Warning: mkdir(): Permission denied in /home/virtual/lib/view_data.php on line 87 Warning: chmod() expects exactly 2 parameters, 3 given in /home/virtual/lib/view_data.php on line 88 Warning: fopen(/home/virtual/jikm/journal/upload/ip_log/ip_log_2025-02.txt): failed to open stream: No such file or directory in /home/virtual/lib/view_data.php on line 95 Warning: fwrite() expects parameter 1 to be resource, boolean given in /home/virtual/lib/view_data.php on line 96 A Case of Fecal Impaction Misdiagnosed as Functional Diarrhea with Symptoms of Fecal Incontinence and Anal Pain Improved by Korean Medical Treatment: A Case Report
| Home | E-Submission | Sitemap | Editorial Office |  
top_img
The Journal of Internal Korean Medicine > Volume 45(6); 2024 > Article
기능성 설사로 오진될 수 있는 대변실금과 항문통증을 호소하는 분변 매복 한의 치험 1례 : 증례 보고

Abstract

Objective:

The aim was to investigate the effect of traditional Korean medical treatment in treating fecal incontinence and anal pain, which may appear to be functional diarrhea based on patients’ statements but which are actually due to fecal impaction.

Case presentation:

The patient was treated with Hyangsayangyi-tang-gagam, Jowiseunggi-tang Ex., and Sogunjung-tang three times a day and acupuncture twice a day. Crotonis fructus powder was taken once during admission. The visual analog scale was used to evaluate anal pain. The patient reported the extent of the pain every day on a scale between 0 and 10. The Bristol stool scale was used to classify stools based on consistency and form. Additionally, the number of instances of fecal incontinence was checked. After treatment, it was confirmed that the patient’s complaints had subsided.

Conclusion:

This case report suggests that traditional Korean medical treatment with detailed examination can be effective in relieving fecal incontinence and anal pain.

I. 서 론

분변 매복(Fecal impaction, FI)은 변비의 악화로 환자가 대변덩어리를 스스로 배출하지 못하는 상태로, 만성 변비와 병태생리학적으로 동일한 개념으로 여겨지며1, 만성 변비의 합병증으로도 볼 수 있다2. 소아에서는 후천적으로 잘못된 습관이 분변매복으로 이어지는 경우가 많고, 성인에서는 복부수술 후, 척수가 손상된 경우, 항문질환이 있는 경우 발생하기 쉽다3. 또한, 갑상선기능저하증, 고칼슘혈증, 당뇨 등 대사성 질환과 파킨슨병, 알츠하이머 치매 등 신경정신 질환, 대장운동성을 저하시키는 아편성 진통제(Opioid), 항콜린제 등의 약제도 분변 매복의 위험요인으로 알려져 있다2. 분변매복의 주 연령층은 노인으로서4, 평소 변비의 증상이 있거나 침상 생활을 오래한 노인의 경우 분변 매복의 위험성이 높다5. 우리나라는 아직 통계적으로 확인된 바 없지만, 외국의 고령의 환자가 많은 한 요양원 전체 환자의 40% 이상에서 분변 매복증이 보고된 바 있다1.
분변 매복의 증상은 대개 비특이적으로, 복통, 오심, 구토와 함께 두통이 흔하게 나타난다. 역설적으로 범람 실금(Overflow incontinence), 설사가 나타나는 경우가 있는데1, 이는 매복된 변 주위로 수양성 대변이 넘쳐서 실금된 것으로, 간혹 설사로 오치하여 문제를 더욱 악화시킬 수 있다. 분변 제거가 늦어지면 요로계 폐색, 대장 천공, 분변성 궤양 등 여러 합병증을 유발할 수 있으며, 분변 제거를 위해 개복술이 필요한 경우도 있어 특히 예방에 주의를 기울여야한다5.
분변 매복에 대한 국내 한의학계 선행 보고로, 안6은 누크관 수종 제거 수술 이후의 후유증 치험례에서 배변에 어려움을 겪던 환자의 복부 X선 촬영 상 분변 매복 소견이 있다고 하였고, 윤7은 마약성 진통제로 인한 변비(Opioid-induced constipation, OIC)의 후유증으로서 분변 매복을 언급하였다. 다만 두 증례 보고에서 분변 매복은 환자의 부차적 정보 수준으로 다뤄지거나 후유증의 하나로서 거론되었을 뿐이며, 두 치험례 외에는 언급된 바 없었다. 또한 대변실금(Fecal incontinence)의 선행보고로서 곽8의 중풍 후유증 1례, 김9의 척수 손상 후 발생한 1례, 김10의 대장절제술 후 발생한 1례 등과, 항문통증(Anal pain)의 선행보고로서 김11의 항문질환 치험례 등을 찾아볼 수 있었으나, 변비 또는 분변 매복을 원인으로 하는 연구는 없었다.
본 증례에서는 1년간의 만성적 대변실금과 항문통증을 주소로 하며, 지사제 등 기존 양방적 대증 치료를 받았으나 증상이 악화되었던 60대 환자를 대상으로, 총 11일의 입원기간 동안 로마기준 IV 상 기능성 설사로 진단되었으나 자세한 문진과 영상 검사를 통해 묽은 변의 원인이 분변 매복임을 확인하여, 치료는 분변 매복 제거에 초점을 맞추어 시행한 결과 긍정적인 치료 효과를 얻었기에 보고하는 바이다(Fig. 1).
Fig. 1
Timeline.
GI : Gastrointestinal Medicine, KMC : Korean Medical Clinic, VAS : Visual Analog Scale, PRN : Pro Re Nata, A : Ampule, IM : Intramuscular Injection, BSS : Bristol Stool Scale, PO : Per Os
jikm-45-6-1280-g001.jpg

II. 증 례

1. 병 력

본 환자는 170 cm, 60 kg 60세 초반 남환으로, 본원 입원(2024년 5월) 1년 전부터 별무 이유로 방귀가 나오면 변이 같이 나오는 대변 실금 및 물에 소화 안 된 덩어리가 떠 있는 형태의 설사와 항문통증이 발하였다. 1년간 20 kg의 체중이 감소하였으나, 2024년 3월까지 어떠한 진료 및 치료도 받지 않았다. 2024년 3월 local 한의원 내원 하 삼령백출산(蔘苓白朮散)을 20일가량 복용하였으나 증상은 전혀 호전되지 않았고, 2024년 4월 ⃝⃝병원 소화기내과에서 혈액검사, 소변검사, 방사선검사를 시행한 후 급성 장염(Acute gastroenteritis, AGE) 진단 하 지사제를 처방받아 복용하였으나 변비로 더 힘들었다고 진술했다. 2024년 5월 27일 항문 및 골반 통증으로 진통제(Acetaminophen 650 mg 2정)를 복용하였으나 통증이 줄지 않아 인근 응급실에서 수액치료를 받고 귀가하였으며, 5월 28일 본원에 입원하였다. 입원 전 상기 치료를 받은 외의 과거력, 사회력(음주, 흡연), 가족력은 전혀 없었다.

2. 감별진단

입원 당시(2024년 05월 28일)의 주된 호소는 하루 10차례 이상 방귀를 뀌면 나오는 설사 양상의 대변실금과 배변 후, 저녁 경 악화되는 항문통증이었고, 복통은 호소하지 않았다. 흉부 X선 촬영, 심전도, 활력 징후(Vital sign) 상 이상 없었으며, 혈액검사는 Table 1 외 특이사항 없었다. 적혈구 관련 수치가 전반적으로 감소된 빈혈과 K 3.0의 저칼륨혈증, Glucose 281의 고혈당 소견은 최근 영양 상태의 불량함과 체중 감소, 탈수로 인한 것으로 보았다. 항문 통증은 입원 중 ◇◇병원 외과, 소화기내과에 협진한 결과 수차례의 배변으로 인한 증상으로 판단되었으며, 항문의 육안적 이상, 상처 및 분비물, 출혈 없어 치열, 치질의 가능성 배제하였다. 대변실금은 설사를 원인으로 보고, 대변 양상이 브리스톨 대변 척도(Bristol Stool Scale, BSS) type 7에 해당하는 수양성 설사7인 점에 초점을 맞추어 설사의 범주 내에서 진단 시도하였다. 우선 1년의 긴 이환기간을 고려하고, 발열 동반한 복통, 복부 압통, 혈변, 구역감 등의 증상 없어 급성 염증성 질환 배제하였다. 입원 3일 차 복부 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT)을 통해 암성 병변을 배제하였으며, 찬 음식 외 특정 음식물에 따른 설사 호전 악화 크게 없었고, 알레르기, 수술력, 음주력, 정신과적 기왕력 및 과거 투약력 없어 약인성, 유당 불내성, 위절제 증후군 등의 관련 질환은 해당사항 없었다. 또한 갑상선 기능 항진증의 경우 대변양은 동일하나 배변횟수만 증가하는 가성 설사(pseudo-diarrhea)가 발생할 수 있으나12, 갑상선 수치는 모두 정상범위 내였다. 4주 이상 지속되는 만성 설사의 경우 대부분 과민 대장 증후군(Irritable bowel syndrome, IBS)을 원인으로 하지만, 본 환자는 복통이 없어 IBS 진단기준을 충족하지 않았다12. IBS로 의심되나 복통이 없다면 로마 기준 IV에 따라 기능성 설사(Functional diarrhea)로 진단할 수 있는데13, 본 환자의 경우 진단시점보다 6개월 이전에 증상이 시작되고, 최소 3개월 동안 복통이나 복부 팽만감 없이 대변의 1/4 이상이 묽은 변이나 물변으로 지속되어야하는 기준에 부합하여 기능성 설사로 진단하고 치료를 시작하였다.
Table 1
Laboratory Findings (2024.05.28)
Laboratory parameters Results
WBC (×10⌃3/uL) [4-10] 10.1
Hb (g/dL) [13-18] 11.5
Hct (%) [39-52] 35.2
MCV (fL) [82-100] 79.5
MCH (Pg) [27-33] 26.0
Segmented neutrophil (%) [42.2-75.2] 82.5
Lymphocyte (%) [20.5-51.1] 11.4
Total protein (g/dl) [6.6-8.7] 6.28
Glucose (mg/dl) [74-100] 281
K (mEq/L) [3.5-5.5] 3.0
기능성 설사로 진단하였으나 입원일 복부 X선 촬영(Fig. 2) 상 r/o constipation 소견, 입원 3일 차 복부 전산화 단층촬영(Fig. 3) 상 충수 결석(Appendicolith) 소견은 수차례 설사한다는 환자의 호소와 상반되는 결과로, 기존 진단을 재고할 필요성이 있었다. 증상은 여전히 기능성 설사의 진단 기준을 충족하고 있었으나 CT 상 판독된 충수 결석은 오랜 시간 동안 분변이 축적되고 석회화되어 생성되는 결과물로서14, 장기간 분변이 배출되지 못했다는 점을 시사했다. 또한 입원 2일 차 정상변이 섞인 설사를 한 후 항문 통증이 감소했다는 진술로 증상의 완화요인이 숙변 해소임을 확인하였다. 이후 추가 문진 과정에서 오른쪽 하복부에 항상 약간 묵직한 느낌이 있는 것을 확인하였다. 숙변이 오랫동안 해소되지 않은 채 매복되어 있는 경우 변 주변에서 넘쳐흐르는 수양성 실금이 역설적으로 나타날 수 있는 점은 해당 영상 및 환자의 진술, 증상과도 일치하였다. 이에 1년 동안 지속된 증상의 본질적 원인은 변비가 악화되어 생긴 분변 매복이라고 진단하고 치료 방향을 변경하였다.
Fig. 2
Abdomen Erect.
(a) 2024.05.28 : r/o Constipation, (b) 2024.06.01 : Non-specific Bowel Gas Pattern, (c) 2024.06.04 : r/o Enteritis
jikm-45-6-1280-g002.jpg
Fig. 3
Abdomen CT (2024.05.30).
Cystitis, Vesical Stones, LK Small Cyst, Appendicolith, No Bowel Edema. Others, WNL.
jikm-45-6-1280-g003.jpg

3. 변증진단

본 환자는 본인의 성격을 까칠하며 예민한 편이라고 하였다. 입맛이 없어 식사는 하루 세 번 1/3~1/2공기 정도로 하며, 소화 불량과 복통 호소는 없었고 하복부에 가스가 잘 차며, 장명음이 있었다. 복진 시 심와부 압통 외 불편감 호소 없었고, 평소 맵고 자극적인 음식은 배변양상과 관계 없으며, 아이스크림 등 찬 음식 섭취 시 무른 변을 본다는 진술을 토대로, 熱痢는 없이 寒痢 경향으로 판단하였다. 내원 당시에는 하루에 10회 넘게 갈색 물에 소화 안 된 덩어리가 떠 있는 양상으로 설사하였고, 배변 후 항문통증이 심해지는 양상이었다. 또한 배뇨 시 불쾌감을 호소하였고, 口乾이 심하며, 1년 전부터 頭痛, 胸悶, 心悸가 간헐적으로 생겼으며, 睡眠은 항문 통증 여부에 따라 다르나 대부분 불량하다고 했다. 寒熱, 汗出, 皮膚, 四肢 관련 특이사항은 없었다. 脈은 浮數하고, 舌은 얇은 편으로 痰紅, 薄白苔였다. 긴 이환기간 및 食慾不振, 寒痢, 잦은 泄瀉를 고려하여 脾虛氣滯로 변증하였다.

III. 치 료

치료는 2024년 5월 28일~2024년 6월 7일 입원기간 동안 이루어졌다.
침구치료는 평일에는 8시경 병동에서, 15시경 외래진료실에서 1일 2회 시행하였고, 주말에는 8시경 병동에서 1회 시행하였다. 멸균된 일회용 호침(직경 0.20 mm, 길이 0.30 mm, stainless steel, 동방침구제작소)을 사용하여 매회 15분 유침하였고, 혈위는 CV12(中脘), SP6(三陰交), ST36(足三里), ST37(上巨虛), ST41(解谿), ST43(陷谷), LI2(二間), LI3(三間), LI4(合谷), LI11(曲池), SI5(陽谷) GB41(足臨泣), KI7(復溜)로 하였다. 유침 시 복부에 적외선조사기(대경전자, INFRALUX-300)를 적용하였고, 일요일을 제외하고 오전 침치료가 끝나면 양측 ST25(天樞)에 기기구(동방쑥탄)를 30분 시행하였다. 입원 1, 2, 8일 차에는 추가적으로 외래진료실에서 꼬리뼈 통증 호소 부위에 자하거 약침(자생원외탕전실 제조)을 주입하였다.
탕약치료는 2첩/3포로 매 식후 1시간, 하루 세 번 100 cc씩 복용하였다. 입원 1일 차부터 향사양위탕(香砂養胃湯) 가감방을 복용하였으며, 해당 환자의 주 호소의 원인이 분변 매복임을 확인한 3일 차부터 조위승기탕(調胃承氣湯) 엑스과립(정우신약)을 함께 복용하였다. 7일 차 오전 10시경 파두상(巴豆霜) 0.2 g을 단독으로 복용하였으며, 8일 차 저녁에는 야간 항문통증이 발할까 불안해하여 시호가용골모려탕(柴胡加龍骨牡蠣湯) 엑스과립(경방신약) 1포 처방하였으나 환자가 복용하지 않았다. 8일 차 복부 X선 검사 상 constipation 소견 없고 배변 정상화되는 과정 확인되어, 9일 차부터 소건중탕(小建中湯)으로 처방 변경하였고, 이후 퇴원약으로 처방하였다(Table 2, 3).
Table 2
The Prescription of Hyangsayangyi-tang-gagam
Date Herbal name Scientific name Amount (g)
Day 1~6 人 蔘 Panax ginseng C.A.Mey. 4
甘草炒 Broiled Glycyrrhiza uralensis Fischer 4
白 朮 Atractylodes macrocephala Koidz. 4
芍 藥 Paeonia lactiflora Pallas 4
半 夏 Pinellia ternata Beritenbach 4
橘 皮 Citrus unshiu Markovich 4
乾 薑 Dried Zingiber officinale Roscoe 4
香附子炒 Broiled Cyperus rotundus Linné 4
砂 仁 Amomum villosum Loureiro 4
白豆蔲 Amomum kravanh Pierre ex Gagnep 4
蒼 朮 Atractylodes lancea De Candlle 4
厚 朴 Magnolia officinalis Rehder et Wilson 4
枳 殼 Citrus aurantium Linné 3
木 香 Aucklandia lappa Decne 2
玄胡索 Corydalis ternata Nakai 1
黃連酒炙 wine-processed Coptis japonica Makino 1

Day 1~3 加 白扁豆 Dolichos lablab Linné 8
肉豆蔲 Myristica fragrans Houttuyn 3
Table 3
The Prescription of Sogunjung-tang
Date Herbal name Scientific name Amount (g)
Day 9~11 膠 飴 Saccharum Granorum 20
芍 藥 Paeonia lactiflora Pallas 10
桂 枝 Cinnamomum cassia Presl 6
炙甘草 Broiled root of Glycyrrhiza uralensis Fischer 4
大 棗 Zizyphus jujuba Miller var. inermis Rehder 4
生 薑 Zingiber officinale Roscoe 4
내원할 당시 지참한 양약은 없었으며, 입원 1일 차 저칼륨혈증(Table 1) 소견으로 ◇◇병원 신경과 협진 하 케이콘틴을 복용하였고, 전해질 교정되며 중단하였다. 2일 차 ◇◇병원 외과, 소화기내과 협진하여 IBS 의증 하 경구약제 처방되어 복용하던 중 증상이 호전됨에 따라 환자 해당 약제 복용 필요성 못 느껴 9일 차부터 자의 중단하였다. 입원 초 즉각적인 통증 조절을 위해 주사제(Tridol) 사용하였고, 입원 진행됨에 따라 경구진통제 처방되었으며, 퇴원 당시에는 처방받은 진통제를 PRN(Pro Re Nata, 필요시)으로 지참하고 있을 뿐, 복용하지 않았다. 또한 배변이 정상화되며 식이 변동됨에 따라 나타나는 소화 관련 불편감 호소에는 대증적으로 경구약제를 복용하였다(Table 4).
Table 4
Western Medicine
Date Component Usage
Day 1~6 Potassium Chloride 600 mg 1 T* tid

Day 2~11 Polycarbophil calcium 625 mg
Lactobacillus casei variety rhamnosus 250 mg
1 T tid
1 C tid

Day 5~7 Acetaminophen 162.5 mg, Tramadol hydrochloride 18.75 mg 1 T bid§

Day 7~8 Acetaminophen 325 mg, Tramadol hydrochloride 37.5 mg 1 T bid

Day 8~11 Tramadol hydrochloride 50 mg 1 T bid

Day 8~10 Alverine citrate 60 mg, Simethicone 300 mg 1 C qd

Day 10 Dimethicone 25 mg, Hemicellulase 50 mg, Ox bile extract 25 mg, Pancreatin 175 mg 1 T qd

* T : tablet,

tid (ter in die) : three times a day,

C : capsule,

§ bid (bis in die) : twice a day,

qd (quaque die) : once a day

IV. 평 가

치료의 경과 관찰을 위해 배변 횟수, 대변실금, 대변 양상, 항문통증 정도를 확인하였다. 항문 통증 평가를 위해 시각 아날로그 척도(Visual Analog Scale, VAS)를 사용하였다. 0은 통증이 전혀 없는 정도, 3은 경미한 통증, 5는 중등도의 통증, 7은 심한 통증으로 설명 후 0부터 10까지 얼굴 표정이 그려진 차트에 환자가 직접 숫자를 제시하도록 하였다. 대변 양상 확인은 단단한 변인 type 1부터, 정상변인 type 4, 덩어리가 없는 물 같은 변인 type 7까지 7단계로 이루어진 BSS를 사용하였다7.

V. 임상경과

입원 1일 차, 10회 이상의 배변(BSS type 7)과 함께 하루 10회 이상의 대변 실금이 있었고, 저녁 항문통증 VAS 6으로 Tridol 1A 근육주사하였음에도 VAS 3-4의 통증 지속되었다. 배뇨 시 용력, 두통, 가슴 두근거림도 호소하였다. 입원 3일 차, 조위승기탕을 저녁부터 복용하였고, 이후 50 cc(BSS type 5)가량 1회 배변하였다. 변의는 있는데 배변되지 않아 불편감 호소하였고, 항문통증은 VAS 1-2였다. 두통, 가슴 두근거림은 간헐적으로 지속되었다. 입원 4일 차, 오전 5차례 150-200 cc, 오후 150-200 cc(BSS type 5) 배변하며 장명음과 하복부 불편감이 증가하였고, 항문통증은 오전 VAS 1-2, 오후 VAS 3이었으나 Tridol 예방적으로 원하여 1A 근육주사하였다. 입원 5일 차, 조위승기탕 복용 후 빨리 해결하고 싶어서 힘을 주었다며 오전부터 항문 통증을 호소하였고, 저녁 경 진통제 복용 후에도 통증 VAS5였다. 입원 6일 차, 5차례 다량 배변(BSS type 5 2회, BSS type 7 3회, 총 500 cc) 후 장명음이 더 심해졌다. 입원 7일 차, 오전 10시경 파두상 0.2 g 복용 후 5차례 배변하였다(정상변이 섞인 BSS type 7). 대변 실금은 소실되었고, 항문 통증 호소 없었으나 배변 시 용력이 심하여 저녁 울트라셋 복용 후에도 통증 VAS 7로 호소했다. 입원 9일 차, 종일 3차례 묽은 변으로 배변 후 약한 항문작열감과 함께 항문 통증 VAS 2로 호소하였고, 트리돌은 복용하지 않아 중단하려하였으나 PRN으로 지참하고자 하여 지속적으로 처방하였다. 입원 11일 차(퇴원일), BSS type 5의 되직한 양상으로 2차례 배변하였다. 항문 통증은 VAS 1이었고, 대변실금은 7일 차부터 소실된 채 유지되었으며, 배뇨 시 불편감, 두통, 가슴 두근거림은 전혀 없었다(Fig. 4).
Fig. 4
Change of VAS of anal pain and number of instances of fecal incontinence.
* : unable to check the count on the 5th, 6th days. ** : indicated the highest VAS reported by the patient during the day. † : marked in a bright color, if prescribed but not taken by the patient.
jikm-45-6-1280-g004.jpg

VI. 환자의 관점

입원 1일 차(입원) : 이 병원에서 나를 죽이든 살리든 해야 해요. 방귀가 나올 때마다 변이 같이 나와서 바지에 묻어요. 하루 종일 10번도 넘게 그러니까 사람이 미치겠어요. 제대로 된 변도 아니고 갈색 설사인데도, 변을 보고 나면 항문이 너무 아파요. → 입원 3일 차 : 오늘 CT 때문에 금식했는데도 물을 많이 먹었더니 변실금이 더 나오는 것 같아요. 갈색 물이 나오니까 그동안 설사라고 생각했어요. → 입원 5일 차 : 조위승기탕 먹고 대변을 많이 봤는데도 계속 나올 거 같은 느낌만 있고 안 나와서 불편했어요. 가스가 평소보다 좀 더 차는 것 같기도 해요. 원래 대변 볼 때 힘 못 주는데 어제 오늘은 힘을 줬더니 다시 통증이 있어요. → 입원 7일 차 : 파두란 약을 먹으니까 배가 뜨끈하면서 덩어리 섞인 변을 많이 봤어요. 저녁에는 일부러 항문에 힘을 줬더니 또 통증이 심해서 가지고 있던 진통제(울트라셋)를 먹었는데도 VAS 7 정도로 아팠어요. 그래도 밤에 항문통증만 빼면 편안한 날이었어요. → 입원 9일 차 : 어제 처음으로 방귀를 실금 없이 큰 소리 나게 뀌었어요. 항문통증은 약간 간질간질하게 있는 정도에요. 진통제는 안 먹더라도 혹시 아플 때 빨리 먹게 계속 줬으면 해요. 소건중탕은 맛이 아주 좋아요. → 입원 11일 차(퇴원) : 요 며칠간 실금 한 번도 없고, 하루하루 변이 좋아지고 있어요. 진통제도 하나도 안 먹었어요. 전에는 배에서 소리만 나면서 배출이 안 되는 느낌이었는데, 이제는 소리가 나면 트림이나 방귀가 나오면서 배변으로 이어지는 느낌이에요. 방귀도 이전 건강할 때의 5-60% 정도로 시원하게 뀔 수 있어요.

VII. 고찰 및 결론

본 증례에서 환자는 설사 양상의 대변실금을 하며, 배변 시 악화되는 항문통증을 호소하였다. 결과적으로 변비가 악화되어 생긴 매복된 분변으로 인한 증상임을 확인하였으나, 입원 당시에는 증상을 기준으로 진단하는 로마기준 IV에 따라 기능성 설사로 진단하였다. 로마기준 IV는 이전과 다르게 기능성 위장관 질환들이 복합적으로 진단될 수 있다는 점을 강조하였음에도15, 임상 시험과 약제 연구를 위해 정립되었다는 점에서, 여러 증상들이 중복으로 나타날 수 있는 임상 진료에 적용하기에는 여전히 한계점이 있다는 것을 본 증례를 통해 알 수 있다. 또한 환자들은 대변의 물기, 횟수 증가, 성상의 변화 등 어떠한 증상 변화가 있어도 모두 ‘설사’라고 표현하는 경우가 많기 때문에12, 특히 설사라는 증상에는 보다 자세한 문진이 필요함을 확인할 수 있다.
분변 매복은 변비가 오래되어 자발적 배변이 불가한 상태로, 분변이 저류되는 동안 수분 흡수가 지속되어 변이 더 단단해지고, 근위부의 변이 기존에 존재하던 변에 누적되는 악순환을 통해 발생한다. 전형적인 증상으로는 복통, 오심을 호소하며, 분변의 기계적 압박으로 빈뇨, 소변 불편감이 있을 수 있고, 역설적으로 설사와 대변 실금이 나타날 수 있다. 분변 매복이 진행되는 경우 복부 압통 등 장폐색 증상도 발할 수 있으며, 대장 폐색의 1-3%가 분변 매복에 의하는데, 기질적 장폐색과 달리 분변 매복으로 인한 경우는 관장 후 증상이 호전되는 특징을 가진다. 검사실 소견으로는 백혈구 증가, 전해질 이상이 나타날 수 있다. 진단을 위해 우선적으로 직장 수지 검사(Digital Rectal Examination, DRE)를 시행하는데, DRE 결과가 음성이어도 분변 매복을 배제할 순 없으며, 변1은 실제 분변 매복 환자의 42%에서만 DRE 상 단단한 고형변이 촉지되었다고 보고한 바 있다. 영상검사로는 복부 X선 촬영을 통해 대장과 소장의 확장, 매복된 분변을 확인할 수 있으나, 장관의 확장이 충분하지 않으면 장관벽 비후나 종괴 등의 위양성 소견이 보일 수 있다는 단점이 있다. S상 결장경은 시행하는 것만으로 환자의 증상을 완화시키며, S상 결장의 기질적 병변 유무와 고형변 유무를 확인하여 분변 매복을 진단할 수 있다1.
양방 치료로는 수지 관장을 통해 직장에 매복된 변을 제거하고, 경구 완하제, 염류 하제, 섬유소 등을 투여하거나 윤활제로서 Polyethylene glycol 등을 하루 2 L가량 사용하여 대장을 세척하는 방법을 사용하며, 상기 방법으로 해결되지 않으면 수술적 치료를 고려한다. 그러나 적절한 시기 변비를 치료하여 분변 매복을 예방하는 것이 가장 중요시되며, 과도한 단백질 섭취를 피하고 충분한 탄수화물, 섬유소 섭취, 적절한 운동, 약물 교정 등을 통해 규칙적 배변을 해야 한다1.
한의학에서 분변 매복은 ‘장관 내의 굳은 대변’으로서 급히 下시켜야하는 대상이라는 점에서 ≪傷寒論≫의 燥屎 또는 宿食으로 볼 수 있다. 또한 분변 매복으로 인한 설사와 실금은 ≪傷寒論≫의 大承氣湯 조문 “陽明少陽合病 必下利..有宿食也..” “自利淸水 色純靑 心下必痛 口乾燥者 急下之..”와 小承氣湯 조문 “下利譫語者 有燥屎也..” 상의 燥屎가 있음에도 淸水를 下利하는 熱結旁流證과 유사하다. ≪傷寒論≫에서는 본증의 치법으로 통하는 병(下利)을 통하는 치법(峻下)으로 치료하는 ‘通因通用’의 뜻으로서, 설사를 멈추고 음액을 보존하고자 苦寒峻下하여 裏實熱結을 급히 제거하도록 제시하고 있다16,17.
본 증례의 환자는 寒痢 경향이 있었음에도, 차가운 맥주를 한 번에 많이 마시는 것을 즐겼다고 하였다. 1년 전 해당 증상이 발하기 전까지 불편함 없었으나 특별한 사건 없이 해당 증상이 발한 경우로, 평소 生冷한 것을 즐겨 먹는 생활습관이 지속되어 陰寒凝滯로 대장의 傳道기능이 실조되어 변비가 발생한 것으로 보았다. 간혹 소화 안 된 상태의 대변이 나온다는 진술도 이를 뒷받침하였다. 胸悶, 心悸의 동반 증상은 氣虛 증후로 볼 수도 있고 燥屎로 인한 증상으로도 볼 수 있는데, 본 환자에서는 1년 이상 증상 지속되며 氣血虛弱한 상태와 분변 매복이 모두 겹쳐 해당 증상이 생긴 것으로 보인다. 이에 우선적으로 장내 분변을 제거를 위해 溫通開結하고 益氣養血하는 치법을 사용할 필요가 있었다.
본 증례에서는 香砂養胃湯, 調胃承氣湯, 巴豆, 小建中湯이 처방되었다. 영상을 확인하기 전 입원 당일 처방된 향사양위탕은 ≪增補萬病回春≫ 飮食傷門에 기재되어, 四君子湯에 香砂平胃散을 합방하고 목향, 백두구를 가미하여 胃寒으로 인한 消化不良, 痞悶을 治하는 처방이다18. 임상에서는 위장이 허약한 자의 양생방으로서 빈용되며, 실험 연구를 통해 소화기계 평활근을 이완시키는 작용, 항구토 효과가 보고된 바 있다19. 본 환자는 향사양위탕 복용 후 트림 및 하복부 팽만감이 절반으로 감소하고, 항문 통증도 호전되는 양상이었으나 대변 실금은 매일 10회 이상으로 유지되었다. 복용 2일 차 저녁에는 정상변이 섞인 BSS type 7의 변을 본 후 항문 통증이 VAS1로 감소하였다. 트림 및 하복부 팽만감은 호전 양상이었기에, 향사양위탕은 원방으로 처방 지속하였고, 분변의 배출을 위해 조위승기탕을 함께 복용하도록 하였다. 조위승기탕은 ≪傷寒論≫의 “胃氣不和 嚴言者..腹脹滿者..不惡寒 但熱者..大便不通 胃氣不和者 宜調胃承氣湯”를 출전으로 하며16, 大承氣湯에서 破氣하는 지실, 후박을 去하고, 調胃하는 자감초를 加한 처방으로, 대승기탕보다 瀉下力이 완만하나 대황, 망초를 君으로 유지하여 苦寒한 성질로 熱結을 攻下하는 효능을 가진다17. 매복된 변을 사하시키기 위해 처방하였으며 복용 후 BSS type 5로 다량 배변하였고, 이에 따라 실금 횟수도 줄어들었다. 그러나 이후 변의는 있으나 배변하지 못하는 불편한 상황이 생긴 것으로 보아 조위승기탕의 寒한 氣味가 한리 경향의 환자에게 적합하진 않았던 것으로 사료되며, 진통제를 사용했음에도 항문 통증 호소가 지속되었다. 이에 巴豆가 준비 되는대로 조위승기탕 복용을 중단하고 巴豆霜을 복용하였다. 파두는 苦寒한 대황과 다르게 辛熱한 성질로서, 瀉寒積하여 冷食積滯로 인한 便秘를 治하는 약재이다20. 임상에서는 위장의 寒積으로 판단되는 흉부통증과 소음인 체질 환자들의 한성변비에 투여되어 호전된 선행보고가 있으며21, 1회 복용량으로 0.1 g~0.3 g이 권장되어20 본 증례에서는 0.2 g을 복용하도록 하였다. 파두는 수 일간 기름을 빼내어 霜으로 수치하여 복용하였고, 복용 시 복부 불편감이 악화될 수 있어 식사는 미음으로 변경하였다. 복용 후 복부가 따뜻해졌다고 하며 다량 배변하였고, 구토, 복통 등의 독성 반응은 없었다. 증상이 호전되는 양상을 보이며 부작용도 없어 식사를 일반식으로 변경하였고, 대변실금이 소실되고 대변 역시 호전 양상인 것을 확인하였다. 복용 다음날인 입원 8일 차 복부 X선 촬영에서 분변도 거의 없었으나 ‘r/o enteritis’ 소견이 나왔는데, 이는 파두의 자극성으로 일시적으로 장염과 유사한 방사선 소견이 나온 것으로 보인다. 실제로 파두는 위장점막을 자극하여 사하작용을 일으키는 점20, 장기간 복용 시 사람의 기운을 상하게 할 수 있어 治病卽止해야하는 점21 등을 고려하여, 추가 복용해야 할 필요성은 낮다고 판단하고 치료 방향을 瀉下에서 補虛로 변경하여 소건중탕을 처방하였다. 소건중탕은 ≪傷寒論≫의 “腹中急痛 先與小建中湯”를 출전으로 하며, ≪金匱要略≫ 血痺虛勞病篇에서도 “裏急悸衄 腹中痛 夢失精 四肢痠痛 手足煩熱 咽乾口燥 小建中湯主之”로 언급된 바 있다22. 상한론의 계지탕에서 陰血을 養하는 작약을 倍로 하고 교이를 더하여, 병정이 길고 虛勞한 경우, 특히 中氣虛寒으로 脾腸의 기능이 저하되어 心中動悸, 咽乾口燥 등의 증후가 발한 경우 溫中補虛하기 위해 처방된다. 임상에서는 위궤양, 빈혈, 신경쇠약 등 陰陽氣血이 실조된 경우 응용되며, 작약이 다량 포함되어 소아성 변비, 경련성 변비, 복통에도 빈용된다23. 또한 김24은 동물실험을 통해 소건중탕 혼합단미연조엑스가 위 점막의 출혈과 손상을 억제하며, 염증 사이토카인 분비도 감소시킨다는 결론을 보고한 바 있다.
본 증례는 1년 동안 지속된 대변 실금과 항문 통증으로 20 kg의 체중 감소까지 있었던 환자에 대해 해당 증상이 분변 매복으로 인한 것임을 확인 후, 한의복합치료를 시행하여 호전된 예이다. 환자 본인이 자택에서 2일 동안 단식하거나, local 한의원에서 한약 복용하였으나 증상 변화 없었고, 입원 전 내원한 local 소화기내과에서 X선 검사했음에도 지사제를 처방하였거나, 본원 입원 당시 ◇◇병원 협진에서 IBS 진단 후 양약(람노스, 실콘) 처방되었으나 환자가 자의 중단한 부분에서 수차례 원인진단이 제대로 이루어지지 않았으며, 따라서 치료도 효과가 없었던 것을 확인할 수 있다. 때문인지 환자는 본원에 입원할 당시 매우 예민하고 의료진에 대한 의심도 있는 상태였다. 본원에서도 초반 기능성 설사로 진단하였으나, 이후 증상과 일치하지 않는 영상을 기반으로 자세한 문진을 통해 치료 방향을 변경하였고, 결국 증상이 거의 소실되고 대변 양상도 호전되던 중 퇴원하였다. 하지만 입원 6일 차, 통증 VAS 5로 호소하여 진통제를 주사하였으나 다음날 사실 통증은 VAS 1-2였고 당시 장명음이 증가하여 불안한 마음에 통증을 과장해서 처방받았다고 하고, 8일 차에도 통증 VAS 5라고 하였으나 다음날 사실 VAS 2이었다고 진술하는 등, 통증 정도(VAS)가 과장되어 그래프(Fig. 4)의 신뢰성이 저하된 점은 본 증례의 아쉬운 점이다. 또한 관장을 시행하지 않아 보다 신속한 치료의 기회를 놓친 점, 환자의 통증 호소에 대장 운동성을 저하시켜 증상이 악화될 수 있는 아편성 진통제(Tridol)를 사용한 점, 퇴원 후 외래로 내원하지 않아 추적관찰하지 못하고 치료 효과가 지속되었는지 확인하지 못한 점, 증상이 호전되며 환자가 임의로 빵, 사과 등 사식 섭취하는 것을 통제하지 못하여 새로운 소화 불편감 호소가 나타난 점 등은 한계점으로 보인다.
그럼에도 분변 매복으로 인한 대변 실금과 항문 통증에 대한 한의학적 치료를 다룬 첫 증례 보고로서, 여러 의료기관에서 ‘설사’라는 환자가 주장하는 표면적 증상에 집중하여 증상 악화 또는 호전 없었으나, 본원에서 환자의 진술, 실제 증상, 검사 결과를 종합적으로 판단하여 원인을 확인하고 ‘설사’, ‘실금’과 상반되는 치료법인 사하시키는 방법을 통하여 긍정적인 결과를 이루어냈다는 점에서 정확한 원인 진단의 중요성을 보여준 증례로서 보고하는 바이다.

VIII. 윤리적 고려

본 연구는 후향적 증례보고 1례로서, 공용기관생명윤리위원회에서 심의 면제를 승인받았다(P01- 202408-01-014).

참고문헌

1. Byun YH, Park YS, Myung SJ, Eom WY, Choi WW, Kim TH, et al. Transient Intestinal Obstruction due to Stool Impaction in the Elderly. Korean J Gastroenterology 2005:46(3):211–7.

2. Louwagie V, Steinman MD, Wang MH. Fecal impaction in adults. JAAPA 2023:36(5):19–22.
crossref pmid
3. Zhao W, Ke M. Report of an Unusual Case With Severe Fecal Impaction Responding to Medication Therapy. J Neurogastroenterol Motil 2010:16(2):199–202.
crossref pmid pmc
4. Kim SH, Kim JK, Park MI, Park SJ, Kim KJ, Moon W, et al. 우측 상행결장에 발생한 분변매 복 1례. Korean J Med 2006:71(1):430.

5. Dept. of Gastroenterology, All colleges of oriental med in Korea. Gastroenterology 1st edition. Paju: Goonja: 2008. p. 288–90.

6. Ahn SB, Yeom JY, Hur NY, Kang SY. Improvement of Symptoms after Excision of Hydrocele of Canal of Nuck with Korean Medicine:A Case Report. J Int Korean Med 2023:44(5):941–7.
crossref pdf
7. Yoon JH, Park SB, Kim EH, Lee JY, Woon SW. A Case Report on Opioid-Induced Constipation in a Patient with Cancer Treated by Jowiseunggi-tang. J Int Korean Med 2022:43(2):229–36.
crossref pdf
8. Gwak JY, Shin AS, Lee IW, Cho SY, Na BJ, Park SW, et al. A Case Report of Fecal Incontinence after Stroke. J Int Korean Med 2008:Oct;fal. 134–9.

9. Kim MS, Shim WS, Park SE, Hong SH. A Case Study of T10 Spinal Cord Injury due to Varicella Zoster Myelitis Treated with Korean Medicine. J Int Korean Med 2016:37(3):548–59.

10. Kim YJ, Song JY, Moon JS, Min SW, Kim HK, Choi DJ. A Case report of Korean Medicine Treatment of a Patient with Diarrhea after Hemicolectomy. J Int Korean Med 2020:41(5):926–32.
crossref pdf
11. Kim CY, Seoung KU, Ahn HI, Yoon YH, Kim NK. Korean Medicine Treatment for Patients with Grade I-III Hemorrhoids (Goligher Classification) :A Case series. J Int Korean Med 2020:41(6):1289–99.
crossref pdf
12. Choi MK. Diagnosis and Management of Chronic Diarrhea. Korean J Med 2012:83(5):585–90.
crossref
13. Ryu HS, Choi SC. 쉽고도 어려운 과민성 장증 후군. Korean J Med 2011:80(1):17–25.

14. Emmanuel A. Appendicoliths, the little giants:A narrative review. Radiography 2023:29(1):1–7.
crossref pmid
15. Shin JE. Understanding the Rome IV:Functional Constipation and Anorectal Disorders. Korean J Med 2017:92(4):372–81.
crossref pdf
16. No UJ, Kang HE. Gobangyuchi 1st edition. Seoul: Barun books: 2018. p. 436–527.

17. The education committee of Korean medicine college for Herbal formula science. Herbal formula science Seoul: Younglimsa: 2019. p. 108–11.

18. Shin JY. Bangyakhappyeon-haesul Seongnam: Sungbosa: 2005. p. 128.

19. Kwon YJ, Jo WK, Yang NR, Jang MW, Kim MK, Choi DJ. A Case of a Patient with Vomiting treated with Hyangsayangwi-tang. Korean J Med 2011:spr. 188–95.

20. Ju YS. Ungok-Boncho-hak Jeonju: Woosuk: 2013. p. 606–9.

21. Lee DE, Kim DH, Noh JW, Yoo JH, Ahn SY, Lee BC, et al. A Case Report of an Epigastralgia Patient using Korean Medicine with Cronotis Fructus Purgation Therapy. J Int Korean Med 2018:39(6):1296–30.
crossref pdf
22. No UJ, Kang HE. Gobangyuchi 1st edition. Seoul: Barun books: 2018. p. 128–9.

23. The education committee of Korean medicine college for Herbal formula science. Herbal formula science Seoul: Younglimsa: 2019. p. 237–8.

24. Kim MJ, Choi HM, Nam WH, Kim SJ, Son SM, Kim JO. Anti-inflammatory and Anti-gastritis effect of Sogunjung-tang mixed soft extract. J Physiol &Pathol Korean Med 2021:35(6):235–41.
crossref
Editorial Office
Dongguk University Ilsan Oriental Hospital
27, Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang-si, Gyeonggi-do, 10326 Korea
TEL: +82-31-961-9046   FAX: +82-31-961-9049   E-mail: jikm.edit@gmail.com
About |  Browse Articles |  Current Issue |  For Authors and Reviewers
Copyright © The Society of Internal Korean Medicine.                 Developed in M2PI      |      Admin Login