I. 서 론
뇌출혈 종류 중 하나인 지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage, SAH)은 지주막하 공간에 출혈이 생긴 것이며, 가장 특징적인 증상은 일생에 이제껏 경험하지 못하였던 극심한 두통으로 알려져 있고, 구토를 동반하는 경우가 많으나 특이 증상 없이도 나타난다1. 뇌졸중 치료에 서양의학적 단독치료 보다 한의 통합 치료의 유효성을 보여주는 증례보고가 꾸준히 발표되고 있으나, 대부분 뇌경색 환자를 대상으로 한 경우가 많으며, 뇌출혈 치료나 특히 급성기 치료에 대한 한의치료 증례보고는 수가 적다2,3. 본 증례에서 지주막하출혈의 급성기부터 통합치료로 어지럼, 두통의 증상 호전을 장기간 관찰을 통하여 확인하였기에 보고하는 바이다.
II. 증 례
본 연구는 우석대학교 한방병원 한방내과에서 입원 치료를 통해 두통, 어지럼 등의 증상이 호전된 환자 1명을 대상으로 한 후향적 증례 보고로서, 우석대학교 한방병원 생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의를 거쳤다(WSOH IRB 2408-05).
1. 성별/나이 : M/49
2. 키/체중 : 165 cm/61 kg
3. 진단명 : 지주막하출혈
4. 주소증 : 좌측 전두부 두통, 어지럼, 오심감, 식욕부진, 수면불량
5. 발병일 : 2023년 6월 17일경 별무계기
6. 현병력
2023년 6월 17일경 별무계기로 두통, 어지럼 발생했으며 2023년 6월 22일 증상 악화되며 오심감까지 동반하였다. 이에 2023년 6월 22일 본원 한방내과에 외래를 통해 입원하였다.
7. 과거력
1) 2010년 경 당뇨, 고혈압 진단 받고 이후 약물 복용
2) 2022년 10월 24일 중대뇌동맥 경색 진단
8. 사회력
1) 음 주 : 소주 기준 1병/회, 0~1회/주
2) 흡 연 : 7~8개피/일
9. 가족력 : 뇌경색(모)
10. 검사 소견
1) 영상 검사 : 2023년 6월 22일 입원 당시 Brain CT 상 Right sided SAH 진단 받았으며(Fig. 1), Abdomen XR, Chest XR 상 특이소견은 없었다.
2) 혈액 검사 : CBC, ESR, LFT, RFT, CRP, PT, APTT, electrolyte 등을 검사하였고, 2023년 6월 22일 입원 당시 AST 74 U/L, CPK 577 U/L 외 특이소견은 없었다. 2023년 8월 11일 퇴원 전 시행한 혈액 검사에서 AST 20 U/L, CPK 184 U/L로 정상범위로 확인되었다.
3) 소변 검사 : 2023년 6월 22일 입원 당시 시행하였고, glucose +++ 외 특이소견은 없었다.
4) 심전도 검사 : 2023년 6월 22일 입원 당시 시행하였고, 특이소견은 없었다.
5) 활력 징후 : 2023년 6월 22일 입원 당시 혈압 151/89 mmHg, 맥박 108회/분, 체온 36.9 ℃, 호흡수 20회/분, 산소포화도 95%로 확인되었다.
11. 망문문절 : 2023년 6월 22일 입원 당시 시행한 계통적 문진 소견은 다음과 같다.
1) 식욕 및 소화 : 오심감으로 전일 금식한 상태였으며, 상기 증상 발생 전에는 식욕 및 소화 양호했다고 함
2) 대 변 : 1회/1일 소량의 경변
3) 소 변 : 별무 이상
4) 수 면 : 두통 및 어지럼으로 입면난, 천면
5) 설 진 : 舌紅苔薄白
6) 맥 진 : 數
7) 한 열 : 惡熱
8) 汗 : 自汗
9) 기 타 : 의식 양호, 근력 정상, 감각 정상, 구음 장애 등 신경학적 증상은 없음.
12. 치료 기간 : 2023년 6월 22일~2023년 8월 12일
13. 치료 내용
1) 한약 치료
(1) 성향정기산(입원 1일 차) : 급성기 중풍 치료를 위하여 성향정기산을 2첩 3팩 120 cc로 추출하여 식후 30분 각 1포씩 하루 3회 복용하였다(Appendix 1).
(2) 소양인 양격산화탕(입원 2일 차~29일 차) : Two Step Questionnaire for Sasang Constitution Diagnosis(TS-QSCD) 설문지4와 체형을 고려하였을 때, 소양인으로 판단하였다. 중풍열증에 두통, 어지럼, 번열, 불면, 변비 등을 치료하고자 소양인 양격산화탕에 생지황을 첩당 20 g으로 증량하여 2첩 3팩 120 cc 식후 30분 각 1포씩 하루 3회 복용하였다(Appendix 2).
(3) 청심도담탕가미방(입원 30일 차~32일 차) : 두통, 어지럼 증상은 상당히 호전되었으며, 전신 열감 및 자한 증상도 다소 경감되었다. 다만, 천면 증상은 여전하여 청심도담탕에 오약, 백지 3 g을 가하여 처방하였다. 2첩 3팩 120 cc 식후 30분 각 1포씩 하루 3회 복용하였다(Appendix 3).
(4) 소양인 형방지황탕(입원 33일 차~52일 차) : 번열, 자한 증상은 상당히 호전되었으나, 변비에서 무른변으로 대변 양상이 바뀌고 소화불량, 기력저하를 호소하여 소양인 형방지황탕에 숙지황 대신 생지황을 첩당 20 g으로 증량하여 2첩 3팩 120 cc 식후 30분 각 1포씩 하루 3회 복용하였다(Appendix 4).
2) 침 치료 : 1일 2회 0.25 mm×0.30 mm 1회용 멸균 스테인리스 호침(동방메디컬)을 사용하여 10~20 mm 깊이로 GV20(百會), EX-HN5 (太陽), LI11(曲池), TE5(外關), PC6(內關), LI4(合谷), ST36(足三里), GB39(懸鍾), LR3(太衝)의 혈위에 10분간 유침하였다. 오전, 오후 총 하루 2회씩 치료하였다.
3) 협진 치료 : 기존에 복용하던 혈압약, 당뇨약을 지참하여 입원 기간 동안 복약하였다. 지주막하 출혈 관련하여 원내 의과 협진을 시행하였으며, 도란사민캡슐, 비타케이 1주를 추가하였다(Table 1).
Table 1
Conventional Medications during Hospitalization
| Ingredient | Classification | Medicine administration | Duration |
|---|---|---|---|
| Amlodipine 5 mg, Olmesartan Medoxomil 40 mg | Antihypertensives | 1t* qd† pc‡ p.o.§ | Day 1~52 |
| Amlodipine 5 mg | Antihypertensives | 1t* qd† pc‡ p.o.§ | Day 1~52 |
| Metformin Hydrochloride 750 mg, Teneligliptin Hydrochloride Hydrate 13 mg | Hypoglycemics | 1t* bid∥ pc‡ p.o.§ | Day 1~52 |
| Pioglitazone 15 mg | Hypoglycemics | 1t* qd† pc‡ p.o.§ | Day 1~52 |
| Tranexamic Acid 250 mg | Antifibrinolytics | 1t* tid¶ pc‡ p.o.§ | Day 1~52 |
| Vitamin K1 10 mg/mL | Fat-soluble Vitamin | qd† iv inj.** (mixed with n/s†† 100 mL) | Day 1~28 |
14. 치료 평가
1) Brain CT : 지주막하 출혈 흡수 경과를 확인하기 위해 입원 기간 동안 주기적으로 Brain CT 추적검사를 시행하였다.
2) NRS(Numeral Rating Scale) : 0부터 10까지 숫자 중 환자가 주관적으로 느끼는 통증의 정도를 숫자로 평가한 척도다. 0~10까지의 숫자를 사용하여 통증 없음 0, 경도 1~3, 중등도 4~6, 중증 7~9, 가장 중증 통증을 10으로 구분하여 평가한다5. 입원 기간 동안 매일 오전 7시~8시 사이에 두통의 강도에 대하여 문진하였다.
3) K-DHI(Korean Dizziness Handicap Inventory questionnaire) : DHI는 1990년 Jacobson과 Newman이 개발한 설문지로, 어지럼으로 인한 기능적(Functional) 영향 6문항, 감정적(Emotional) 영향 9문항, 신체적(Physical) 제한 10문항으로 총 25문항이며, 각 3단계(항상-4점, 가끔-2점, 없다-0점)로 평가한다. 일상생활에서의 장애를 조사하고 정량화함으로써 내과적, 외과적, 재활 치료의 효과를 객관적으로 측정하려는 목적으로 개발되었다. Cronbach 값이 0.95로 높은 신뢰도를 가지고 있으며 다른 언어로 번역되어 사용했을 때도 신뢰도가 유지된다는 장점이 있다. 총 100점 중 16~34점은 경증 장애(mild handicap), 36~52점은 중등도 장애(moderate handicap), 54점 이상은 중증 장애(severe handicap)에 해당한다6. 2004년 대한평형의학회에서 한국어로 번역한 DHI 설문지6를 사용하여 입원 기간 동안 주기적으로 평가하였다.
15. 치료 경과
1) Brain CT : 입원 당시 우측으로 편향된 지주막하출혈로 진단받았으며, 입원 7일 차에는 출혈부위의 상당 부분이 흡수가 이루어진 것을 확인할 수 있었다. 입원 51일 차에 출혈이 모두 흡수된 것을 확인할 수 있었다(Fig. 1).
2) NRS : 입원 당시에 NRS 10점으로 최고 강도에 해당하였으며 입원 5일 차에 NRS 6.5점인 중증에 해당하는 점수로 감소하고 하였다. 입원 9일 차에 NRS 6점인 중등도로 경감되었으며, 10일 차에 NRS 5점으로 감소하고 동일하게 유지되다 12일 차에 NRS 4점으로 줄었다. 15일 차에 NRS 3점으로 감소하였다가 16일 차에 NRS 3.5점으로 다소 증가하고 다시 17일 차에 NRS 3점으로 감소하여 경도에 해당하였다. 이후 동일하게 유지되다가 30일 차에 NRS 2로 감소한 상태가 지속되다 40일 차에 NRS 1점으로 줄었고 퇴원까지 1점으로 유지되었다(Fig. 2).
III. 고찰 및 결론
지주막하출혈은 주로 뇌동맥류 파열에 의해 나타나며, 뇌혈관 기형이나 외상에 의해서도 발생할 수 있다. 증상으로는 극심한 두통, 어지러움 외에도 손상을 받은 뇌의 위치에 따라 마비, 언어장애 등이 나타날 수 있다1. 지주막하 출혈은 뇌혈관 연축(Cerebral Vasospasm, CVS), 재출혈, 수두증 등과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있어 증상 조절뿐만 아니라, 합병증을 예방하고 관리하는 것이 치료의 중요한 목표가 된다7.
본 증례의 환자는 내원 5일 전 갑작스러운 두통, 어지럼이 발생하였으며 내원 시 Brain CT 검사상 지주막하 출혈을 진단받았다. 출혈량이 적고 신경학적 증상이 없었으며, 환자 및 보호자가 본원에서의 치료를 강력하게 원하여 급성기부터 본원 의과 협진 하에 치료가 이루어졌다. 주기적으로 혈액검사 및 Brain CT를 촬영하여 재출혈 및 흡수 정도를 파악하였다.
일반적으로 뇌졸중 환자에게 NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)를 평가척도로 주로 사용한다. NIHSS는 의식수준, 최적의 주시, 시야, 안면마비, 상지 및 하지 근력, 사지 운동 실조, 감각, 최상의 언어 능력, 구음장애, 소멸과 무관심의 총 11가지 항목으로 구성되어 있다8. 본 증례 환자는 의식이 양호하고, 근력저하 등 신경학적 손상 증상이 없어서 NHISS로 평가하며 추적 관찰하기에 부적합하다고 생각되었다. 이에 주증상인 두통, 어지럼 관련한 평가척도를 활용하여 증상 호전 여부를 파악하였다.
입원 1일 차에는 뇌졸중 환자에게 가장 빈용되는 성향정기산9을 처방하였으며, 2일 차부터 사상체질변증을 통한 처방이 들어갔다. 본 증례의 환자는 TS-QSCD 설문지와 체형을 고려하여 소양인으로 판단하였다. TS-QSCD는 2단계로 이뤄진 설문지로 첫 번째 단계에서 양인과 음인을 가리는 문항들에 의해 양인과 음인을 분류한 다음, 두 번째 단계에서 음인 중에서 태음인과 소음인을 가리고 양인 중에서 태양인과 소양인을 분별하는 방식이다4.
본 증례의 환자는 뇌출혈로 인한 두통, 어지럼 외에 번열, 다한, 심계, 변비 등의 소증이 있었다. 이에 입원 2일 차부터 소양인 흉격열병에 쓰이는 대표 처방인 양격산화탕에 생지황을 증량하였다. 소양인 양격산화탕은 급성기 중풍 환자에서 중풍진행을 억제시키고 운동기능을 호전시켰으며10, 뇌손상 면적과 체적의 축소 및 TNF-α의 억제에 유효하였으며11, 항원특이적 면역반응을 활성화시킨다12.
입원 30일 차에 두통은 NRS 2점, 어지럼은 K-DHI 12점으로 상당히 호전되었고, 전신 열감, 자한 증상도 다소 경감되었다. 다만, 천면 증상이 지속되어 청심도담탕에 順氣하는 오약, 백지 3 g을 가하여 처방하였다. ≪晴崗醫鑑≫의 청심도담탕은 온담탕의 변방으로 中風, 痰迷心竅, 현훈, 불면, 고혈압 등의 증상에 광범위하게 응용할 수 있다. 또한 구성 약재 중 천궁 은 항산화, 세포사멸 억제, 항염증 반응, 뇌혈관장벽 손상 감소 및 뇌혈관 연축 완화를 통해 SAH 치료 효과가 있다고 밝혀졌다13.
입원 33일 차에는 제반 열증의 증상은 호전되었으나, 묽은 변, 소화불량 등의 증상이 나타났고, 치료 중후반기에 이르러 腎虛로 인한 기혈부족을 해결하고자 소양인 형방지황탕에 숙지황 대신 생지황을 20 g으로 증량하였다. 소양인 형방지황탕은 少陽人 表證 虛勞病에 쓰이는 처방으로 임상에서 頭痛, 疲勞, 腰痛, 消化不良, 泄瀉, 浮腫, 皮膚疾患 등의 순서로 빈용되고 이외에도 다양한 증상에 사용할 수 있다고 기술하고 있다14. 한약 치료 전반에 생지황을 40 g/day로 증량하여 처방하였다. 이는 소양인의 체질적 특성을 고려했을 뿐만 아니라 생지황의 지혈15-17, 혈압강하, 신경보호, 항염증 및 항산화 효과17를 통하여 출혈 흡수를 도모하고 발생 가능한 합병증을 줄이고자 하였다.
침치료는 중풍 치료 및 예방에 핵심인 中風七處穴을 중심으로 GV20(百會), LI11(曲池), ST36(足三里), GB39(懸鍾), TE5(外關)에 자침하였으며, 두통 및 어지럼에 다용되는 혈자리인 EX-HN5(太陽)18, 通洛止痛 작용을 하는 四關穴인 LI4(合谷), LR3(太衝)에 和胃·寬胸理氣 하는 PC6(內關)를 추가하였다.
SAH는 다학제적인 치료 접근이 필요하며, 최근에는 한의 치료와 기존 의학 치료를 결합한 방식이 단독 치료보다 더 효과적이라는 연구가 보고되고 있다19-21. 향후 급성기 출혈성 뇌졸중의 치료에 한의 치료가 신속히 이루어진다면 SAH의 진행 악화를 방지하고, 회복기로의 이행을 촉진할 수 있을 것으로 기대된다.
급성기 지주막하출혈 환자는 한방병원에서 보기 드문 케이스이며, 본 증례에서는 급성기 지주막하출혈로 인한 두통, 어지럼과 제반 소증에 통합치료로 호전되었음을 장기간에 걸쳐 관찰하였기에 보고하는 바이다. 다만, 본 증례보고는 통합치료로 각각의 중재가 환자의 증상 개선에 어떠한 영향을 미쳤는지 개별적으로 분석이 어려웠으며, 단순 단일 증례로서의 한계점을 가지고 있어 향후 다기관 및 대규모 임상 연구가 축적되길 기대한다.
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