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The Journal of Internal Korean Medicine > Volume 45(6); 2024 > Article
성대 주입술 이후에도 호전이 없었던 일측 성대마비 환자의 작약감초탕을 포함한 한의 치료 치험 1례

Abstract

Background:

Unilateral vocal cord paralysis can occur due to various causes. Among them, unilateral vocal cord paralysis that takes place after endotracheal intubation is often caused by damage to the left recurrent nerve branch during endotracheal intubation, which can cause dysphonia and dysphagia. The treatment method is selected by considering the location of vocal cord paralysis, the presence or absence of muscle atrophy, etc. The treatment methods mainly include drug therapy, injection laryngoplasty, and voice therapy.

Case Summary:

Patients with unilateral vocal cord paralysis who did not improve after injection laryngoplasty was treated with acupuncture and Jakyakgamcho-tang. After receiving acupuncture treatment three times a week and taking Jakyakgamcho-tang three times a day for 24 days, the dysphonia was completely cured.

Conclusion:

This study suggests that acupuncture and Jakyakgamcho-tang could be effective in improving the symptoms of unilateral vocal cord paralysis after endotracheal intubation.

I. 서 론

일측 성대 마비는 일측의 성대를 움직이는 성대근육이나 성대신경의 기능 소실로 인해 발생하는 성대의 부동상태를 말한다. 대표적인 원인으로는 일측 반회후두신경(Recurrent Laryngeal nerve)마비가 있는데 일측 반회후두신경 마비의 원인으로는 수술로 인한 의인성 원인(46%)이 가장 많으며, 원인미상(18%), 악성종양(13%), 기관 삽관 후 마비(4%), 감염(4%), 신경학적원인(3%), 외상(2%), 염증성 병변(2%) 기타(8%)의 비율을 보였고 이외에도 성대마비를 일으킬 수 있는 원인들은 다양하다1. 일측 성대마비는 발성장애 및 연하 장애를 유발할 수 있으며, 증상의 정도는 성대가 마비된 위치, 근육의 위축의 유무, 환자의 후천적인 보상의 유무 등에 따라 달라진다. 일측 성대마비의 치료는 근본 원인에 대한 치료와 함께 약물 요법, 음성 치료, 성대 주입술, 갑상 성형술과 같은 수술적 치료가 있다2. 병력 청취상 원인이 분명하고 자연 회복될 가능성이 없는 일측 성대마비는 증상의 정도에 따라 바로 수술적 치료를 시행할 수 있다. 반면에, 특별히 신경을 마비시킬 만한 원인을 찾지 못한 경우 일반적으로 6-9개월 정도 경과 관찰할 수 있으나 증상이 심하다면 바로 수술적 치료와 같은 적극적인 치료를 시작할 수 있다. 치료 방법은 후두내시경을 활용하여 성대의 위축, 마비 정도 및 발성시 성문 상태 등을 종합적으로 관찰한 후 음성치료, 성대 주입술, 성대 내전술 등 여러 치료법 중 하나를 선택하게 된다3.
기관내 삽관 이후에 발생하는 일측 성대마비는 임상적으로 매우 드문데, 원인은 관절성 장애와 신경적 손상으로 구분된다. 관절성 장애의 경우 난폭한 삽관, 부적합 튜브의 장시간에 걸친 피열부 압박에 의한 윤상피열 관절부와 윤상갑상 관절부의 손상, 탈구 등이 원인으로 만약 존재한다면 피열부 형태 이상, 출혈, 염증 등을 초래한다. 신경적 손상은 삽관시나 수술중 또는 발관시 반회신경가지의 손상에 기인하는 것으로 알려져 있다4. 후두 내에서 반회후두신경은 전분지와 후분지로 나누어져 후분지는 성대외전근인 후윤상피열근에 분포하고 전분지는 피열간근, 측윤상 피열근, 갑상피열근 등의 성대내전근에 분포하여 운동신경으로서의 역할과 함께 성대와 성문하부점막으로의 감각신경도 포함되어있는 혼합신경이다. 따라서 반회후두신경에 손상으로 인해 성대 마비가 발생하는 경우 발성 장애 및 호흡 곤란을 초래하게 되는 것이다.
기관내 삽관에 의한 성대 마비의 원인과 위험 인자들로는 적절하지 않은 커프의 위치와 비균등성 팽창, 커프의 위치 변경에 따른 압력 손상, 커프 자체의 높은 압력, 기관내 삽관 시 또는 체위 변경 시 두부의 과도한 신전 또는 회전, 장기간의 기관내 삽관, 상대적으로 굵은 튜브인 경우, 50세 이상의 고령, 그리고 고혈압 또는 당뇨 등의 만성질환 등이 알려져 있다5.
현재 기관내 삽관 이후 발생한 일측 성대마비의 한의 치료 증례는 보고된 바 없다. 본 증례는 급성 심근경색으로 기관내 삽관 및 기계 환기 시행 후 발생한 일측 성대 마비로 성대 주입술을 시행 후에도 호전이 없었던 환자를 침 치료, 한약 치료를 통해 유의미한 호전을 보였기에 이를 보고하는 바이다.

II. 윤리적 검토

본 증례는 일측성 성대마비 진단 후 2024년 7월 5일부터 2024년 7월 19일까지 총 10회 외래 치료를 받은 환자 1례를 대상으로 한 후향적 증례보고로서 대전대학교 천안 한방병원 생명윤리위원회(IRB)의 심의를 거쳤다(DJUMC-2024-BM-09).

III. 증 례

1. 성별/나이 : 59세/남자
2. 주소증 : 발성 장애
3. 현병력
상기환자는 2024년 6월 8일 흉통으로 지역 대학병원 응급실에서 심전도 검사상 하벽 심근경색(Inferior Wall Myocardial infarction) 진단받고 응급으로 경피적 관상동맥 중재술(Percutaneous coronary intervention) 및 기관내 삽관 시행하였다. 경피적 관상동맥 중재술 시행 중 혈압 저하로 고용량 승압제를 투약하였으나 이후에도 약물 요법으로 혈압이 유지되지 않고 산증으로 진행하여 체외막 산소 공급(Extracorporeal Membrane Oxygenation)치료를 시행하였다. 2024년 6월 9일 심낭천자 시행한 이후 활력 징후 안정되었으며, 2024년 6월 10일 체외막 산소 공급 중단, 발관 한 후 2024년 6월 19일까지 심장내과에서 입원치료 하였다. 2024년 6월 10일 발관 이후 발성장애 증상 발생하였으며 2024년 6월 26일 동 병원 이비인후과 진료를 받았다. 구조적 이상을 보기 위한 경부 컴퓨터 단층 검사, 흉부 X선 검사에서는 이상 소견이 없었다. 후두내시경검사에서 성문틈이 크고 성대 위축 소견과 함께 좌측 성대마비로 진단을 받았다. 2024년 7월 1일 좌측 성대마비 부위로 성대 주입 성형술 받았으나 호전 없어 2024년 7월 3일 본원 외래로 내원하였다. 본원에서는 구조적 이상이 없다는 점, 발관 이후 증상이 발생한 점을 고려하여 기관내 삽관 및 발관 중 발생한 반회신경손상으로 인한 일측 성대마비로 판단하였다.
4. 주요 검사 결과
1) 경부 컴퓨터 단층 검사
(1) No evidence of asymmetric mucosal thickening in oropharynx and nasopharynx.
(2) No abnormal findings in larynx and hypopharynx.
(3) No evidence of pathologic lymph node enlargement in neck.
(4) No focal lesion noted in thyroid or salivary glands.
2) 흉부 X선 검사
(1) No active lesion in both lungs.
(2) Heart is unremarkable
(3) No fluid shifting on decubitus view
3) 후두내시경 검사
(1) r/o vocal cord palsy, Lt
(2) glottic gap 저명함.
(3) 압박에 의한 atrophy 가능성 높음.
(4) Iatrogenic
5. 과거력
1) 고혈압 : 2015년경 진단 후 지속적으로 약물 복용
2) 당 뇨 : 2014년경 진단 후 지속적으로 약물 복용
6. 맥진/설진 : 脈緩/舌紅黃苔
7. 치료 내용
1) 침 치료 : 2024년 7월 3일부터~2024년 7월 26일까지 주 3회, 총 10회 침 치료 시행하였으며 0.25×30 mm 일회용 호침(동방침구제작소)를 사용하여 列缺(LU7), 公孫(SP4), 內關(PC6), 照海(KI6), 天突(CV22), 廉泉(CV23)에 15분간 유침하였다.
2) 한약 치료 : 2024년 7월 3일~2024년 7월 26일 작약감초탕을 하루 세 번 120 cc씩 투약하였다(Table 1).
Table 1
Composition of Jakyakgamcho-tang
Herb Latin name Dose (g) /120 cc
芍 藥 Paeoniae Radix Alba 16
甘 草 Glycyrrhizae Radix et Rhizoma 8
8. 치료 경과(Fig. 1, 2) : 초진 대비 회복 정도는 환자 및 보호자의 진술을 바탕으로 파악하였다.
Fig. 1
Degree of improvement compared to the first visit.
jikm-45-6-1309-g001.jpg
Fig. 2
Timeline.
jikm-45-6-1309-g002.jpg
1) 치료 1회 차~4회 차 : 발성이 거의 불가능한 상태로 발성을 시도할 때 쇳소리 양상의 嗄聲은 들리나 문진과 같은 대화를 할 때에는 보호자 도움이 필수적인 상태가 지속되었다.
2) 치료 5-6회 차 : 대화가 어려운 상태인 것은 비슷하지만, 진료 중 대화 나눴을 때 알아들을 수 있는 단어가 늘었으며 성대에 진동이 느껴지기 시작했다고 환자 본인이 진술하였다. 보호자도 목소리가 조금 커졌다고 진술하였다.
3) 치료 7회 차 : 6회차 치료 후 저녁부터 발병 이전 음성의 30% 회복되었으며 다음날 50%, 그 다음날 80% 회복되었으며 치료 7회차 내원하였을 때 발병 이전 목소리의 90% 정도 회복되었다고 환자 진술함. 담당의와 10분 이상 또렷한 목소리로 대화 가능한 모습을 보였다.
4) 치료 8회 차 : 발병 이전 목소리의 95% 정도 회복하였다. 컨디션이 좋지 않으면 목소리가 조금 가라앉기는 하지만 정상과 거의 비슷한 정도라고 환자 본인이 진술하였다.
5) 치료 9회 차 : 목소리 100% 회복되었다.
6) 치료 10회 차 : 100% 호전 상태 유지되었으며 일측 성대 마비로 인한 발성장애 증상의 치료를 종료하였다.

IV. 고찰 및 결론

기관내 삽관은 여러가지 후두합병증이 발생할 수 있는데 대부분은 일과성이며 증상이 미미한 편이다. 대표적인 후두 합병증으로는 인후통과 후두염이 있다. 인후통은 삽관 후 약 40% 정도에서 발생하며 2-3일 정도 지속되고, 후두염은 약 3%에서 발병하며 증상이 며칠간 지속된다6. 그러나 드물게 기관내 삽관 환자의 약 2%에서 성대마비가 발생하는 것으로 보고되고 있다. 이는 기관내 삽관을 시행할 때 압박에 의해 반회 신경이 손상되면서 발생하는 경우가 대부분인데, 특히 좌측 반회신경이 기관 내강의 압박을 받기 쉬워 좌측 성대마비가 더 많은 것으로 알려져 있다7.
일측 성대마비는 발성장애, 삼킴 장애, 호흡 장애의 원인이 되며 증상의 정도는 성대의 마비된 위치, 성대 근육의 위축 유무, 환자의 후천적인 보상 발성 유무 등에 따라 달라질 수 있다. 일측 성대마비 이후 발생하는 발성장애와 호흡장애는 환측 성대나 성대 상부의 약화 혹은 보상 발성으로 인해 발생하게 된다. 또 성문기능 부전이 심할수록 이중음성과 발성통 같은 추가적인 증상이 나타날 수 있다. 이러한 발성, 삼킴, 호흡 장애 증상은 일측 성대마비 환자의 일상 생활을 어렵게 하여 삶의 질을 매우 저하시키게 된다8. 일측 성대마비는 자연회복이 되는 경우 2-9개월 이내에, 대개는 6개월 이내에 회복된다. 따라서 뚜렷한 원인이 없다면 6-9개월 정도 경과 관찰한 뒤 수술적 치료를 시행하게 된다9.
일측 성대마비의 치료법은 크게 약물요법, 음성치료와 같은 비침습적 치료와, 성대 주입술, 갑상성형술과 같은 침습적 치료로 나뉜다. 현재 임상 현장에서는 성대주입술을 실시하는 경우가 보편적이며 이러한 처치에 전후에 음성치료를 실시하고 있다. 성대주입술은 목소리를 좋게 하기 위해 성대내에 성대의 크기와 모양을 변화시킬 수 있는 물질을 주입하는 것으로 이렇게 성대를 확대함으로써 성대의 위축이나 마비 등에 의해 성대 용적이 감소된 것을 채우게 된다. 성대 주입술시 사용되는 물질은 대표적으로 테플론, 자가지방조직, 젤라틴스폰지, 콜라겐 등이 있다10. 성대주입술은 시행 직후 훨씬 적은 노력으로 큰 목소리를 긴 시간동안 낼 수 있게 된다는 장점이 있다. 그러나 이환된 성대가 적절한 위치로 교정되지 않으면 증상이 개선되지 않으며, 술기가 적절하게 이루어졌다고 판단이 되더라도 사성(嗄聲), 성시(聲嘶) 등의 증상이 지속되는 경우가 있다는 한계점이 있으며 성대주입술로 성문틈을 채워주더라도 비정상적인 점막 파동이나 탄성이 회복되지 않는 한 음성개선의 한계가 있을 수 있다7. 주입물질에 따라 효과 지속기간이 다르며 일부 테플론과 같은 이종이식물은 심각한 이물반응 및 육아종 형성을 일으킬 수 있으며 주입 부위 외에 다른 부위로 이동하여 부작용을 일으킬 수 있는 것으로 보고되고 있다11,12.
한의학적으로 성대마비는 急音啞, 慢音啞, 失音 등으로 증상에 따라 다르게 표현된다. 급성적으로 曖聲, 聲嘶 증상이 발생하는 경우 원인을 風寒邪 風熱邪의 침범으로 인한 것으로 보며 주로 해수, 발열, 두통, 비색 등의 증상이 동반된다고 기술되어 있다13.
작약감초탕은 작약(芍藥, Paeonia lactiflora Pallas)과 감초(甘草, Glycyrrhiza uralensis Fisch) 두 개의 약재로 구성된 ≪傷寒論≫ 처방으로 골격근, 평활근을 막론한 제반 근육경련으로 인한 통증에 진경, 작용을 하는 것으로 알려져 있다14. 작약의 주요성분인 paeoniflorin은 칼슘의 세포 내로의 유입을 억제하는데, 이는 수용체 의존성 수축을 억제하는 것으로 시냅스의 아세틸콜린 수용체에 작용하여 근이완 작용을 하게 된다. 또한, paeoniflorin은 진정, 진경, 말초혈관 확장, 항염증 작용을 갖는 것으로 알려져 있다15. 감초의 주요성분인 glycyrrhizin은 칼륨의 세포 외로의 유출을 촉진하는데, 이는 수용체 의존성 수축, 탈분극성 수축, 자발 수축을 억제하여 시냅스의 아세틸콜린 수용체에 작용하여 근이완 작용을 하게 된다.16 작약감초탕은 진통, 근이완 효능 외에도 항염증, 항천식, 항당화, 신경보호 효과가 입증된 바 있다17-19.
본 증례의 환자는 급성 심근경색으로 PCI 등의 응급 치료 시행 중 기관내 삽관술을 시행하였고, 3일 뒤 발관한 이후 발생한 일측 성대마비로 인한 발성장애 증상으로 본원 내원하였다. 이후 성대 주입 성형술을 시행하였으나 호전이 없었다. 본원 내원 당시 발성이 거의 되지 않고 약간의 애성만 들을 수 있어 문진을 할 때 보호자의 도움이 있어야만 증상 문진과 병력 청취를 할 수 있었고 환자 본인도 일상 대화가 불가능하여 큰 불편함을 호소하였다. 환자는 후두내시경, 혈액검사 등 각종 검사에서 출혈, 염증 소견이 보이지 않아 삽관 및 발관 과정에서 반회신경이 손상되어 성대마비가 발생한 것으로 사료되었다. 본원에서는 성대가 위축되어 있다는 점과, 성대마비로 인한 발성장애 증상에 맞추어 대증적으로 작약감초탕을 선방하였으며 하루 3번씩 24일간 복용하도록 하였다. 이는 작약감초탕의 근이완 효능이 마비된 성대 근육에 작용하여 성대 마비로 인한 발성장애 증상을 개선시킬 수 있을 것으로 판단하였기 때문이다. 또한 침치료를 주 3회씩 10회 병행하였는데, 인후부 질환 치료에 상용되는 천돌(CV22), 염천(CV23)과 팔맥교회혈(八脈交會穴)에 근거하여 인후부를 담당하는 열결(LU7), 조해(KI6), 심(心), 흉(胸), 위(胃)를 담당하는 공손(SP4), 내관(PC6)을 선혈하였다. 이후 5회차 치료부터 문진을 할 때 알아들을 수 있는 단어들이 조금씩 생겼으며, 치료 6회차 이후 발병 이전 상태의 30% 정도로 증상 호전, 치료 8회차에 95%, 10회 치료 후 100% 호전되었다.
본 증례는 1례에 불과하다는 점, 객관적인 지표로 회복의 정도를 확인하지 못했다는 점, 성대 주입술시 사용된 물질, 용량을 파악하지 못했다는 점에서 한계가 있다. 그러나 현재까지 일측 성대마비의 한방치료는 보고된 바가 없으며, 일반적으로 성대 주입 성형술을 시행한 경우 즉각적으로 발성시 필요한 노력의 감소, 음역대가 넓어지는 등의 효과가 나타나야 하나11, 성대 주입 성형술을 시행했음에도 즉각적인 호전을 보이지 않은 환자를 작약감초탕을 이용한 한약치료, 침치료만으로 일반적인 일측 성대마비의 회복 기간인 6개월 보다 빠른 시간 내에 증상을 회복시켜 환자의 삶의 질을 높였다는 점에서 유의미하다고 사료되어 본 증례를 보고하는 바이다.

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