Ⅰ. 서 론
뇌졸중은 전 세계적으로 주요한 사망 및 장애의 원인 중 하나이며, 생존자는 다양한 신경학적 및 심리사회적 후유증을 경험한다. 이 중 불면증(insomnia)은 뇌졸중 후 흔히 발생하는 후유증으로, 뇌졸중 후 불면증(Post-Stroke Insomnia, PSI)은 뇌졸중 환자에게 높은 유병률을 보이며 환자의 회복 및 삶의 질을 저해하는 주요 요인으로 지적된다. 선행 연구에 따르면, PSI는 시상, 뇌간, 시상하부 등 중추신경계의 수면-각성 조절 회로 손상으로 발생하는 것으로 추정되며 유병률은 약 46.98%로 일반 인구집단의 불면증에 비해 현저히 높으며, 만성기로 이행될수록 일상생활 기능 회복과 유의한 상관관계를 보인다1,2. 또한 최근 연구에 따르면, 소뇌의 기능장애는 운동조절의 이상뿐만 아니라, 수면-각성 조절의 장애를 일으키는 것으로 보고된다3. PSI는 단순한 수면 문제에 그치지 않고, 신경계 가소성(neuroplasticity)을 방해하며 기능 회복을 저해하는 요소로 작용함이 다양한 연구에서 보고되었다4. 따라서 뇌졸중 후 불면증은 단순한 수면 문제에 그치지 않고 인지 회복, 신체적 기능, 감정 상태 및 삶의 질에 광범위하게 영향을 줄 수 있어 주요한 치료 대상임을 시사한다.
또한, 뇌졸중 이후 배뇨장애 또한 흔히 관찰되는 후유증 중 하나이다. 야간뇨는 항이뇨호르몬(vasopressin) 분비 이상이나 자율신경계 손상 등으로 인한 야간 요농축 기능 저하와 관련이 있다고 알려져 있는데, 소뇌경색의 경우 자율신경 조절 이상이 동반되어 이러한 배뇨장애를 더욱 악화시킬 수 있다5,6. 전체 뇌졸중 환자의 약 49%는 야간뇨, 빈뇨, 뇨절박을 경험하며, 일부는 6개월 이상 증상이 지속되어 기능 회복의 예후를 저하시킬 수 있다7.
본 증례는 우측 소뇌경색 이후 야간뇨를 동반한 불면증을 호소한 환자에 대해, 가미청심온담탕 복합 한의치료를 통해 수면 및 배뇨 증상 모두에서 유의미한 임상적 호전을 보인 사례이다. 특히 수면제 및 안정제를 사용하지 않고도 호전을 보였다는 점에서 임상적, 학술적 의의가 있다고 판단되어 이를 보고하고자 한다.
본 연구는 CARE guideline에 따라 작성되었다. 또한 본 연구는 환자 의무기록을 기반으로 한 후향적 증례보고로서 자생한방병원 생명윤리위원회(IRB)에서 심의면제(JASENG 2025-06-003) 승인을 받았다.
Ⅱ. 증 례
1. 환자정보
본 환자는 155 cm 60 kg의 50대 초반 여성으로 6주 전 BRAIN MRI 상 Rt middle cerebellar peduncle level에 Rt pyramidal tract에 acute infarction으로 급성 우측 소뇌 경색 진단 후 꾸준한 재활치료 중 좌측 편마비를 주소로 내원하였다. 가족력으로는 고혈압과 당뇨가 있으며 과거력으로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 폐결핵, 손목터널증후군을 확인하였다. 약물력으로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증 치료제를 복용 중이었다. 초진일(DAY 1)에 시행한 악력검사에서 17.4/9.3 kg(Right/Left)으로 건측에 비해 확연한 근력저하가 보였으며 뇌경색 이후 입면장애를 포함한 심한 불면증을 호소하였고 불면의 정도는 총 수면시간 4시간 이하, 중도각성 4회 정도이었으며, 대부분 야간뇨를 동반한다고 하였다. 잠에서 깰 때는 주로 놀라면서 깨며 뇌경색 진단 후 겁이 많아졌다고 하였다. 뇌경색 이전에는 불면 및 소변장애가 전무하였다.
한방진단상 환자는 발병 후 식욕이 왕성한 편이며 소화에는 문제가 없었고 대변은 Bristol Grade 4에 해당하는 묽은 변을 본다고 하며 소변은 잘 보지만 야간에 4번 정도 깰 정도로 특히 밤에 자주 본다고 하였다. 뇌경색 후 쉽게 화를 내는 성격으로 바뀌었고, 질환이 재발할까 항상 겁이 나는 심리상태를 보였다. 평소 수면은 문제 없었으나 뇌경색 진단 후 천면과 입면장애를 보였다. 위 내용과 면색은 面色白 이며 맥진상 脈滑, 설진상 舌尖紅 苔薄白인 것을 참고하여 심담허겁(心膽虛怯)증으로 변증되었다.
초진 다음날 진행한 Lab 검사상 이상수치는 Glucose(FBS) 57.00 mg/dL(↓) K+ 3.30(↓), urine Glucose 4+ urine Protein +/-이며 간기능검사, 신기능검사, CBC(일반혈액검사)는 모두 정상 범위 내였다.
2. 치료 및 경과
초진일(DAY 1)부터 총 3차례, 43일간 입원치료를 하였고 입원 기간 동안 한약, 침, 뜸, 부항치료를 시행하였다. 본문에서 치료 개시 후 경과된 기간은 첫 입원일을 기준으로 DAY 1으로 표시하며 실제 입원일은 ADM 1로 순차적으로 표시하였다. 본 증례에서는 뇌졸중 후 불면증의 호전도를 평가하기 위해 Insomnia Severity Index-Korean version (ISI-K)과 Pittsburgh Sleep Quality Index-Korean version(PSQI-K)를 활용하였으며, 야간뇨 증상의 변화를 확인하기 위해 야간 기상 후 배뇨 횟수를 기록하였다. 전반적인 삶의 질은 36-Item Short Form Health Survey(SF-36)를 통해 평가하였고, 신체 건강 및 정신 건강을 요약한 Physical Component Summary(PCS), Mental Component Summary(MCS) 점수를 분석에 사용하였다. ISI-K는 불면의 심각도를 평가하는 설문도구로 점수가 높아짐에 따라 정상, 경증, 중등도, 중증 불면증으로 분류된다8. PSQI-K는 수면의 질을 평가하며, 점수가 높을수록 수면의 질이 낮음을 의미한다9. SF-36은 삶의 질을 평가하는 표준 도구로 신체 및 정신 영역을 포괄하며, 이 중 PCS와 MCS 점수는 각각의 건강 영역을 대표하는 요약 지표로 사용되었다10. 양측 손의 악력은 디지털 악력계(KH-100, EONECARE, Republic of Korea)를 사용하여 매일 일정한 시간에 측정하였으며 양측 각 2회 검사하여 높은 값을 kg 단위로 도출하였다.
ADM1(DAY 1)에 수면 및 소변장애 상태 평가를 위해 ISI-K, PSQI-K, SF-36 설문지와 전일 야간뇨 횟수를 조사하였고 초기 ISI-K 25점, PSQI-K 18점으로 중등도의 불면증상을 호소함을 확인하였고 야간뇨는 전일 4회로 1시간 마다 기상하였으며 MCS 25.84, PCS 29.25였다. 한약치료는 한방진단상 脈滑, 舌尖紅, 苔薄白으로 불면증상과 야간뇨 증상을 겸하였고 뇌경색 이후 쉽게 화를 내고 평소에 겁이 많고 잘 놀라는 환자의 성격을 고려하여 심담허겁(心膽虛怯)증으로 변증 후 가미청심온담탕(Table 1)을 하루 두 번 나누어 복용하도록 하였다. ADM2(DAY 2)에는 전일과 야간뇨 증상은 동일하였고 뒷목과 어깨죽지의 통증으로 중도기상이 증가하였다고 하였다. ADM5(DAY 5) 환자는 개인적인 일로 퇴원 후 5일 뒤 재입원하여 치료받기로 하였고 증상은 별무호전상태이며 퇴원 후 자택에서도 한약치료는 동일하게 진행되었다.
Table 1
Composition of Medications and Dosage
ADM6(DAY 10)에 환자는 동일한 주소로 입원하였으며 전일과 비슷하게 야간뇨가 있어 4번 정도 기상하였으나 다시 잠들 때 조금 수월해졌다고 하였다. ADM7(DAY 11)에 혈액검사를 다시 진행하였고 T-cholesterol 111.00(L), FBS 83.00(-), K+ 3.30(L), urine Glucose 4+ urine Protein 1+이었으며 심전도 검사는 정상이었다. 환자는 당뇨로 약물 복용 중으로, 이에 따라 혈당은 저혈당 범위였음에도 불구하고 약물의 약리기전으로 인해 요당이 지속적으로 4+로 관찰된 것으로 해석된다. 따라서 본 증례의 야간뇨는 고혈당에 의한 삼투성 이뇨가 아니라, 뇌졸중 후 신경학적 요인에 기인한 것으로 판단하였다. ADM14(DAY 18)에 초기평가 중 설문지를 재평가 하였고 ISI-K는 14점, PCS는 36.06점, MCS 는 37.64점, PSQI는 8점으로 입원 초기에 비해 모두 향상되었으며 수면시간은 6시간으로 양호하였다.
ADM20(DAY 24)에 야간에 자한증과 상열감이 발생한다 호소하였고 해당 증상의 처치를 위해 대증요법으로 가미소요산(경방가미소요산연조엑스, (주)경방신약)와 황련해독탕(경방황련해독탕산, (주)경방신약)(Table 2)를 각 3포씩 식후 투약하였다. 자한증과 상열감은 3일간 지속되어 해당기간 동안 가미소요산과 황련해독탕 투약을 지속하였다. ADM24 (DAY 28)에 환자는 개인적인 사정으로 퇴원 후 3일 뒤 재입원하여 치료받기로 하였고 한약치료는 퇴원 후에도 지속적으로 진행하였다.
Table 2
Composition of Medications and Dosage
ADM25(DAY 31)에 재입원하여 진행한 혈액검사상 T-cholesterol 122(-), FBS 101.00(-) K+ 3.70(-), urine protein-으로 이전 이상 수치들 모두 정상범위 내였으며 urine glucose는 4+로 유지 되었다. 이는 당뇨약제의 복용으로 뇨검사상 gluscose 가 지속적으로 검출되는 것으로 보았다. ADM26(DAY 32)에 진행한 ISI-K 의 재평가에서는 10점으로 초기 25점에서 상당히 감소하였고 경미한 수준의 불면으로 평가할 수 있다8. ADM27(DAY 33) 야간뇨, 불면증상의 호전과 함께 악력도 초기에 비해 많이 호전되었으나 초기부터 지속되는 언어의 어눌함이 호전을 보이지 않아 소풍청심온담탕(Table 1)로 한약을 변경하였고 하루 두 번 나누어 복용하도록 하였다. ADM43(DAY 49)에 재평가한 ISI-K는 8점, PSQI-K 8점, PCS 36.43점, MCS 42.84점으로 초기 평가에 비해 확연한 호전을 보여 치료를 종결하였다.
침치료는 입원 기간 동안 동일하게 일회용 스테인리스 호침(0.30x40 mm, (주)동방침구제작소)을 사용하였으며 1일 2회, 10분씩 시행하였다. 침치료는 중풍 아급성기의 편마비와 동반된 경추부 통증과 불면을 치료하기 위해 양측의 GV20(百會), Ex-HN3(印堂), GB20(風池), LI11(曲池), LI10(手三里), LI4(合谷), GB31(風市), ST36(足三里), GB39(懸鍾), LR3(太衝)에 자침하였다. 전기 침치료는 환측 LI11(曲池), LI4(合谷)에 10 Hz 10분간 시행하였다. 간접구를 CV12(中脘)에, 습식부항과 건식부항을 양측 ST36(足三里)에 시행하였다. 경추통의 치료를 위해 승모근과 후경근상 阿是穴, GB21(肩井), BL10(天柱), TE14(肩髎)에 자침하였다 전기침치료는 승모근 선에 위치한 침에 10 Hz 10분간 유침하였고 간접구를 GV14(大椎)에, 습식부항과 건식부항을 양측 SI11(天宗)혈에 시행하였다.
49일간의 치료 기간 중 침치료에 대한 부작용은 없었으나 가미청심온담탕 복용중 발생한 자한증, 상열감은 가미소요산, 황련해독탕의 투여로 호전되었으며 소풍청심온담탕으로 변경한 후에는 소실되었다. 이외의 부작용은 확인되지 않았다. 치료기간 동안의 ISI-K, PCS/MCS, PSQI에 대한 경과를 Table 3에 요약하였으며 야간뇨 횟수, 중도기상 횟수, 수면시간, 양측 손의 악력에 대한 경과를 7일 단위로 Table 4에 기술하였고 전체 경과에 대한 개괄을 Fig. 1에 나타내었다.
Table 3
Changes in ISI-K, PSQI-K, and SF-36 (PCS and MCS) During Treatment
| ISI-K | PCS | MCS | PSQI | |
|---|---|---|---|---|
| ADM1 | 25 | 29.25 | 25.84 | 18 |
| ADM14 | 14 | 36.06 | 37.64 | 8 |
| ADM26 | 10 | NA | NA | NA |
| ADM43 | 8 | 36.43 | 42.84 | 8 |
Table 4
Changes in Nocturia, Sleep Duration, and Hand Grip Strength During Treatment
Ⅲ. 고 찰
본 증례는 뇌졸중 후 불면증(Post-stroke insomnia, PSI)과 야간뇨 증상을 동반한 환자에게 가미청심온담탕을 중심으로 한 복합 한의치료를 시행하여 수면 관련 지표 및 삶의 질 지표에서 의미 있는 호전을 확인한 사례이다. PSI의 병태생리는 아직 완전히 밝혀지지 않았으나, 중추신경계 특히 시상(thalamus), 뇌간(brainstem), 시상하부(hypothalamus) 등의 손상으로 인한 수면-각성 조절 회로의 이상이 주된 기전으로 추정되며, 특히 소뇌의 경색으로 인한 기능부전은 소뇌-내측교완핵 회로에 이상을 일으켜 불면, 과다각성을 유발한다고 알려져있다2,3. PSI는 중풍 후 흔히 발생하는 신경정신과적 후유증 중 하나로, 일부 연구에 따르면 유병률은 최대 50%에 이르며 단순한 수면 장애에 그치지 않고, 중풍 후 기능 회복과 삶의 질에 부정적인 영향을 줄 수 있는 요소로 간주된다11. 뇌졸중 후 야간뇨 또한 비교적 높은 비율로 동반되며, 이는 항이뇨호르몬(vasopressin)의 분비 이상, 신경계의 자율기능 장애 등으로 인해 야간 요농축 능력이 저하되어 발생하는 것으로 보고되며 소뇌경색의 경우 뇌각을 통해 교뇌와 중뇌의 배뇨반사조절 능력에 이상을 초래하여 야간뇨, 빈뇨가 생길 수 있다5,6. 중풍 후의 배뇨장애의 경우 여러 형태로 나타날 수 있으며 특히 야간에 나타나는 배뇨장애는 수면의 질을 저하시켜 불면증상을 가진 환자들에게는 같이 치료해야할 대상으로 여겨진다.
본 증례에서 환자는 뇌경색 발생 전에는 수면에 대한 불편감을 전혀 느끼지 못하였으나 뇌경색 발생 후 갑작스럽게 발생한 불면증으로 우울감 등의 기타 정신신경과적 징후를 보이지 않아 뇌졸중 후 불면증으로 판단할 수 있었다. 또한, 야간뇨의 원인 감별을 위한 여러 검사에서 혈액검사상 전해질 수치는 정상 범위였으며, 신장기능을 포함한 생화학 검사에서도 특이소견이 없었고 심전도 검사(EKG)와 흉부 X선 검사에서도 심혈관계 이상 소견은 관찰되지 않았으며 입원당시 측정한 당뇨검사(FBS)는 상 고혈당이 없어 삼투성 이뇨 가능성 또한 낮은 것으로 판단되었다. 또한, 환자는 주간에는 배뇨 이상을 호소하지 않았고 소변 잔류감, 빈뇨, 절박뇨 등 배뇨기계 증상도 없었으므로 본 증례의 야간뇨는 구조적 또는 대사적 이상보다는 뇌졸중 이후의 중추성 조절 이상에 의한 기능적 야간뇨로 판단하였다.
현재 PSI 및 동반 야간뇨에 대한 서양의학적 치료로는 수면제, 항우울제(SSRIs), 근이완제 등의 약물치료가 주로 활용되지만, 이들 약물은 중풍 환자에서 인지기능 저하, 낙상, 주간 졸림 등의 부작용을 야기할 수 있어 장기간 사용에 한계가 있다12. 이에 따라 최근에는 요가, 명상, 이침요법 등 대체요법에 대한 관심이 증가하고 있으며 한약치료를 중심으로 하는 복합 한의치료는 이러한 실정에 하나의 선택지가 될 수 있다.
한의학적으로 중풍은 중장(中臟)과 경락의 기혈운행이 실조되어 발생하는 질환으로 인식되며, 이로 인해 심신불안, 담화상요 등의 병리가 수반되어 불면이 발생할 수 있다. 또한 야간뇨는 신기허쇠(腎氣虛衰), 방광기화불리(膀胱氣化不利) 등의 병기로 설명되며, 중풍 후 기혈양허와 신기허가 복합된 경우 흔히 나타날 수 있다13.
본 증례에서 환자는 중풍 전 불면과 야뇨가 없었기에 중풍이 해당 증상의 직접적인 촉발요인으로 보았다. 중풍 이후 새로 발생한 증상을 종합하였을 때 환자는 불면과 야간뇨를 주소로 하였고 부수적으로 이노(易怒), 이경(易驚)의 심리상태를 보였기에 담화요심(痰火擾心), 심화(心火)로 인한 소변장애와 심담허겁(心膽虛怯)으로 인한 불면이 겸해져 있다고 판단하였기에 청심연자음(淸心蓮子飮)과 온담탕(溫膽湯)을 합방하여 가미청심온담탕을 처방하였다. 청심연자음은 담화요심(痰火擾心), 심신불교(心腎不交)로 인한 불면, 경계, 번조 등에 온담탕은 심담허겁(心膽虛怯), 이경(易驚), 몽매불안(夢寐不安)에 활용된다. 치료 중간에 호전의 경과가 더뎠던 환자의 언어장애 후유증 및 악력의 개선을 위해 가미청심온담탕에 소풍(疎風)의 목적으로 소풍탕(疎風湯)을 추가하여 소풍청심온담탕으로 처방을 변경하였다. 소풍탕(疎風湯)은 소풍(疎風), 활혈(活血)을 목적으로 사용하는 약재로 실험실에서 허혈성 뇌손상의 운동기능개선에 효과가 있는 것으로 알려져있다14. 약제의 중복으로 인한 과량 투여를 방지하기 위해 중복되는 약제에 대해서는 각 방제에서 요구하는 최대 용량 하나만을 택하여 조절하였다. 기존 문헌에서 청심연자음은 배뇨곤란, 빈뇨 등에 활용되었고, 온담탕은 불면증상의 개선에 대한 보고도 일부 존재하나 중풍 후 발생한 불면과 야간뇨를 함께 호소하는 환자에게 단독 한약 치료로 유의한 효과를 보인 증례는 아직 보고된 바 없다15,16.
본 증례의 평가에는 수면 관련 객관적 설문지인 ISI-K, PSQI-K, 삶의 질 평가도구인 SF-36을 활용하였으며, 이 중 SF-36은 MCS와 PCS로 환산하여 분석하였다. 평가 시점은 내원 초기, 2주 후, 4주 후로 설정하였으며, ISI-K는 25점에서 10점으로, PSQI는 18점에서 8점으로, MCS는 25.84에서 42.84로, PCS는 29.25에서 36.43으로 모두 호전을 보였다. 또한 야간뇨 횟수는 치료 초기 4회에서 말기 0회로 감소하였으며, 중도기상의 간격도 1시간에서 4시간 이상으로 연장되어 수면 유지력의 개선을 시사하였다.
본 증례의 의의는 다음과 같다. 첫째, 기존 문헌에서 드물게 보고된 중풍 후 불면과 야간뇨를 동반한 복합 증상에 대해 한약 치료를 기반으로 한 복합 한의치료로 유의한 호전을 보였다는 점에서 임상적 가치가 있다. 둘째, ISI-K, PSQI, SF-36 등 다양한 설문 도구를 활용하여 환자의 주관적 증상뿐 아니라 삶의 질까지 객관적으로 평가하였다는 점에서 기존 증례보고와 차별성을 가진다. 셋째, 불면증과 야간뇨에 대한 약물치료 이외의 대체의학적 치료가 제한된 상황에서 본 증례는 한약치료의 가능성을 제시하며, 향후 임상연구 설계에 기초자료로 활용될 수 있다.
다만 본 증례에서는 한약치료 외에도 침, 뜸, 부항 등의 복합 한의치료가 병행되었으므로, 불면 및 배뇨 증상의 개선에 다른 치료가 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다. 특히 침치료는 중풍 후 불면 및 배뇨장애 개선에 효과가 보고된 바 있어 증상의 호전에 기여했을 수 있다17,18. 또한, 단일 사례로서 치료 결과의 일반화에는 제한이 있으며, 다양한 외부 변수의 영향을 배제할 수 없다는 점에서 향후 대규모 임상연구를 통한 재현성과 유효성 검증이 필요하다. 향후에는 위약 대조 무작위 대조군 연구를 통해 가미청심온담탕의 효과를 체계적으로 검증하고, 야간뇨를 동반한 PSI에 대한 적절한 진단 분류와 평가 기준을 확립해나갈 필요가 있다.
Ⅳ. 결 론
증례는 뇌졸중 이후 발생한 중등도 불면증과 야간뇨를 호소한 환자에게 가미청심온담탕을 포함한 복합 한의치료를 시행한 결과 주관적 수면시간 및 야간 기상 횟수의 뚜렷한 개선과 삶의 질 개선을 확인한 사례이다. 치료 전후의 객관적인 평가지표를 통해 가미청심온담탕의 유효성을 관찰하였으며, 특히 야간뇨를 동반한 뇌졸중 후 불면증 환자에 대한 단독 한약 치료라는 점에서 의의가 있다. 또한 본 증례에서는 다양한 설문도구를 통해 증상 변화를 다면적으로 평가함으로써, 향후 PSI와 배뇨장애를 동반한 환자군에 대한 임상연구 설계의 기반 자료로 활용 가능성이 있음을 시사한다. 다만 단일 증례보고의 한계로 인해 일반화에는 주의가 필요하며, 향후 대규모 연구를 통한 효과성과 안전성에 대한 추가 검증이 요구된다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation 
Print 
