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AbstractIntroduction:Cardiac amyloidosis is a rare form of cardiomyopathy caused by amyloid deposition in the myocardium. This study reported on the effects of Korean medicine treatment on a patient with cardiac amyloidosis.
Case Summary:A 60-year-old male patient visited a Korean medical clinic with dyspnea, general weakness, multiple pains in the lower back, right hip joint, and both knee joints, and tingling sensations in both the upper and lower limbs. The patient was treated with acupuncture using a combination of multiple acupoints, cupping, and Western medications. After 84 outpatient treatments, most subjective symptoms, including multiple pains, tingling sensations, general weakness, and abdominal discomfort, were relieved. The numeric rating scale (NRS) scores for low back pain and right hip joint pain decreased from 8 (Day 1) to 0 (Day 124).
I. 서 론심장 아밀로이드증(cardiac amyloidosis)은 비정상적인 심근의 세포외 단백질 분포에 의해 발생하는 심근병증으로, 유전질환인 트랜스티레틴 아밀로이드증(transthyretin amyloidosis, ATTR)에 의해 발생한다. 원인으로 transthyretin gene variation (ATTRv)과 wild-type of transthyretin(ATTRwt)로 자율신경계, 말초신경계와 함께 심근을 침범하여 각각 생존기간 중위값은 2.5년, 3.6년으로 예후가 불량한 것으로 보고되어 있다1,2. 심근 관류스캔(myocardial perfusion scintigraphy) 또는 심근내막 생검(endomyocardial biopsy)을 통한 진단이 필요하고 노화, 고혈압, 심비대, 심부전 등의 증상과 유사하여 유병률 현황이 정확히 알려져 있지 않으나, 박출률 보존 심부전의 17%에서 ATTRwt형의 심장 아밀로이드증을 보였다는 보고도 있다3.
심장 아밀로이드증의 증상은 호흡곤란, 피로, 부종 등의 비특이적 심부전 증상을 포함하여 심초음파와 심전도를 통한 심근벽 비후 소견을 보이며, 감별진단을 위해 가족력을 종합하고 침윤성 및 염증성 심근병증, 사르코이드증, 파브리병, 비후성 심근병증, 심근염, 협착성 심낭염 등을 배제한다. 진단을 위해 단일광자방출단층촬영(SPECT)의 일종인 99mTc-PYP 심근스캔(99mTechnetium-pyrophosphate scintigraphy)을 시행할 수 있으며 grade 2~3의 심장 흡수를 보일 경우와, 심장 흡수가 대측 흉부의 1.5배 이상의 흡수를 보일 때 진단한다4. 치료는 질환 진행 조절을 목표로 하며, 트랜스티레틴의 안정화와 억제로 구분된다. 트랜스티레틴의 안정화는 아밀로이드가 생성되지 않도록 하며 tafamidis5, diflunisal6이, 트랜스티레틴 유전자를 비활성화 시키기 위해 patisiran7, inotersen8이, 아밀로이드 섬유의 제거 및 흡수에 doxycycline 등이 사용된다. 그러나 질환 특성상 심부전, 부정맥에 대한 표준적인 치료 가이드라인은 부재한 상황이며 희귀의약품에 대한 비용 부담, 발병 후 트랜스티레틴 안정화에 대한 치료 효용성 등의 문제로 질환 관리와 치료에 한계가 있는 상황이다.
한의학에서 심근병증은 心傷證, 六種心痛, 眞心痛 등의 범주에 속하여 寒邪, 六淫, 風寒熱邪 등의 外因, 七情, 思慮, 氣逆, 陽虛 등의 內因, 痰飮 停食 虻蟲 死血 등의 不內外因에 의해 발생하며 난치성 질환으로 인식하고 있으며, 溫陽散寒 등의 병인에 따른 치료를 시도해왔다9. 그러나 확장형, 비후형 심근병증을 포함하여 유전질환인 심장 아밀로이드증에 대한 한의학적 치료의 연구나 증례보고는 미비한 실정이다. 따라서 저자들은 심장 아밀로이드증 환자의 증례를 통해 한의학적 치료 경과와 호전된 결과를 보인 사례를 보고함으로써, 심장 아밀로이드증에 대한 후속 연구에 기여하고자 한다.
본 연구는 국가생명윤리정책원 공용기관생명윤리위원회의 심의 후 심의면제에 해당한다는 결과를 통지받았다(심의번호: 2024-1991-001).
II. 증 례1. 환 자 : 60대 남성, 180 cm, 70 kg
2. 진단명
1) 심장아밀로이드증(I431)
2) 상세불명의 유전가족성 아밀로이드증(E852)
3. 주소증
1) 다발성 통증(요통, 고관절통증, 양측 주슬관절통), 보행불리, 사지 원위부 마목, 양측 족관절 부종
2) 피로 및 호흡곤란, 해수, 연하곤란, 구토, 변비 혹은 설사, 체중감소, 불면
4. 발병일 : 2012년경
5. 과거력
1) spinal stenosis, s/p ballooning PEN, TFESI : 2023년경 A병원 마취통증의학과 시행
2) s/p Rt. hip joint op.: 2024년 A병원 정형외과 시행
3) r/o cyclic vomiting syndrome : 2021년~2022년경 지속적인 구토 증상으로 B병원 소화기내과 2~3개월 간격 입원 치료
4) varicella : 2003년경 캐나다 거주 중 진단, 입원 치료
5) s/p appendectomy : 2022년경 A병원 외과 시행
6. 가족력
1) 누나, 조카 : familial amyloidosis
7. 사회력
1) 흡연력 : 1982~1998년 흡연 0.5갑/일(1998년 이후 금연)
2) 음주력 : 1982~2012년 소주 1병/2-3일, 맥주 3천 cc(2013년 이후 금주)
8. 현병력
상환은 2010년경 우측 수근관증후군으로 수근관유리술 받았던 환자로, 2012년경 캐나다 거주 당시 돌연 호흡곤란, 극심한 피로로 병원 내원하여 시행한 심초음파 검사상 심근벽 비후 소견을 확인하였다. 2013년경 C클리닉에서 혈액검사 및 골수검사상 아밀로이드증 의심 진단, 2014년경 D메디컬센터에서 아밀로이드증 확진 받았으며, 이후 심장기능 및 검사 추적하며 약물요법 유지하며 가료하였다. 2017년경 귀국하여 A병원 순환기내과 재검에서도 심근의 아밀로이드 침착 소견 확인하고 약물요법 받았으나 별무호전 하였고, 2018년부터 보행장애가 시작되어 A병원 신경과 영상검사상 말초신경 아밀로이드 침착 소견을 확인하였으며, 이후 같은 해 일과성 뇌허혈발작으로 A병원 순환기내과 내원하여 부정맥 소견 확인 후 심박조율기(Pacemaker)를 삽입하였다. 2019년경 치핵으로 A병원 비뇨의학과 내원하여 치핵절제술 시행하였고, 치핵의 조직검사상에서도 아밀로이드 침착 소견 확인하였다. 2020년경 시력저하로 A병원 안과 내원하여 시행한 검사상 시신경 아밀로이드 침착 소견을 확인하였다. 이후로도 A병원 순환기내과 매년 심초음파 검사 추적시 좌심실 수축기능 감소 진행되는 소견을 보이고 있는 상태로, 보행장애, 요부, 우측 고관절, 양측 슬관절 등 다발성 통증, 양측 사지 원위부 마목감과 피로, 무기력감의 적극적인 한의치료를 위해 2024년 5월경 본원 내원하였다.
9. 임상병리 및 진단검사
1) 혈액검사(A병원 순환기내과 시행) : NT-proBNP 1607 pg/mL▲(2024년 4월경) otherwise, none of specific
2) 소변검사 : none of specific(2024년 4월경 A병원 순환기내과 시행)
3) 심전도검사 : 2024년 9월 A병원 순환기내과 시행(Fig. 1)
(1) ventricular paced rhythm, PR 95/min, QRSd 200 ms
4) 심초음파검사(A병원 순환기내과 시행)
(1) LVEF 39.5% by Simpson’s method, LVEDV 176.8 mL, LVESV 106.9 mL(2022년 4월경)
(2) LVEF 36.3% by Simpson’s method, LVEDV 170.8 mL, LVESV 108.8 mL(2023년 4월경)
(3) LVEF 35.6% by Simpson’s method, LVEDV 211.0 mL, LVESV 135.9 mL(2024년 2월경)
(4) LVEF 35% 이상으로 수술전 검사상 확인되어 기존의 인공심박조율기로 교체 시술(2024년 9월경 A병원 순환기내과 기록)
5) 전신 SPECT 스캔(2024년 2월 A병원 순환기내과 시행)
(1) Findings and Conclusions(compared with 2023. 4.)
6) H/CL ratio : 1.50
(1) Suggestive of amyloidosis involvement in myocardium(Grade 2), no change in uptake since the last study.
(2) Suggestive of amyloidosis involvement in soft tissue(Grade 1) on whole body scan, no change in uptake since the last study.
10. 계통적 문진
1) 수 면 : 4~5시간 천면, 2~3회 중도각성
2) 식사 및 소화 : 식후 소화불량, 연하곤란, 심화 시 구토
3) 대 변 : 변비와 설사 교대 반복, 1회/일
4) 소 변 : 1일 7-8회 잔뇨감이 있음
5) 설 진 : 舌淡紅
6) 맥 진 : 脈沈細 無力
11. 변 증 : 心陽虛 兼 肝氣不足, 脾胃虛弱, 腎氣虛衰
12. 치료 방법
1) 침치료 : 일회용 0.30×30 mm stainless steel 毫鍼(동방침구제작소, 대한민국)을 사용하여 초진 시(Day 1)부터 내원 시 주 4-5회, 침시술은 자침 후 유침없이 발침하였으며, 경혈은 주소증의 개선 목적으로 Table 1과 같이 내원일자별 경혈을 달리 취혈하였다.
Table 1The Acupoint Combinations of Korean Medicine Treatment 2) 부항치료 : 肩井(GB21). 肝兪(BL18), 膽兪(BL19), 中脘(CV12), 下脘(CV10), 志室(BL52), 委中(BL40)에 건부항을 내원 시 매회 시행하였다.
3) 양약치료 : 내원기간 A병원 순환기내과 아래 약물요법을 유지하였다.
(1) Vyndaqel cap 20 mg 1 cap 일 1회 아침 식후(tafamidis meglumine)
(2) Xarelto tab 10 mg 1 tab 일 1회 아침 식후 (rivaroxaban)
(3) Jardiance tab 10 mg 1 tab 일 1회 아침 식후(empagliflozin)
(4) Aldactone film coated tab 25 mg 0.5 tab 일 1회 아침 식후(spironolactone)
(5) Lasix tab 40 mg 0.5 tab 일 1회 아침 식후 (furosemide)
(6) Neurontin cap 100 mg 1 cap 일 1회 자기 전 (gabapentin)
(7) Synthyroxine tab 50 μg 1 tab 일 1회 아침 식전(levothyroxine sodium hydrate)
(8) Midron tab 2.5 mg 2 tab 일 3회 식후 (midodrine HCl)
13. 평가 방법
내원기간 동안 환자의 허리와 고관절 부위의 통증 정도를 Numeric Rating Scale(NRS)를 이용하여 평가하였으며, 구토, 소화불량, 변비, 설사, 수족부 비증, 보행 균형 등을 빈도, 호전 정도를 청취하여 평가하였다. 보행 속도는 진료실 내 직선거리 보행 시 걸리는 시간을 일반인 보행 속도와 비교하였다.
14. 치료경과
Day 1에는 요통, 우측 고관절 통증의 NRS 8로 심한 통증을 호소하였고 양측 족관절 부위 부종과 보행 불안정성을 보였으며, 보행 속도는 일반인 보행 속도의 1/3~1/4 수준이었다. 양측 주슬관절 이하 사지 원위부의 비증, 마목감이 심화되는 양상이었으며, 구토, 소화불량과 변비와 설사가 교대하는 증상이 반복되었다. 피로와 무기력증, 야간 천면, 이각성을 함께 호소하였다. Day 22에는 요통, 우측 고관절 통증의 NRS 6으로 소폭 호전되었고, 양측 족관절 부위 부종도 소폭 경감되었으며, 수족부 비증도 약간 호전되었다고 하였다.
Day 48에는 요통, 우측 고관절 통증이 NRS 4로 경감되고, 보행 속도가 증가하였으며 보행 불안정성이 소폭 개선되었다. 반복적인 구토와 소화불량 및 변비 설사 교대 증상도 소폭 호전되었다. Day 95에는 요통, 우측 고관절 통증이 NRS 2로 통증이 거의 호전되었으며, 양측 족관절 부종, 구토, 설사, 변비, 소화불량 증상도 현저히 개선되었다.
Day 124에는 요통, 우측 고관절 통증은 간혹 발생하는 정도로 평소 통증은 NRS 0으로 소실되었고, 양측 슬관절 부종, 연하곤란, 소화불량, 변비, 설사도 소실되었고, 수면도 숙면으로 호전되었다. 2024년 9월 Day 128에 A병원 순환기내과에서 심초음파 검사 결과 좌심실기능 35% 이상으로 2024년 2월 대비 유지되어, 권고되었던 심박조율기를 심장재동기화 치료장치로 교체하려던 시술계획을 변경하여 심박조율기로 유지하였다. Day 180까지 총 84회의 외래치료 후 요통, 우측 고관절 통증, 양측 슬관절 부종, 소화불량, 변비 및 설사 소실 유지를 확인하고 치료를 종결하였다(Table 2, Fig. 2, 3).
III. 고 찰희귀난치성 유전질환인 유전성 아밀로이드증은 트랜스티레틴(Transthyretin, TTR) 단백질 유전자 이상으로 간에서 비정상적인 단백질이 생성되면서 아밀로이드 섬유질이 생기고, 이 아밀로이드 섬유질이 전신 장기에 침착되면서 기능장애를 유발하는 질환이다. 부모가 환자일 경우 자녀는 50% 확률로 상염색체 우성으로 유전된다. 심장 아밀로이드증은 그 중 비정상적인 심근의 세포외 아밀로이드 분포와 침착에 의해 발생하는 심근병증으로, 치료는 질환 진행 조절을 목표로 트랜스티레틴의 안정화와 억제, 아밀로이드 섬유의 제거 및 흡수를 시도하나 질환 특성상 심부전, 부정맥에 대한 표준적인 치료 가이드라인은 부재한 상황이다.
한의학적으로는 심근병증이 心傷證, 六種心痛, 眞心痛 등의 범주에 속하여 寒邪, 六淫, 風寒熱邪 등의 外因, 七情, 思慮, 氣逆, 陽虛 등의 內因, 痰飮 停食 虻蟲 死血 등의 不內外因에 의해 발생하며 난치성 질환으로 인식하고 있으며, 병인에 따른 溫陽散寒 등의 치료를 고려할 수 있다. 한의치료에 대한 기존 문헌에 따르면 Lee 등10은 심부전에 대한 침술 임상연구 문헌고찰을 통해 內關(PC6), 膻中(CV17), 神門(HT7) 순으로 빈용 취혈됨을 보고하였고, 박 등11은 문헌에서 수집한 심부전 치료 처방과 한약재를 한국한의학연구원이 구축한 K-HERB DB를 활용하여 네트워크 분석하고 유사도가 높은 처방으로 牛黃淸心元, 加味溫膽湯, 分心氣飮, 防風通聖散, 獨活寄生湯, 歸脾湯 등을 제시하였다. 아밀로이드증 관련 기존 문헌으로는 김 등12이 아밀로이드증을 동반한 다발성골수종 치험례에서 아밀로이드성 말초신경병증에 대해 八味地黃丸을 포함한 복합한의치료를 통한 호전 경과를 보고하였다. 그러나 심장 아밀로이드증에 대한 한의치료 증례는 아직 보고된 바 없었다.
본 증례는 심장 아밀로이드증으로 진단된 환자로서 아밀로이드 섬유질이 심장에 침착되어, 부정맥으로 인한 만성 심부전을 겪고 있다. 2018년 9월에 일과성 뇌허혈발작으로 인공심박조율기를 A병원 순환기내과에서 시술하였다. 이후 매년 정기적인 심초음파 검사 결과, 좌심실 수축기능이 지속적으로 저하됨에 따라, 2024년 2월에 진행한 심초음파 검사 결과를 바탕으로, 2024년 9월에 기존의 인공심박조율기를 제거하고, 제세동기와 결합된 심장재동기화 치료(cardiac resynchronization therapy with defibrillator, CRT-D)를 할 계획이었으나, 시술 전 시행한 심초음파 및 심전도 검사 결과 좌심실박출률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) 요양급여 기준 조건인 LVEF <35%를 충족시키지 못하여, 기존의 인공심박조율기와 동일한 시술을 진행하였다.
사용된 치료는 환자를 한의학적으로 心氣陽虛로 인한 肢冷不溫, 脾氣下陷 胃弱虛損, 肝氣鬱結, 腎虛水犯 등으로 변증하였고, 장기간의 양약을 복용한 상태라 한약 복용을 원하지 않아 주 4~5회의 침술 위주로 하여 頸椎와 肩胛部, 背部의 兪穴과 腹部, 腰椎部와 股關節部位, 上下肢 등의 전신에 침치료를 시행하였다. 내원일부터 21일째까지는 사용된 風池(GB20). 百會(GV20), 大椎(GV14), 肩井(GB21), 曲池(LI11)는 만성 난치성 질환의 영향에 대한 심리적인 안정을 도모하여 불면 등을 조기 개선하고자 하였으며, 내원 22일째부터 47일째까지 사용된 風府(GV16), 合谷(LI4), 後谿(SI3), 手三里(LI10), 膻中(CV17)은 心氣陽虛와 심기능 저하로 인한 호흡곤란, 숨참 증상을 개선하기 위해 취혈하였다. 내원 48일째부터 94일째까지 사용된 中脘(CV12), 天樞(ST25), 大橫(SP15), 水分(CV9)은 내원시부터 반복 호소하였던 구토, 변비, 설사 교대 증상과 소화불량을 개선하기 위해 복부 경혈을 위주로 취혈하였고, 내원 95일째부터 123일째까지 사용된 崑崙(BL60), 太谿(KI3), 三陰交(SP6), 懸鍾(GB39), 足三里(ST36), 陽陵泉(GB34), 陰陵泉(SP9)은 腎氣虛衰로 인한 양측 족과부 부종, 보행불리, 심기능 개선을 위한 부하 경감을 위해 하지부 五兪穴을 위주로 취혈하였으며, 내원 124일째부터 180일째까지 사용된 志室(BL52), 環跳(GB30), 肝兪(BL18), 膽兪(BL19), 脾兪(BL20) 胃兪(BL21)는 제반 증상들이 호전되는 경과를 확인하고 나머지 요배부 통증을 조절하는 목적과 더불어 脾胃虛弱을 개선하기 위해 背兪穴을 위주로 가장 장기간 취혈하였다.
자침 후 유침하지 않고 즉시 발침하는 단자법은 통상 유침, 보사, 전침 자극법에서 이미 알려진 유해자극 조절, 관문조절, 신경내분비축 조절 기전과 더불어 한의학적인 득기 효과가 제한적일 수 있겠으나, 상대적으로 침 자극에 민감할 수 있는 소아, 임산부, 노인 및 허약자에게 자극량을 절제하기 위해 사용될 수 있다13. 본 환자 또한 인공심박조율기 삽입 상태와 장기간의 다발성 통증, 소화기관의 기능 장애 및 전반적 신체상태의 저하를 임상적 판단시 고려하여 전침법을 포함한 통상의 유침법, 보사를 적용하지 않는 대신, 상기한 경혈방의 주 4~5회, 3주 이상 장기적인 단자법 자극을 통해 간, 심, 비, 신의 복합적인 기능저하 상태를 개선하고자 하였다. 신체의 전반적인 氣血의 循環과 全身의 기능 향상을 위한 한의치료를 통해 심장 아밀로이드증의 심부전 증상을 개선한 효과는 다른 희귀질환을 치료에 하는데 있어, 한의치료가 일정한 역할을 할 수 있을 것으로 생각한다.
본 증례에서 주, 슬관절 이하의 사지 원위부에 지속적인 비증, 마목감을 호소하였던 것은 아밀로이드증의 말초신경병증으로 의심되는데, 아밀로이드 침착이 말초신경의 신경초 내외로 침범, 축적되어 발생하며, 원발성 아밀로이드증(AL amyloidosis) 환자의 17%에서 말초신경계를 침범하여 신경 아밀로이드증, 다발신경병증을 유발하는 것으로 알려져 있다14. 본원 내원 이전의 병력상 보행장애로 인해 A병원 신경과에서 말초신경의 아밀로이드 침착 소견이 확인된 바 있으며, 본원 한의치료를 지속하면서 Day 124에는 사지 원위부의 비증과 마목감도 대폭 호전되어 거의 소실된 점은 이번 보고를 통해 아밀로이드성 말초신경병증에 의한 비증을 지속적인 한의치료를 통해 호전시킬 수 있다는 가능성을 기대해볼 수 있다.
또한 심부전과 말초신경병증 외에 소화불량, 구토, 변비, 설사와 같은 위장관계 증상을 동반하여 내원하였는데, Huber 등15에 따르면 아밀로이드성 다발신경병증에 대한 tafamidis의 2상 및 3상 임상시험의 부작용 자료를 분석한 결과 설사는 26.3%에서 관찰될 정도로 흔하게 발생하며, Elliot 등16의 연구에서도 평균 약 5년의 장기 추적 시 변비, 오심, 설사 등 위장관계 증상을 47.6%에서 경험하였고, Lamb 등17의 문헌고찰에서 역시 tafamidis 복용군에서 부작용이 설사, 요로감염, 사지부 통증, 상복부 통증 순으로 흔하게 발생하였다고 보고하였다. 본 증례의 환자도 A병원 순환기내과에서 아밀로이드증의 진행을 지연시키기 위한 tafamidis를 장기간 투약해오면서 위장관 증상을 심하게 호소하였으나, 한의치료를 병행하면서 Table 2와 같이 증상을 개선시켰다. 따라서 한의치료가 양약요법의 부작용을 개선함을 통해서도 심장 아밀로이드증 환자의 적극적인 치료와 삶의 질 개선에 영향을 줄 수 있을 것으로 기대된다. 또한 장기간 투여되어온 아밀로이드증, 심부전 질환 조절 약제와 이뇨제, 신경병성 진통제 등에도 불구하고 지속적으로 진행되어온 말초신경병증과 위장관계 증상이 총 84회의 한의치료를 병행하며 상당한 호전을 보인 점도 한의치료의 가능성을 보여줄 수 있을 것으로 사료된다.
다만 호전된 치료결과에도 불구하고 다음과 같은 한계가 있어 해석에 주의가 요구된다. 첫째, 요통과 우측 고관절 통증에 대해서는 NRS로 평가하여 전후 비교가 가능하였으나, 나머지 주관적 호소 증상에 대해서는 환자 진술 청취에 따른 호전도 평가만 가능하여 치험례의 경과를 정량적으로 보고하기 어려운 한계가 있다. 둘째, 상환은 A병원 순환기내과에서 다약제 요법으로 아밀로이드증 진행 지연을 위한 tafamidis, 심부전 질환 조절 목적의 SGLT-2 억제제, 외에 이뇨제와 신경병성 진통제 등 주소증과 부증상 관련 기존 조절 약제들을 다수 병행하였기에 양약요법에 의한 영향을 배제할 수 없었다. 셋째, 한의원의 특성 상 심초음파, 영상검사, 혈액검사 등의 협진 추적이 어려워 6개월 이상 간격의 A병원 순환기내과 외래 검사로만 추적이 가능하였으며, 84회의 본원 치료 기간 도중의 좌심실 기능을 평가하기 어려웠던 점은 한계로 생각된다. 다만 Day 128에 본원 치료 직후 심초음파 검사 상 좌심실 기능 저하가 진행되지 않고 유지된 점을 고려하면 심부전의 진행 예방과 주관적 증상 호전에 대한 본원 한의치료의 영향을 반영한 것으로 해석할 수 있어 증례보고에 의의가 있다고 사료된다.
IV. 결 론본 증례는 심장 아밀로이드증을 진단받고 허리, 고관절 부위의 심한 통증, 좌우측 발목의 부기와통증으로 인한 불안정하고 느린 보행, 양손발 말단부위부터 진행되는 사지마비, 잦은 구토와 소화불량, 변비와 설사를 되풀이하는 증상을 氣血具虛, 心陽虛로 肢冷不溫하며 肝氣不足으로 筋無力하고 脾胃虛弱하고 腎氣虛衰하며 全身氣血이 停滯된 상태로 변증하고, 한의학적 치료를 시행하여, 초진 시 대비 증상이 현저하게 호전되어 상기 증례의 치료 경험에 근거하여 심장 아밀로이드증 환자에게서 나타나는 일반증상의 개선을 위해 적극적인 한의치료가 고려될 수 있음을 보고하며 후속 연구에 기여하고자 하는 바이다.
감사의 글The Authors declare that there is no conflict of interest. The authors received no financial support for the research, authorship, or publication of this article.
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