I. 서 론
마황은 국내에서 체중감량에 다빈도로 사용되는 대표적인 본초이다1. 마황(麻黃; Mahuang; Ephedrae Herba)은 마황과(麻黃科; Ephedraceae)에 속한 草麻黃(Ephedra sinica Stapf), 中麻黃(E. intermedia Schrenk et C. A. Mey.), 또는 木賊麻黃(E. equisetina Bunge)의 草質莖을 건조한 것으로, 한의학적으로 性溫味辛한 發散風寒藥에 해당하며, 發汗散寒 宣肺平喘 利水消腫의 효능이 있다2.
마황은 한의학에서 천식 등의 호흡기 치료에 주로 이용되지만, 마황의 주성분인 ephedrine은 교감신경을 직･간접적으로 자극하여 식욕을 떨어뜨리며 소장 내 콜레스테롤 흡수를 막고 지방의 산소포화도를 높일 수 있기 때문에 비만 치료에도 이용된다2,3. 이와 관련하여 안면감비탕, 방풍통성산, 태음조위탕 등의 마황을 포함한 한약 치료를 통한 체중 감소 효과가 다수의 연구를 통해 확인된 바 있으며, 비만 환자에 대한 무작위 대조군 임상시험에 대한 메타분석을 통해 마황의 체중감량 촉진효과 및 용량-반응 관계도 확인된 바 있다4-6.
그러나 신경정신계, 소화기계, 심혈관계에 대한 마황의 부작용에 관한 논란이 지속되어오고 있다1. 마황 처방으로 인한 연구 대상자의 심박수가 상승하는 경향과 함께 불면, 불안, 초조 등의 정신신경 증상, 입 마름, 변비, 설사 등의 교감신경 항진 증상이 마황의 대표적인 이상 반응으로 확인되었다7. 또한, 1일 에페드린 용량이 157.5 mg/day가 포함된 한약 복용 여성 42명 중 이상반응이 나타난 4명에서 복용 후 1회 혈관회복력의 저하 경향 및 심박출량(stroke volume)의 감소 경향이 확인된 바 있다8. 이러한 마황의 부작용은 1일 사용량 및 장기간 사용에 따른 용량 의존적 반응, 개체에 따른 체질 및 민감성의 차이, 다른 교감신경 자극물질과의 상호작용 등 다양한 요인에 의해 발생하기 때문에 적절한 임상적 평가에 따른 처방이 필요하다9.
본 연구는 상심실성빈맥에 대한 전극도자절제술 치료력 및 심실조기수축의 병력이 있으나 한의치료를 통한 체중감량을 희망하는 환자에게 마황이 포함된 처방을 사용하는 중 마황의 용량 증가에 따라 가슴 두근거림의 이상반응을 보였으나, 임상의의 면밀한 감시 및 임상적 판단에 따라 마황의 용량을 조절하여 체중 감량의 목적을 달성함과 동시에 마황의 증량과 함께 증악되었던 이상반응이 마황 용량의 감소와 함께 완화됨을 관찰한 증례이다. 이러한 증례보고를 통해 본 연구대상자의 임상적 경과와 함께 마황이 포함된 한약을 처방할 때 신중한 접근에 따라 성취될 수 있는 한의치료의 가능성을 보임과 더불어 부정맥 환자에 대한 마황 사용에 관한 구체적인 진료지침의 개발 등 구체적인 후속 연구의 필요성을 제언하고자 하였다.
본 연구는 CARE guideline에 따라 작성되었다.
III. 증 례
1. 환자 정보
본 증례의 환자는 키 158 cm, 체중 64.3 kg인 40대 중반의 여성으로 초진일로부터 약 11년 전 구안와사 발생 후 심장이 빠르게 두근거림 및 심장이 덜컹거리는 듯한 증상이 발생, 지속되어 이에 대해 심실조기수축 진단을 받은 바 있으나 일상생활에 큰 불편이 없고 부정맥으로 인한 심장기능의 저하가 없어 그동안 약물치료를 받지는 않았다고 하였다. 또한 약 3년 전 상심실성 빈맥 진단으로 고주파 전극도자절제술을 받았으나 심실조기수축은 시술 후에도 소실된 적 없이 지속되고 있다고 하였다. 체중감량과 관련하여 환자는 약 4년 전 밀가루, 설탕 섭취의 제한 및 저녁 8시 이후로 약 12~15시간 동안 공복을 유지하는 방식의 간헐적 단식을 통하여 체중을 10 kg 가량 감량한 적이 있으며 현재까지도 저녁 식사 후 긴 공복시간을 유지하는 생활을 하고 있다고 하였다. 환자는 상기와 같은 부정맥 연관 병력 탓에 건강인에게 처방되는 일반적인 체중감량 한약처방에는 부담감을 느껴 부정맥의 병력을 고려한 체중감량 목적의 한약치료를 받기 원하여 본원에 내원하였다.
환자가 느끼는 두근거림이나 덜컹거림과 같은 증상은 발작적으로 발생하는 편이며, 증상에 대한 환자의 불편감은 Numerical Rating Scale(NRS) 7 정도로 환자 스스로 심한 편이라고 느끼고 있었다. 평소 바쁠 때는 증상을 인지하지 못하지만 휴식 시 증상이 강하게 느껴진다고 호소하였고, 이외에도 평소 업무상 스트레스가 심하여 이에 의해 증상이 영향을 받는다고 하였다. 환자가 인지하는 가장 큰 두근거림의 촉발 요인은 과식 및 카페인 섭취였으며, 또한 놀랄 만한 일이 있어 가슴이 두근거리더라도 다른 사람보다 그 정도가 매우 심한 편이라고 하였다. 이러한 두근거림 외에 환자는 평소 음식 섭취 시 목이나 가슴에 걸려 내려가지 않는 느낌 또는 더부룩한 느낌과 함께 트림, 속쓰림, 신물과 음식물의 역류 등의 소화기 증상이 자주 있다고 호소하였다.
문진상 환자는 더위보다는 추위를 많이 타고 아랫배가 차가운 편으로, 종종 아랫배가 아파 핫팩을 붙여야 복통이 가라앉는 경우가 있다고 하였다. 땀의 배출량은 보통으로 주로 상체에 땀이 나는 편이고, 운동이나 사우나 등으로 땀을 빼면 나른하고 지치는 경향이 있으며, 평소 체력이 약해서 쉽게 피로해진다고 하였다. 특별히 입이 마르거나 하지는 않으며 물은 하루 1 L 정도를 마신다. 평소 수면은 7시간 정도로 특별한 불편함이 없다. 상술한 소화기 증상 외에, 식욕은 좋은 편으로 식사를 하루 두 번 보통의 양을 먹지만 냄새에 민감하여 음식비위는 약하다고 하였다. 월경은 28일 주기로 규칙적이며 약한 생리통이 있고 월경량이 적은 편이며, 또한 배란기부터 아랫배에 가스가 차 복통이 심한 편으로 핫팩을 붙여야 편해지며, 이는 과식 또는 자극적음식 섭취에 의해 악화된다고 하였다. 기타 소화불량, 식욕항진, 단 음식의 당김, 신경이 예민해짐 등의 월경 전 증후군 증상들이 배란기부터 나타난다고 하였다. 평소 알러지 질환력으로 비염이 있으며 금속알러지가 있는 등 피부가 예민하여 쉽게 합성섬유나 파스 등에 의해 쉽게 붉어지고 가려운 증상이 있다. 또한 뒷목과 어깨 등이 평소 긴장되며 통증이 있는 편이다.
초진일에 환자는 키 158 cm에 체중은 65 kg으로, 체질량지수(Body Mass Index; BMI)가 26 kg/m2로 계산되어 1단계 비만에 해당하였다. 체성분 분석 검사(InBody 230, (주)인바디, 서울, 대한민국) 결과 체지방률이 37.6%, 복부지방률이 0.91로 비만이면서도 복부비만 경향이 있음을 확인하였다.
혈압은 초진일 측정시 수축기 132 mmHg, 이완기 92 mmHg이었으며 맥박수는 분당 99로 정상범위였지만 상대적으로 빠른 편이었다. 본 원에서 시행한 간기능검사(Pioneer, 주식회사 인포피아, 경기도, 대한민국) 결과 ALT 48 IU/L, AST 20 IU/L이었다.
2. 진단적 접근
비만을 일으킬 수 있는 질환은 갑상선기능저하증, 쿠싱증후군, 다낭성난소증후군, 성선기능저하증, 성장호르몬 결핍 및 말단비대증 등이 있다. 본 환자의 경우 안와 주변의 부종이나 탈모, 변비 등이 없어 갑상선기능저하증의 가능성이 낮다고 판단하였다. 월경주기가 규칙적이며 다모증 또는 체모부족 등의 증상이 없으므로 다낭성난소증후군 및 성선기능저하증의 가능성이 낮다고 판단하였으며, 유의한 중심성 비만이나 문페이스, 버팔로 험프 등과 같은 체형변형이 동반되지 않았으므로 쿠싱증후군의 가능성도 낮다고 판단하였다. 또한 포만감 자각이 없다거나 체중증가가 비정상적으로 빠르거나 과도한 양상이 없으며 기타 내분비 장애들이 의심되지 않으므로 시상하부 비만의 가능성도 낮다고 판단하였다. 이에 따라 환자의 상태를 에너지 섭취량과 소비량의 불균형으로 발생하는 일차성 비만으로 판단하였다.
환자의 두근거림과 관련하여 환자의 수축기 혈압이 132 mmHg이며 평소 두근거림 외의 어지럼증, 숨참 및 그로 인한 운동 제한 등을 경험하고 있지 않으므로 환자의 두근거림에 심박출량의 급격한 저하가 동반되고 있을 가능성이 낮다고 판단하였다. 이에 따라 선천성 심질환의 가능성은 낮다고 판단하였다. 또한 흉통이 없고 기타 생체징후의 이상이 없어 부정맥을 유발할 수 있는 대동맥박리, 심장압전, 폐색전증, 폐기종, 급성 심근경색과 같은 응급의 질환 및 심낭염, 심근염과 같은 질환은 고려하지 않았다.
기타 두근거림을 일으킬 수 있는 구조적 심질환으로 판막질환, 심부전, 심근병증 여부에 대해 평가하였다. 본 환자는 청진시 잡음 등의 특이 소견이 없고 기침이나 움직임에 의해 악화되는 호흡곤란이나 어지럼증, 야간의 누운 자세에서의 호흡곤란 등이 발생하지 않으므로 판막질환의 가능성이 낮다고 판단하였다. 또한 일상적인 움직임에 의해 악화되는 호흡곤란이나 말초의 부종과 같은 심실기능 저하의 징후가 없으므로 심부전 및 임상적으로 유의한 심근병증이 발생했을 가능성이 낮다고 판단하였다.
또한 두근거림, 특히 빈맥을 일으킬 수 있는 심장 외 원인으로 갑상선항진증, 전해질 불균형, 약물 및 식품 연관성에 대해 평가하였다. 본 환자의 경우 체중의 급격한 감소가 아닌 증가하는 양상 및 더위가 아닌 추위를 타고 있는 상황이므로 갑상선항진증의 가능성이 낮다고 판단하였다. 또한 근긴장의 이상, 중추신경계의 이상, 혼돈이나 우울 등의 정신신경 증상 등이 없으므로 전해질 불균형의 가능성도 낮다고 판단하였다. 약물의 경우 꾸준히 복용하고 있는 것이 없으며 평소 커피가 부정맥의 촉발요인임을 알고 회피하고 있고 기타 음주 및 흡연을 하지 않고 있어 약물 및 식품이 두근거림의 근본적 원인일 가능성이 낮다고 판단하였다.
이에 따라 본 환자가 경험하는 빠른 심장의 두근거림 및 덜컹하는 느낌의 증상은 특발성 부정맥이라고 판단하였다. 본원에서 심전도 및 홀터모니터 검사가 이뤄지지 못하여 부정맥의 종류에 대해 세부적으로 진단할 수 없었으나 타원의 심실조기수축 소견 또는 그에 준하는 임상적 유의성을 가진 부정맥이라는 판단하에, 본 환자의 주요 치료 목표인 체중감량을 위한 한약 복용 중 부정맥의 증상 악화 및 심장기능에 대한 영향을 최소화하는 것을 치료의 주요 목표로 하였다.
3. 치료 및 경과
약 3개월간 초진일 대면진료 이후로는 전화 및 메신저를 활용한 원격진료를 통해 부정맥을 고려한 체중감량 목적의 한약을 투여하며 경과를 관찰하였다. 본 증례에 활용된 한약 처방의 구체적인 용량은 Table 1에 제시하였다.
Table 1
Herbal Medicines Used in the Case
초진일(Day 1)에 상기 환자 정보 및 임상적 평가에 따라 단삼 10 g, 갈근 10 g, 마황 9 g, 황기 8 g을 1일 용량으로 하여 15일분 45팩을 처방하여 1일 3회 복용하도록 하였다. 식단은 매 끼니당 밥 반 공기 분량의 탄수화물, 100 g 분량의 단백질을 야채류와 함께 섭취하도록 지도하였다.
초진일 기준 15일 후(Day 15) 전화상담에서 “수면이나 가슴 두근거림 모두 양호하고 불편한 증상이 없어요. 식욕은 없고 한의원 식단에 맞추어 먹으려고 해요.”라고 표현하였다. 체중은 초진일에 비해 2 kg 감소하였다고 하였으며, Day 1에 NRS 7이던 두근거림 및 덜컹거림의 부정맥 연관 증상의 불편감이 NRS 2로 감소하였다고 하였다. 변비가 약간 있으나 체중감량 할 때마다 있던 정도이며 그 외 불편한 것은 없다고 하였다. Day 15의 진료 내용을 바탕으로 Day 1의 처방에 지실을 추가하여(1일 용량 단삼 10 g, 갈근 10 g, 마황 9 g, 황기 8 g, 지실 6 g) 15일분 45팩을 처방하여 1일 3회 복용하도록 하였다.
초진일 기준 37일 후(Day 37) 전화상담에서 환자는 “조기수축은 좀 좋아져 있어요. 과식하면 심해지는데 그럴 일이 없어서 괜찮은가 싶기도 해요.”라고 하며, 부정맥 연관 증상의 불편감이 NRS 3 정도로 약간 증가하였으나 대체로 개선된 채 유지되고 있다고 하였다. 체중은 Day 15에 비해 다시 1 kg이 추가 감량되어 Day 1 기준 총 3 kg이 감량되었다고 하였다. 다만 기존에는 3~4시간 정도의 간격으로 복약하던 것을 약 맛이 써서 5시간 정도의 간격으로 더 띄워 복약하게 된다고 하였다. 두근거림 증상이 초진일에 비해 개선된 상태인 점, 체중감소 속도가 감소한 점을 고려하여 Day 15의 처방에서 마황 용량을 1일 기준 2.5 g을 더 늘려 총 11.5 g으로 구성(1일 용량 단삼 10 g, 갈근 10 g, 마황 11.5 g, 황기 8 g, 지실 6 g)하여 15일분 45팩을 처방, 1일 3회 복용하도록 하였다.
초진일 기준 60일 후(Day 60) 메신저를 통해 진료하였을 때 환자는 부정맥 연관 증상의 불편감이 NRS 5 정도로 증가하였다고 하였다. 식사량은 내원 전에 비해 조금 줄어 있는 편이며 식욕 감소보다는 조금 더 이르게 포만감을 느끼는 상황으로, Day 37 기준 다시 1 kg이 추가 감량되어 Day 1 기준 총 4 kg이 감량되었다고 하였다. 부정맥 연관 증상이 Day 15나 Day 37에 비해 악화된 것에 대해 마황 증량 외의 다른 원인이 없을 경우 마황 용량을 줄일 필요가 있다고 환자에게 고지하며 다른 가능한 촉발 요인들이 있을지 물었을 때 환자는 업무 스트레스가 많은 것은 아니지만 Day 15에 비해 외부 일정이 많아져 과식을 하는 경우가 늘었다고 하였다. 그러나 마황 용량을 증량하였음에도 체중감량 속도가 여전히 줄어 있는 점, 마황의 증량과 함께 부정맥 연관 증상이 악화된 점을 고려하여 Day 60에는 다시 마황을 9 g으로 줄이고 지실 대신 반하를 가하여 처방(1일 용량 단삼 10 g, 갈근 10 g, 마황 9 g, 황기 8 g, 반하강제 6 g)하였다.
초진일 기준 75일 후(Day 75) 전화상담시 환자는 “심장불편감은 별로 없네요.”라고 하며 부정맥 연관 증상은 NRS 3 정도라고 하였다. 식욕은 조절되지 않았으며, 체중은 Day 60에 비해 더 감량되지 않았다고 하였다. 또한 환자는 “공복 복약 시 속쓰림이 있어 1일 2포로 복용량을 줄였는데도 여전히 속이 쓰린 편이며, 한약을 오래 복용한 탓인지 빈뇨 및 잔뇨감 같은 것이 있다”고 하였다. 이에 마황 포함 처방을 더 사용하더라도 추가적으로 체중이 감량될 가능성이 낮다고 판단, 치료를 종료하였다.
전체 치료기간 중 부작용을 요약하면 Day 37에 마황을 1일 용량 9 g에서 11.5 g으로 증량한 후 Day 60에 부정맥 연관 증상의 악화가 나타난 바가 있었으나 마황을 9 g으로 감량하자 증상이 개선되었다. 또한 Day 60에 처방한 한약 복용 중 한약복용으로 유발되는 속쓰림, 경도의 빈뇨 및 잔뇨감이 발생하였음이 Day 75일에 확인되었다.
본 증례의 치료 및 임상 경과를 요약하여 Fig. 1에 제시하였다.
IV. 고 찰
1. 요 약
본 연구는 심실조기수축 및 상심실성 빈맥의 병력, 전극도자절제술의 치료력이 있으며 평소 심장이 빠르게 두근거림 및 덜컹거림의 자각증상이 있는 환자로 부정맥 연관 증상의 악화 및 심장기능에 대한 영향을 최소화하며 체중을 감량하기 위한 목적으로 한약 치료를 진행한 증례에 대한 보고이다. 환자는 키 158 cm, 체중 65 kg, BMI 26 kg/m2의 40대 중반 여성으로, NRS 7 정도의 심장의 빠른 두근거림 및 덜컹거림의 증상을 발작적으로 경험하고 있었으며, 스트레스와 커피 섭취 및 과식에 의해 악화된다고 하였다. 이에 단삼, 갈근, 황기, 마황을 기본 처방으로 지실 및 강제 반하를 가감하며 약 3개월간 한약을 처방, 경과를 관찰하였다. 치료 초기 마황을 1일 기준 9 g을 사용하였을 때 환자의 부정맥 연관 증상은 마황의 사용에도 NRS 2~3 정도로 감소하였다. 그러나 Day 37에 마황을 1일 기준 11.5 g으로 증량하여 사용하자 Day 60에 부정맥 연관증상이 NRS 5로 증가하여 마황의 증량에 따른 부정맥 증상의 악화로 판단, 다시 마황을 9 g으로 감량하였고 이후 부정맥 증상이 다시 NRS 3으로 개선되었다. 3개월의 치료기간 동안 체중은 65 kg에서 61 kg으로 4 kg이 감량, 부정맥 연관증상으로 인한 불편감은 NRS 7에서 NRS 3으로 경감된 상태로 치료를 종료하였다.
2. 진단의 한계
본 환자는 1단계 비만에 해당하는 환자로 체중감량을 원하지만 NRS 7 정도의 심장의 빠른 두근거림 및 덜컹거림과 같은 부정맥 연관 증상을 호소하고 있으므로 초진 및 추적관찰 기간 동안 부정맥의 상태 및 원인 또는 촉발 요인의 평가를 위한 심초음파, 심전도, 홀터모니터 및 혈액검사 등이 필요하지만 본원의 임상환경 및 초진일 외에는 원격으로 진료가 이루어진 탓에 수행하지 못하였다. 또한 체중감량의 정도가 환자의 측정에만 의존하고 체성분 분석 검사 등과 함께 객관적으로 평가되지 못한 점, 추적관찰 중 부정맥의 악화 및 소화 증상의 악화에 대해 문진에 의존하고 객관적인 심전도, 홀터모니터 및 혈액검사 등을 활용하여 평가하지 못한 점은 본 증례의 주요한 한계이다. 그러나 환자의 상태에 대해 NRS를 포함한 자세한 문진을 통해 최대한 감별진단을 수행하여 환자의 심장기능의 저하 여부 및 기저질환의 가능성을 평가하고 추적관찰을 통해 부정맥 연관 증상 변화를 면밀히 관찰, 평가하여 치료를 민감하게 조절함으로써 체중감량 효과는 최대화하면서 환자의 부정맥 연관증상의 악화를 최소화할 수 있도록 하였다.
3. 임상의의 관점
비만은 부정맥의 위험요인 중 하나로 심방 및 심실 기원의 부정맥의 높은 발생위험과 연관되어 있으며, 고혈압, 당뇨, 무호흡 수면 등과 흔히 동반되어 다면적인 성격을 지니는 질환이다10. 비만으로 촉발된 심장의 구조적, 전기적 리모델링은 염증, 섬유화 등의 기전을 통해 심방세동과 같은 부정맥의 위험을 유의하게 높이는 것으로 알려졌으며, 특히 비만에 의한 paracrine signaling 및 direct infiltration이 심방세동의 key driver로 제안된 바 있다11. 이러한 상황에서 비만 환자의 체중감량은 부정맥의 위험을 낮출 뿐 아니라 부정맥으로 인한 심장의 구조적 변화를 역전시킬 수 있다고 확인된 바 있어, 부정맥 환자의 비만은 적절하게 치료 및 관리될 필요가 있다12.
마황이 포함된 처방의 비만 치료 효과에 대해 여러 임상연구가 이루어진 바 있다. 방풍통성산과 태음조위탕을 활용한 무작위 대조군 임상시험에 대한 메타분석 결과 한약치료군의 체중감량 정도, BMI, 허리둘레 등의 지표가 위약 대조군에 비해 효과적으로 개선되었음이 확인된 바 있다5. 또한 마황, 황백, 치자, 두시 등으로 구성된 안면감비탕이 처방된 환자들에 대한 후향적 차트리뷰에서 약 40일간의 치료기간 동안 4.49±2.40 kg의 감량과 함께 변비와 피로감 등의 경미한 부작용 보고가 확인된 바 있다4. 그러나 마황의 중추신경계, 심혈관계 등에 대한 안전성 문제가 지속적으로 제기되어 오고 있다13. 이러한 마황의 안전한 사용을 위한 지침 등이 제안된 바 있으나 구체적인 지침 및 연관 연구는 아직 부족하다2,14. 한국의 경우 특히 체중감량 목적의 마황 사용이 일차 한의의료기관에서 주로 이루어지고 있음을 고려할 때 마황 사용과 관련된 임상정보를 한의원을 포함한 한의의료기관에서 수집하는 것이 필요하며, 이를 위해 마황의 안전성 보고를 위한 템플릿이 개발된 바 있다15. 그러나 마황 안전성에 대한 정보의 수집이 한의 임상환경에서 원활하게 이루어지고 있는 단계는 아직 아니며, 여전히 심혈관질환과 같은 주요 합병증이 존재하는 환자군의 비만 치료에서의 마황 활용 지침과 같은 세밀한 지침의 개발 및 관련 연구, 또는 마황의 효과를 유지하되 안전성을 높일 수 있는 제제 개발 등의 연구가 필요하다.
본 증례에서는 체중감량을 목표로 마황(1일 9~11.5 g)을 사용하면서, 심근세포를 보호하며 항부정맥 효과를 나타낼 수 있는 황기(1일 8 g)16, 특히 고혈압과 같은 임상적 상황에서 심비대를 억제하며 심장기능을 보호하는 효과를 나타낼 수 있는 갈근(1일 10 g)17, 심근세포의 허혈 및 부정맥에 대한 보호작용을 나타낼 수 있는 단삼(1일 10 g)18을 배오하여 이를 기본 처방으로 전 치료기간 동안 활용하되, 환자의 소화기 증상을 고려하여 때에 따라 지실과 강제반하를 가감하였다. 본 환자의 경우 전극도자절제술을 받은 이후에도 지속되고 있는, 초진일 기준 NRS 7의 부정맥 연관 증상 및 카페인에 의해 부정맥 연관 증상이 촉발되는 경향이 있음에도 불구하고 Day 1에 처방한 마황제를 복용하면서 두근거림 등이 악화되지 않고 오히려 NRS 2로 감소하였다. 이후 과식 시 부정맥이 악화된다는 환자의 호소 및 평소의 더부룩함과 속쓰림 등의 소화기 증상이 잦은 것을 고려하여 Day 15에는 지실을 추가하여 처방하였다. Day 37에 두근거림 등의 NRS가 3으로 증가하였는데 그 악화의 정도가 크지 않은 점, 초진일에 비해서는 여전히 경감된 상태인 점, 체중감량의 속도가 저하된 점을 고려하여 마황을 11.5 g으로 증량하였다. 그러나 Day 60일에 두근거림 등의 NRS가 5로 증가하고 감량의 속도 또한 더 빨라지지 않아, 환자가 당시 잦아졌던 과식이 촉발 요인이 되었을 가능성이 있다는 의견을 표하였으나 마황의 사용이 6주 정도에 접어들어 사용기간이 길어진 점, 마황의 증량이 영향을 미쳤을 가능성이 높은 점, 환자의 부정맥 연관 증상을 최소화하기 위해 악화 요인에 대해 민감하게 대응해야 하는 점을 고려하여 다시 마황을 9 g으로 줄여 처방하였다. 이후 Day 75에 확인하였을 때 두근거림 등의 NRS는 다시 3으로 경감되었으며 환자는 “심장 불편감이 없다”고 표현하여, 초진일에 비해 경감된 상황에서 치료를 종료하였다.
마황의 안전성과 관련하여 마황의 사용 용량에 대해 여러 연구가 이루어진 바 있다. 동의보감의 마황의 내복약 사용 용량은 하루 8~16 g이 일반적이며, 사상 처방에서는 마황정천탕 등에서 하루 24 g까지도 사용된다19. 마황의 체중감량 효과는 주요 유효성분인 에페드린에서 나타나므로 마황의 안전한 사용 용량을 고려 시 에페드린의 용량을 기준으로 판단하는 것이 제안된 바 있다8. 대한약전에서 마황은 총 에페드린 및 가성에페드린을 포함한 총 알칼로이드 함량을 0.7% 이상이어야 한다고 규정하고 있으며, 에페드린은 총 알칼로이드 중 대체로 70~75%를 차지하기 때문에 대한약전 최저 기준상의 에페드린 약 42~84 mg은 마황 8~16 g, 에페드린 약 126 mg 이상이 마황 24 g에 포함된고 있다고 볼 수 있다19. 미국 식품의약국(Food and Drug Administration; FDA)에서는 의약품 기준 하루 150 mg까지의 에페드린을 허용하고 있으며, 1일 마황 16~22 g의 사용이 이러한 FDA의 기준에 부합함을 비만 치료에 대한 한의표준임상진료지침에서 언급하고 있다19. 대한한의사협회는 2021년 비만에 대한 한의치료 현황을 파악하기 위해 설문조사를 실시한 바에 따르면 한의 임상에서 마황을 하루 최소 5.18±2.7 g, 최대 10.6±4.23 g을 처방하고 있음을 확인하였으며, 비만 특화 한의원의 경우 마황을 하루 최소 6.59 g에서 최대 12.67 g까지 처방하는 것을 확인하였다20. 이러한 맥락에서 본 증례에서 활용된 마황의 용량 또한 1일 기준 9~11.5 g을 사용하여 일반적으로 허용되는 범주로 판단할 수 있다. 다만 심혈관계 질환이 동반되어 있는 경우의 마황의 용량을 줄여 사용하는 것이 일반적으로 권장되지만 현재 그 구체적인 기준이나 장기간 처방 시의 용량 기준 등이 별도로 제시된 바가 없어 후속의 연구가 필요하다.
식단의 경우 일반적으로 체중감량을 위해 탄수화물 제한식이 또는 단식 등이 자주 활용되지만, 본 증례에서는 환자의 부정맥 병력을 고려하여 탄수화물을 극단적으로 제한하지 않도록 권장하였다. 이는 장기적인 탄수화물 제한식이 또는 장시간의 빈번한 단식이 미토콘드리아의 생합성 감소와 함께 심장의 섬유화를 악화시킬 수 있는 가능성이 있다는 연구에 기반한 것으로21, 부정맥과 관련하여 환자의 개체 특이성 외에도 평소 일상적으로 시행하고 있는 장시간의 공복상태 유지가 환자의 부정맥에 악영향을 미칠 수 있음을 고려하여 탄수화물의 섭취를 지나치게 제한하지 않도록 하였다. 부정맥 환자가 체중감량을 목적으로 식단을 조절할 때 극단적으로 탄수화물을 제한하며 고지방, 고단백 식이 위주로 섭취할 경우 혈당 및 인슐린 변동성의 변화, 전해질의 변화, 심근의 대사 변화, 피로물질의 누적 증가 및 스트레스 호르몬의 변동 등으로 인해 부정맥 및 그로 인한 건강상의 위험이 증가할 수 있다22. 비만을 치료 및 관리하기 위해 마황이 포함된 처방뿐 아니라 식단, 운동과 같은 요소를 다면적으로 활용하는 현황을 고려할 때 본 증례와 같이 부정맥 등의 심혈관질환이 동반된 환자들의 경우 마황의 사용뿐 아니라 식단 및 운동의 요소를 함께 고려한 지침 및 관련 후속의 연구가 필요하다.
3. 한계 및 강점
본원에서 심전도, 홀터모니터, 심초음파, 혈액검사 등과 같은 객관적인 진단검사 도구를 직접 활용하지 못하고 환자의 주관적 소견 및 환자가 전한 타원 소견에 의거하여 치료 및 추적관찰이 진행된 것은 본 증례의 주요한 한계이다. 또한 환자가 과식을 주요 촉발요인으로 지적하였으나 체중감량을 위한 식단 제한 과정에서 과식의 빈도가 줄어 부정맥이 덜 촉발되었을 가능성, 체중감량 자체가 부정맥에 대해 긍정적인 영향을 미쳤을 가능성이 있는 점은 본 증례에서 확인한 임상적 개선이 한약치료 외의 요소들에 의해 나타났을 가능성을 배제할 수 없게 한다. 또한 본 연구는 단일 증례에 대한 보고로 대상자의 수가 적고 대조군이 없어 본 증례에서 확인한 결과를 일반화하여 해석할 수 없으며, 후속의 환자등록연구, 의료진 대상 부작용 조사연구 등이 필요하다.
그러나 본 증례에서는 자세한 문진 및 신체평가 등을 통해 두근거림이 발생할 수 있는 원인질환 및 촉발요인을 최대한 배제하고 부정맥에 의한 심장기능 상태에 변화가 있는지 자세히 평가하여 상기의 한계를 보완하고자 하였다. 또한, 환자가 주요하게 치료하고자 원하는 질환이 비만으로, 체중감량 효과를 최대화하는 동시에 부정맥 연관 증상의 악화 및 심장기능에 대한 영향을 최소화하고자 하는 것을 일차적인 치료의 목표로 하여, 치료 중 발생한 두근거림 등의 증상의 악화를 민감하게 평가하고 마황의 용량을 줄이는 등 적극적으로 대응하여 Day 75에는 초진일(Day 1)에 비해 환자의 두근거림 등에 대한 NRS가 7에서 3으로 감소한 상태로 치료를 종료하였다. 이러한 본 증례를 통해 한의사의 면밀한 감시 및 임상적 판단하에 마황이 포함된 처방을 적절한 용량조절과 함께 사용하여 부정맥 병력이 있는 비만 환자의 체중을 감량하고 동시에 부정맥으로 인한 환자의 주관적 불편감을 감소시킬 수 있는 가능성을 보였다.
V. 결 론
본 연구는 부정맥 병력이 있는 비만 환자에게 마황을 포함한 한약치료를 시행하며 한의사의 긴밀한 감시하에 마황의 용량 조정 등을 통해 환자의 증상 악화에 대응하여 약 3개월의 치료 기간 동안 체중감량과 부정맥 연관 증상의 개선을 동시에 이룬 증례를 보고하였다. 본 연구는 단일 사례에 대한 보고로 객관적 진단검사 도구를 활용하지 않았다는 한계를 지니나 부정맥을 가진 비만 환자에게 마황을 사용하면서 발생한 이상 증상, 그에 대한 처방용량 조정 및 그 결과를 보고하였다는 의의가 있다. 향후 부정맥이 동반된 비만 환자에 대한 마황의 안전한 사용 지침을 위해 대규모 임상 연구 및 객관적 지표에 기반한 후속의 연구가 필요하다.
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