I. 서 론
당뇨병성 망막병증(diabetic retinopathy)은 당뇨병의 대표적인 미세혈관 합병증으로, 시력 상실의 주된 원인 질환이다1,2. 당뇨병의 유병 인구가 지속적으로 증가함에 따라 망막병증과 같은 그 합병증들도 함께 증가하는 추세에 있으며, 최근 연구들을 통해 당뇨병성 망막병증에 대한 이해 또한 많은 진전을 보이고 있다. 당뇨병성 망막병증은 혈액 점성 증가와 혈소판 응집 증가에 따른 혈유변학적 변화로 인해 망막 출혈, 부종, 삼출, 미세혈관종을 유발하며, 이는 모세혈관 폐색과 망막조직 저산소증에 의한 혈관신생을 촉진하고 신생혈관은 파열에 취약하여 유리체 출혈과 망막박리로 이어진다3. 병태에 따라서 당뇨병성 황반부종(diabetic macular edema; DME), 증식성 당뇨병성 망막병증(proliferative diabetic retinopathy; PDR), 비증식성 당뇨병성 망막병증(non-proliferative diabetic retinopathy; PDR)로 구분되며 중증도 및 예후에 차이를 보인다. PDR은 망막의 비정상적 혈관신생이 동반되는 경우이며, DME는 망막의 비후를 동반하는 경우로, 이 둘은 당뇨병 환자에게 중증 시력감소를 일으키는 주요 합병증 유형이다4.
당뇨병성 망막병증의 진단은 당뇨병 환자에게 선별검사로 안과적 검진을 시행할 수 있으나, 시력 장애가 발현되기 전에는 광간섭단층촬영(optical coherence tomography; OCT)과 같은 정밀검사를 시행하기 어려워 1차의료기관에 내원 후 적절한 진단 및 안과적 치료가 이루어지는 당뇨병성 망막병증 환자는 50% 미만으로 보고되어 있다5. 치료는 시력 장애 개선 및 진행 방지와 예후 개선을 위해 조기 진단 및 다학제적 치료가 강조되고 있으며, 진행과 악화를 방지하기 위한 고혈당, 이상지질혈증, 고혈압 등 기저질환 관리가 병행된다6. 유리체내 항혈관내피성장인자(anti-vEGF injection) 요법은 bevacizumab, ranibizumab, aflibercept 등을 3∼6개월간 매달 유리체내 주사하며 DME에서는 제1선 치료로 선택되어 중증도를 완화시키는데 사용된다. 중증 NPDR의 PDR 이행 위험을 감소시키는 효과와7 PDR에 대해서도 레이저광응고(laser photocoagulation) 요법과 유사한 시력 보존 효과를 보인다는 보고가 있다8. 레이저광응고 요법은 DME의 시력 개선이 보고되어 단독 혹은 anti-VEGF 요법의 부가요법으로 사용되며, 유리체내 스테로이드 요법은 시력 개선 효과는 있으나 안압 상승, 백내장 진행 등의 부작용으로 인해 제2선으로 고려된다9.
한의학에서 당뇨병성 망막병증의 주 증상인 시력의 감소와 상실을 ‘視瞻昏渺’, ‘暴盲’ 범주에 속하는 것으로 보고 있는데, ≪東醫寶鑑･消渴門≫에서는 “消渴久病, 變成發癰疽, 或成水病, 或雙目失明.”이라 하여, 消渴을 오래 앓은 환자에게 발생하는 합병증으로 양측 눈이 실명할 수 있다고 하였다. 치료는 陰虛潮熱, 氣陰兩虛, 肝腎陰虛, 脾虛氣弱 등의 병인에 따라 침술, 약침술, 한약 등 처방을 활용하여 치료하고 있다. 기존 연구로는 당뇨병성 망막병증에 대한 침술10, 한약요법11,12, 중의치료13에 따른 시력 개선, 고혈당 개선, 망막 출혈 및 삼출 개선 등이 보고되어 있으나, 코크란 리뷰에서는 한약요법의 경우 대부분 무작위배정 대조군연구에서 부작용 없이 시력 개선, 고혈당 개선을 보이나 질환 진행에 대한 보고가 없고 연구설계의 질이 낮아 유효성 평가를 보류하였다14. 또한 당뇨병성 망막병증의 유리체 출혈에 대한 한의치료 증례는 국내 드물게 보고된 바 있으나15,16, 질환의 만성, 진행성 병태로 인해 시력 개선, 시력상실 예방 및 기저질환 개선 등의 적극적인 복합한의치료를 통한 아직 활발하지 않은 실정이다.
따라서 본 연구는 한의원에 내원한 당뇨병성 망막병증 환자의 증례를 통해 개인적 특성 및 병증에 따른 만성 및 복합적인 시력 장애 및 기저질환 증상에 대한 한의치료 경과와 호전된 결과를 보인 사례를 보고함으로써 당뇨병성 망막병증 치료에 대한 임상적 판단 및 후속 연구에 기여하고자 한다. 본 연구는 국가생명윤리정책원 공용기관생명윤리위원회의 심의 후 심의면제에 해당한다는 결과를 통지받았다(심의번호: P01-202502-01-008).
II. 증 례
1. 환자 : 65세 여성, 158 cm/74 kg
2. 진단명
1) 당뇨병성 망막병증(H360)
2) 기타 및 상세불명의 눈 합병증을 동반한 당뇨병(E1138)
3. 주소증
1) 眼昏 및 羞明(“지속적으로 눈이 침침하고, 빛 자극시 아플 정도로 눈이 부셔요”)
2) 頭痛, 眩暈
4. 발병일 : 2022년 2월경
5. 과거력
1) Hypertension : 2019년경 B병원 내과 진단 후 약물요법 유지
2) h/o Cataract(OU) : 2022년 2월경 A병원 안과 진단 후 양안 후방인공수정체삽입술
6. 가족력
1) 어머니, 오빠 : 당뇨병
7. 사회력
1) 흡연력 및 음주력 : 별무
8. 현병력
상환은 2002년경 당뇨병 진단 후 경구 혈당강하제 복용해오던 환자로서, 2019년 1월경부터 잦은 두통과 함께 빛 자극시 시리고 따가운 양상의 안구 통증과 안혼, 현훈 증상이 발생하였으나 별무 처치하였다. 그러나 증상이 점차 지속 심화되어, 2022년 2월 초순 내원한 A병원 안과에서 시행한 광간섭단층촬영 검사상 황반부종 및 망막 신생혈관 증식 소견으로 당뇨병성 망막병증 진단받았다. 이에 상기 주소 증상의 적극적인 한의치료를 병행하기 위해 2022년 2월 초순 본원으로 내원하였다.
9. 임상병리 및 진단검사
1) 일반안저촬영 결과(Fig. 1)
(1) 2022년 2월 A병원 안과 시행 : OU presence of pseudophakia, Diabetic retinopathy, Other disorders of refraction, Cataract
(2) 2023년 3월 A병원 안과 시행 : multiple retinal hemorrhage & CWS & macular edema 감소 hard exudate & microaneurysm in posterior pole
Table 1
Results of Ocular Computerized Tomography
| Date | Macular foveal thickness (μm) | Total macular volume (mm3) | ||
|---|---|---|---|---|
|
|
|
|||
| OD | OS | OD | OS | |
| 2022. 2. | 272 | 337 | 9.62 | 10.17 |
| 2023. 3. | 281 | 284 | 9.68 | 9.99 |
| 2024. 10. | 286 | 294 | 9.31 | 9.50 |
3) 혈액검사 (2023년 12월 B병원 내과 시행)
(1) ESR 47 mm/hr▲
(2) CRP 0.69 mg/dL▲
(3) otherwise, none of specific
(4) AST 17 IU/L
(5) ALT 22 IU/L
(6) BUN 18.9 mg/dL
(7) Creatinine 0.7 mg/dL
(8) electrolyte(Na-K-Cl) : 135-4.5-100 mmol/L
10. 계통적 문진
1) 수 면 : 7-8시간 수면, 1-2회 중도각성, 주간 피로감, 易疲勞
2) 식사 및 소화 : 잦은 식욕저하 및 소화불량
3) 대 변 : 1일 1회 보통변
4) 소 변 : 1일 7-8회(야뇨 1-2회)
5) 설 진 : 舌淡紅
6) 맥 진 : 脈沈細弱
11. 변증 : 肝腎俱虛 肝火上炎 腎陰不足 肝氣鬱結
12. 치료 방법
1) 침치료 : 일회용 0.30×30 mm stainless steel 毫鍼(동방침구제작소, 대한민국)을 사용하여 2022년 2월 초진 시(Day 1)부터 2023년 3월 마지막 내원시(Day 389)까지 주 2회 총 128회 침치료를 시행하였다. 침시술은 자침 후 유침 없이 발침하였으며, 경혈은 당뇨병 및 양측 안구 증상 개선을 목적으로(Table 1)과 같이 2종의 경혈방을 번갈아 취혈하였다.
2) 한약치료 : 당뇨병 및 안구 증상을 개선하고자 (Table 2)를 1회 복용량으로 한 生津養血湯을 열수추출하여, 1일 2회 20일분을 2022년 2월부터 총 4회(Day 1, Day 85, Day 238, Day 384)에 걸쳐 처방하였다.
Table 2
The Acupoint Combinations of Korean Medicine Treatment
3) 양약치료
(1) 내원기간 B병원 내과의 아래 약물요법을 유지하였다.
① Exfor tab 5/80 mg 1 tab 일 1회 아침 식후 (amlodipine besylate, valsartan)
② Carve 25 mg tab 1 tab 일 1회 아침 식후 (carvedilol)
③ Vildamet tab 50/500 mg 1 tab 일 1회 아침, 저녁 식사 직후(metformin HCl, vildagliptin nitrate)
④ Esomeprazol cap 20 mg 1 cap 일 1회 아침, 저녁 식후(esomeprazole)
(2) 추가로 Day 151부터 A병원 안과 아래 약물요법을 추가하였다.
① Dobesel tab 500 mg 1 tab 일 1회 아침 식후 (dobesilate calcium)
13. 평가 방법
내원기간 동안 환자의 증상 정도를 평가하기 위해 眼昏, 羞明 증상의 정도를 평가하기 위해 Numeric Rating Scale(NRS)를 사용하여 증상 심화시 최고점을 10점으로 하여, 현재의 증상을 0점에서 10점까지 점수를 약 3개월 간격을 두고 평가하였다. 또한 마지막 내원시에는 초진시 함께 호소하였던 두통, 현훈 증상의 초진시 대비 개선 여부를 확인하였고, 침치료 및 한약요법에 따른 이상 반응 발생 여부를 확인하였다.
14. 치료경과
Day 1, 2022년 2월 본원 초진 내원 당시 눈 침침함, 빛 자극시 눈부심 및 안구 통증으로 인해 일상생활에 제약을 받을 정도로 NRS 8의 증상을 호소하였으며, 안구 증상으로 인해 현훈 및 두통이 동반되었다. Day 67에 시행된 A병원 안과 안저검사상 망막 다발성 출혈 소견 있어 1개월 간격 총 3회에 걸쳐 항혈관내피성장인자 요법으로 Avastin(bevacizumab)을 유리체내 주사하고, 향후 추적검사상 황반부종 및 망막 신생혈관 증식이 억제되지 않을 경우, 추가 항혈관내피성장인자 요법 또는 부가적 레이저광응고요법을 권고받았다. Avastin #1 유리체내 투여하였다.
Day 85에 내원시 눈 침침함, 빛 자극시 눈 부심 및 안구 통증의 양측 안구 증상이 NRS 7로 여전히 지속되었다. Day 112에 시행된 A병원 안과 추적검사상 면화반(cotton-wool spot) 망막 모세혈관 폐색 소견과 황반부종 관찰되어 Avastin #2 유리체내 투여하였다. 이어서 Day 151에 A병원 안과에서 마지막 Avastin #3 유리체내 투여 후, 망막 모세혈관 출혈 예방 목적으로 Dobesel tab 500 mg 경구약물요법 추가하였다. Day 187에 내원시 눈 침침함, 빛 자극시 눈 부심 및 안구 통증의 양측 안구 증상이 NRS 6으로 소폭 호전되었다. Day 277에 시행된 A병원 안과 추적검사상 면화반(cotton-wool spot) 망막 모세혈관 폐색 소견 및 황반부종이 호전되었다는 소견을 받았다.
Day 299에 내원시 눈 침침함, 빛 자극시 눈 부심 및 안구 통증의 양측 안구 증상이 NRS 4로 아직 불편하지만 일상생활이 많이 편해졌다고 하였다.
Day 389, 2023년 3월 마지막 내원시 눈 침침함, 빛 자극시 눈 부심 및 안구 통증의 양측 안구 증상이 NRS 2로 개선되어 일상생활에는 지장이 없을 정도로 호전되었다고 하였다. 어지러운 증상은 남아 있으나 간헐적으로 발생하여 빈도와 강도가 모두 호전되었다고 하였다(Table 3, Fig. 2, 3) 치료기간 동안과 마지막 내원시 침치료 및 한약 복용에 따른 이상반응은 나타나지 않았으며, 2023년 12월 B병원 내과 혈액검사상 간기능, 신기능은 참고범위 내로 확인되었다.
Table 3
The Prescription of Herbal Medicine Sangjinyanghyeol-tang (生津養血湯)
III. 고 찰
당뇨병은 현대 주요 만성 성인병이자 대사장애 질환으로서, 그 유병 인구가 지속적으로 증가함에 따라 망막병증과 같은 그 합병증들도 함께 증가하는 추세에 있다. 당뇨병의 대표적인 미세혈관 합병증인 당뇨병성 망막병증은, 말초 혈류 순환장애에 의한 망막 혈관 신생, 그 신생혈관의 파열과 출혈로 인한 망막 박리를 일으킬 수 있다. 특히 망막의 비후를 동반하는 당뇨병성 황반부종은 특히 당뇨병 환자에게 중증 시력감소를 일으키는 주된 원인 질환으로 알려져 있다1,2. 최신 당뇨병성 망막병증 임상진료지침17,18에 따르면 항혈관내피성장인자(anti-VEGF injection) 요법은 3∼6개월간 매달 유리체내로 주사하며 DME에서는 제1선 치료로 선택되어 중증도를 완화시키고 예후를 개선하기 위한 목적으로 사용된다.
본 증례는 안과 광간섭단층촬영검사 상 황반부종이 동반된 양안 당뇨병성 망막병증을 진단받은 상태로 한의치료를 병행하기 위해 내원하였다. 최소 3개월의 항혈관내피성장인자 요법으로도 망막 신생혈관의 억제와 황반부종이 호전되지 않는 등 예후가 불량할 경우 추가 시술, 부가적 레이저광응고요법을 권고 받은 상황에서, 안구 증상과 부가적 두통, 현훈 등의 부증상을 개선하기 위해 총 128회의 침치료와 함께 生津養血湯 한약요법을 병행하였다.
한의학적으로 당뇨병성 망막병증의 증상인 시력감소와 시력상실은 ‘視瞻昏渺’, ‘暴盲’ 범주에 속하여, 消渴을 오래 앓은 환자에게 양측 눈이 실명할 수 있는 합병증을 인식하고 있으며 주로 陰虛潮熱, 氣陰兩虛, 肝腎陰虛, 脾虛氣弱 등의 변증별 병인과 그에 따른 침치료 및 한약 등 처방을 활용하여 치료하고 있다. 사용된 경혈로는 印堂(Ex-HN3), 魚腰(Ex-HN4), 太陽(Ex-HN5), 攅竹(BL2) 絲竹空(TE23), 睛明(BL1), 瞳子髎(GB1), 承泣(ST1) 등으로, 뇌와 안(眼) 부위 경혈 자극을 통해 기혈순환을 원활하게 하므로 시신경의 기능 향상을 목표로 하였고, 足三里(ST36), 中脘(CV12), 肝兪(BL18), 膽兪(BL19), 脾兪(BL20), 胃兪(BL21), 大椎(GV14), 百會(GV20), 風池(GB20), 風府(GV16) 등을 자침하여 소화기능 향상 및 혈류순환 개선을 도모한 것이 당뇨병 합병증의 악화를 예방하는데 도움이 되었을 것으로 사료된다.
한약요법으로 사용된 生津養血湯은 淸代 沈金鰲의 ≪沈氏尊生書≫에서 消渴 중 上消의 통치방으로 제시된 이래 사용되어 왔으며 당뇨병 모델에 대한 활성 약리효과에 대한 연구도 보고되어 있다21,22. 처방 구성은 (Table 2)와 같이 當歸 白芍 生地 麥冬 각 1돈, 川芎 黃連 각 8푼, 花粉 7푼, 蜜知母 蜜黃柏 蓮肉 烏梅肉 薄荷 甘草 각 5푼으로 구성되어, 潤肺淸胃, 淸熱生津 등의 효능이 있으며, 心肺의 火熱로 인해 津液이 고갈되는 上消에 대하여 補血과 淸熱生津을 목적으로 사용할 수 있는 처방이다. 따라서 血熱로 인한 출혈을 예방하고 胃陰을 도와, 소화기능을 개선함과 더불어 補血을 통해 肝이 주관하는 시력 및 안구 증상 개선에도 도움이 될 수 있다.
총 389일의 장기적인 한의치료를 병행하며 관찰된 경과에서 나타난 특징으로는, 치료 6개월 차부터 환자가 초진 당시 호소하였던 눈이 침침함, 빛 자극 시 눈부심과 두통, 현훈, 양측 안구의 통증이 소폭으로 호전되었고, 치료 9월차 부터 마지막 내원시인 치료 12개월 차에 걸쳐 대부분의 증상과 부가적인 두통, 현훈도 모두 호전되어 환자를 일상생활에 복귀할 수 있도록 하였다. 이를 통해 임상에서 만성적인 경과를 갖는 당뇨병성 망막병증에 대한 치료계획 수립 시에는 단기적인 개선을 목표로 치료하기 보다는, 꾸준한 침치료와 한약요법을 병행하며 6개월 이상의 장기적인 예후를 고려한 치료계획을 수립하는 것이 필요할 수 있다.
또한 주관적 증상 호전뿐만 아니라, 한의치료 기간 중의 관찰된 이상반응이나 혈액검사상 이상소견이 없었으며 치료 종료 후 안과 추적검사상에서 황반부종 및 망막 모세혈관 폐색 소견도 감소되었다. 특히 본원 치료 전 안과 검사상 망막부종의 악화와 그에 따른 부가적 광응고요법 등이 고려해야 한다고 하였으나, 한의치료 병행을 통해 악화를 방지하고 추가요법의 시행도 불필요하도록 호전시켰다. 항혈관내피성장인자 유리체내 주사요법은 망막병증의 중증도를 완화하고 예후를 개선하는 것으로 알려져 있어 본 증례의 경과에 기여했을 것으로 예상할 수 있다. 그러나 안압 상승으로 인한 녹내장, 망막 박리, 안구내 염증 등의 부작용 사례19, 문헌에 따른 편차가 있으나 치료받은 약 30% 가량에서는 6개월 후에도 부분적인 호전에 그치는 경우도 보고되어 있는데20, 양･한방 병행치료시 양방 단독치료 대비 보완적인 접근과 추가적 예후 개선 가능성을 보여줄 수 있다는 점에서 증례보고에 의의가 있다고 사료된다.
한약요법이 당뇨병성 망막병증의 개선에 영향을 미칠 수 있는 기전에 대하여 기존 당뇨병 동물모델을 사용한 실험연구에서는 고혈당을 유의하게 감소시키고 표적장기의 조직학적 변화도 감소하여 당뇨병 합병증을 예방할 가능성을 보고하였다21-23. 또한 혈관내피성장인자(vEGF) 관련 경로를 조절하는 한약요법에 대한 문헌리뷰 및 네트워크 약리학 연구에서는 단삼, 울금, 인삼, 황금 등을 포함한 복합 한약제가 혈관신생을 억제하거나 또는 vEGF 억제제와의 병용으로 치료효과를 상승시킬 가능성이 제기되었다24. 따라서 본 증례와 같은 당뇨병성 망막병증의 양한방 병용치료시 혈당 개선, 혈관신생 억제, 양방치료와의 상승효과를 매개하여 예후 개선에 기여할 가능성이 있으므로, 추가적인 후속 연구를 통한 한의치료의 작용기전과 객관적인 유효성 규명이 필요할 것이다.
다만 본 증례의 한계로는 한의 단독치료 증례가 아닌 표준적인 안과적 양방치료가 병행됨으로써 한의치료 효과를 객관적으로 평가하기 어려움이 있었다. 또한 양안 인공수정체를 삽입한 상태이더라도 망막병증의 진행 정도를 반영할 수 있는 시력 평가와 같은 안과적 검진 자료가 관찰기간 동안 수집되지 않아, 환자의 주관이 개입될 수 있는 NRS를 주된 평가도구로 보고하여 시력 및 망막부종의 변화를 직접적으로 나타내지 못한 점이 있다. 본 연구에서는 광간섭망막단층촬영과 일반안저촬영 영상을 보고하였으나, 객관적인 유효성 평가를 위해 추가적으로 시력 평가와 함께 망막혈류(retinal hemodynamics) 변화 측정도 고려해볼 수 있을 것이다. 그리고 만성 및 진행성 경과를 보이는 질병 특성상 주관적 호소 증상이 개선되었다는 것이 황반부종의 재진행 혹은 추후 망막출혈 등에 의한 시력 상실을 예방하는 것은 아니며 향후 재발하여 발생할 수 있으므로, 당뇨병성 망막병증에 대한 완치가 아닌 지속적인 치료 및 추적 관찰이 필요할 것이다. 향후 임상적 고려사항으로 당뇨병성 망막병증 환자의 한의치료시 병행요법을 시도해볼 수 있고 시력 변화와 안과적 검진, 혈류변화 등을 확인하는 것이 객관적인 예후 평가에 도움이 될 수 있으며 치료 후에도 지속적인 관찰 및 추가 한의치료를 고려할 수 있을 것이다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation 
Print 
