini (合欢皮) 10 g
		Angelica gigas Nakai (当归) 10 g
		Aurantii Fructus Immaturus (枳壳) 8 g
		Bupleurum falcatum Linné (柴胡) 8 g
程奇武 (2019)	(Gammaekdaejo-tang)+(Banhabaekchulcheonma-tang)
	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 6 g
	Triticum aestivum L. (浮小麦) 30 g
	Zizyphi Fructus (大棗) 4枚
	Atractylodes macrocephala Koidzumi (白朮) 12 g
	Citrus reticulata Blanco (橘红) 5 g
	Zingiber officinale Roscoe (生姜) 10 g
	Pinellia ternata Breitenbach (半夏) 10 g
	Gastrodia elata Blume (天麻) 10 g
	Poria cocos Wolf (茯苓) 12 g
王明 (2018)	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 30 g Triticum aestivum L. (浮小麦) 20 g Zizyphi Fructus (大棗) 10枚	Albizzia julibrissin Durazzini (合欢皮) 15 g Curcuma longa L. (郁金) 15 g
师庆彬 (2017)	(Gammaekdaejo-tang)+(Jingansikpung-tang)
	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 6 g
	Triticum aestivum L. (浮小麦) 30 g
	Zizyphi Fructus (大棗) 4枚
	Achyranthes japonica Nakai (牛膝) 30 g
	Hematitum (生赭石) 30 g
	Fossilia Ossis Mastodi (龙骨) 15 g
	Ostrea gigas Thunberg (牡蛎) 15 g
	Chinemys reevesii Gray (龟板) 15 g
	Radix Paeoniae Alba (生杭芍) 15 g
	Scrophulariae Radix (玄参) 15 g
	Asparagus cochinchinensis Merrill (天冬) 15 g
	Meliae Fructus (川楝子) 6 g Hordei Fructus Germinatus (麦芽) 6 g Artemisiae capillaris Herba (茵陈) 6 g
武洁 (2012)	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 6 g Triticum aestivum L. (浮小麦) 20 g Zizyphi Fructus (大棗) 20枚	Bupleurum falcatum Linné (柴胡) 10 g Curcuma longa L. (郁金) 10 g Poria cocos Wolf (茯神) 10 g Zizyphi Semen (枣仁) 20 g Fraxini Cortex (陈皮) 10 g Hirudo (水蛭) 6 g Pericateta communisma (地龍) 10 g
XUN (2012)	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 10 g Triticum aestivum L. (浮小麦) 30 g Zizyphi Fructus (大棗) 30 g
郑锦英 (2009)	(Gammaekdaejo-tang)+(Sanjoin-tang)
	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 18 g
	Triticum aestivum L. (浮小麦) 60 g
	Zizyphi Fructus (大棗) 10枚
	Zizyphi Semen (酸枣仁) 30 g
	Poria cocos Wolf (茯苓) 15 g
	Cnidium officinale (川芎) 6 g
周喜燕 (2009)	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 30 g Triticum aestivum L. (浮小麦) 20 g Zizyphi Fructus (大棗) 10枚	Curcuma longa L. (郁金) 15 g Albizzia julibrissin Durazzini (合欢皮) 15 g
唐平 (2009)	Glycyrrhiza uralensis Fischer (甘草) 10 g Triticum aestivum L. (浮小麦) 30 g Zizyphi Fructus (大棗) 30 g

First author (year)	Additional medicinal herbs according to symptoms
ZENG (2021)	肝氣鬱結 (stagnation of liver-Gi)	Curcuma longa L. (郁金) Cyperus rotundus Linné (香附) Bupleurum falcatum Linné (柴胡) Paeonia obovata subsp. japonica (Makino) Halda (白芍) Aurantii Fructus Immaturus (枳壳) Fraxini Cortex (陈皮)
	失眠 (sleeping disorder)	Polygalae Radix (远志) Zizyphi Semen (酸枣仁)
	痰濁 (turbid phlegm)	Acori Graminei Rhizoma (石菖蒲)
LI (2021)	Nausea and vomiting	Bambusae Calulis in Taeniam (竹茹) 10 g Pinellia ternata Breitenbach (半夏) 10 g
LI (2021)	loss of appetite	Gallus gallus domesticus Brisson (鸡内金) 6 g Amomi Fructus (砂仁) 8 g
程奇武 (2019)	夜寐 (difficult to sleep)	Zizyphi Semen (酸枣仁) 30 g
	大便燥結 (dry and hardened feces)	Trichosanthis Fructus (瓜萎) 20 g Rehmanniae Radix (生地) 15 g Scrophularia buergeriana Miq. (元参) 15 g
	心煩易怒 (stuffy and easy to be angry.)	Glycine max Merrill (淡豆豉) 10 g Gardenia jasminoides Ellis (栀子) 10 g
武洁 (2012)	氣虛 (A pathologic condition of weakened Gi function)	Astragalus membranaceus Bunge (黄芪) Dioscorea batatas Decaisne (山药)
	腎精不足 (shortage of vital essence, which is stored in kidney)	Polygonum multiflorum Thunberg (何首乌) Lycium chinense Miller (枸杞子)
	熱盛 (vigorous heat)	Scutellaria baicalensis Georgi (黄芩) Gardenia jasminoides Ellis (栀子)
	大便秘結 (dry and hardened feces)	Rheum officinale Baillon (大黄)
XUN (2012)	噯氣頻作，脘悶不舒	Inulae Flos (旋覆花) 10 g Pinellia ternata Breitenbach (半夏) 10 g
	心悸 (palpitation)	Curcuma longa L. (郁金) 10 g Schisandra chinensis (Turcz.) Baillon (五味子) 10 g
	脅肋脹滿疼痛較甚 (flank discomfort and pain)	Citrus unshiu Markovich (青皮) 10 g
	胸胁刺痛 (Chest and hypochondrium stinging pain), 舌质有瘀点 (A blue spot occurring on tongue)	Angelica gigas Nakai (当归) 10 g Salvia miltiorrhiza Bunge (丹参) 10 g
	胃陰不足 (deficiency of stomach Eum)	Adenophora triphylla var. japonica Hara (南沙参) 15 g Dendrobium nobile Lindl (石斛) 10 g
	便秘 (constipation)	Rheum officinale Baillon (大黄) 10 g
	食積 (A symptom that food is not digested)	Crataegus pinnatifida Bunge (山楂) 20 g Massa Medicata Fermentata (神曲) 10 g
	失眠健忘重 (forgetfulness and insomnia)	Hematitum (磁石) 15 g Acori Graminei Rhizoma (石菖蒲) 10 g Polygalae Radix (远志) 10 g Zizyphi Semen (酸枣仁) 10 g
	煩熱出汗 (chest discomforting, fever and perspiration)	Fossilia Ossis Mastodi (龙骨) 15 g Ostrea gigas Thunberg (牡蛎) 15 g
郑锦英 (2009)	兼兩脅脹痛 (Distension and pain of hypochondrium), 呃逆 (vomiting), 胃脹 (Heavy abdomen, pain in epigastric region)	Bupleurum falcatum Linné (柴胡) 12 g Aucklandia lappa Decne. (木香) 10 g Cyperus rotundus Linné (香附) 12 g Amomi Fructus (砂仁) 6 g
	盜汗 (night sweating which caused by deficiency of Eum)	Anemarrhena asphodeloides Bunge (知母) 15 g Paeonia suffruticosa Andrews (丹皮) 10 g Gardenia jasminoides Ellis (栀子) 10 g Fossilia Ossis Mastodi (龙骨) 15 g Ostrea gigas Thunberg (牡蛎) 15 g
	大便秘结 (constipation)	Rheum officinale Baillon (大黄) 15 g Cannabis sativa L. (火麻仁) 10 g
	病久氣損及陽，兼見手足不溫, 形寒怯冷 (Gi deficiency, chilliness, cold limbs caused by an old disease)	Astragalus membranaceus Bunge (黄芪) 30 g Codonopsis Pilosulae Radix (党参) 10 g Cinnamomum cassia J.Presl (肉桂) 10 g

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CNKI	((SU=Post stroke depression+PSD+中风后抑郁+中风后抑郁) OR
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PubMed	((Post-stroke depression[tiab] OR PSD[tiab])) AND ((Ganmai-dazao[tiab] OR 甘麥大棗[tiab] OR Gammaekdaejo[tiab]))
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