Ⅰ. 서 론
위식도역류질환(Gastroesophageal reflux disease, GERD)은 위 내용물의 역류로 인하여 일상생활에 의미 있는 지장을 초래할만한 증상이나 합병증이 발생한 상태로 정의되며, 상부위장관내시경 상에서 식도 점막 손상의 유무에 따라 미란성 역류성 식도염과 비미란성 역류성 식도염으로 분류된다1.
동아시아의 증상 기반 GERD 유병률은 2005년 이전 2.5-4.8%에서 2005-2010년 5.2-8.5%로 상승한 데 이어2, 최근 중국을 포함한 대규모 메타분석 연구에서는 약 8.7% 수준으로 나타나 아시아 전반에서 유병률이 점진적으로 증가하고 있음을 시사한다3.
GERD는 전형적 식도 증상인 가슴쓰림(heartburn)과 역류(regurgitation)뿐 아니라 비심인성 흉통과 같은 비전형적 식도 증상을 흔히 동반하며, 더 나아가 목소리 변화, 기침, 치아 미란 등 다양한 식도 외 증상이 나타날 수 있다. 또한, GERD는 단순한 역류 증상에 그치지 않고 식도염, 식도 협착, 바렛식도, 식도선암과 같은 중대한 합병증으로 진행될 수 있어 조기 진단과 적절한 치료가 매우 중요하다1.
반면, 식도이완불능증(Achalasia)은 하부식도괄약근의 이완 장애와 식도 체부의 연동운동 소실로 인해 연하곤란, 구토, 흉통 등의 증상을 유발하는 비교적 희귀한 질환으로, 최근 보고된 메타분석에 따르면 전 세계적으로 인구 10만 명당 연간 발병률은 약 0.78명, 유병률은 약 10.8명으로 보고되었다4.
식도이완불능증은 상부위장관내시경 상 식도 내 타액이나 음식물의 정체, 위식도접합부의 주름지고 좁아진 형태 등이 관찰되거나, 식도조영술 상 식도 근위부에서의 조영제 정체와 하부 식도가 아래로 갈수록 서서히 가늘어져 끝이 뾰족해 보이는 소견(bird-beak sign)이 보일 시 의심할 수 있지만, 확정진단은 식도내압검사를 통해 이루어진다. 또한 식도이완불능증의 치료는 풍선확장술, 보툴리눔독소 주입, 경구 내시경 근절제술 등의 침습적 치료가 주를 이룬다5. 반면 GERD의 진단에는 확진을 위한 표준 검사가 없어 전형적 증상을 보이는 환자에서는 프로톤 펌프 저해제(PPI)를 8주간 경험적으로 투여하여 그 반응을 1차적으로 평가하며, 추가적으로 24시간 식도 pH 검사, 또는 pH-임피던스 검사를 통해 GERD 진단에 기여할 수 있다6. 두 질환은 증상을 비롯하여 초기 영상 검사상 소견이 중첩될 수 있어, 감별을 위한 종합적 해석이 요구된다5.
본 증례는 폐렴으로 입원치료를 받으며 항생제를 복용한 이후 발생한 상복부 불편감과 오심, 구토를 주소로 타 병원에서 식도이완불능증 의심 진단을 받은 환자가 한의 복합치료 시행 후 임상 경과를 바탕으로 GERD 및 식도 협착 가능성이 보고된 사례이다. 위 환자는 한약과 침치료를 포함한 한의 복합치료를 통해 주요 증상의 현저한 호전을 경험하였다.
현재까지 식도이완불능증 환자를 대상으로 한의 복합 치료의 효과를 보고한 연구는 있으나7, 한의 복합 치료 이후 증상 경과가 진단적 해석의 변화에 영향을 미친 사례는 아직 충분치 않다. 따라서 본 증례는 식도이완불능증 의증 환자의 한의 복합 치료 후 진단의 변화를 면밀히 관찰함으로써 임상에서의 감별 진단과 치료 방향 설정에 중요한 시사점을 제공한다는 점에서 의의가 있다.
본 연구는 CARE(CAse REPort) guideline에 따라 작성되었다. 또한 본 연구는 환자의무기록을 기반으로 한 후향적 증례보고로, 대전대학교 천안한방병원 생명윤리위원회(⃝⃝ Korean Medicine Hospital of ⃝⃝ University Institutional Review Board)에서 심의면제 승인(DJUMC-2025-BM-04)을 받았다.
Ⅱ. 증 례
1. 과거력 및 현병력
본 환자는 73세 여성으로, 발열과 기침을 주소로 지역 병원에 내원하여 폐렴(Pneumonia) 진단을 받고, 2025년 2월 13일부터 2월 27일까지 타 의료기관에서 입원 치료를 받으며 항생제 처치를 받았다. 폐렴으로 입원 치료를 받은 이후, 식후 30분에서 1시간 이내에 발생하는 오심과 구토를 동반한 상복부 불편감이 새로 발생하여 치료를 위해 여러 병원을 방문하며 PPI를 비롯한 다양한 종류의 소화제 처방과 수액 치료를 받았다. 그러나, 환자는 평소 섭취하던 음식물에 비해 비교적 크기가 큰 정제 형태의 경구 약제를 복용할 때마다 연하 곤란을 호소했으며, 이에 수반되는 오심, 구토로 인해 자의로 복용을 중단하였다.
이후 증상이 지속되어 2025년 3월 24일부터 3월 26일까지 ⃝⃝대학병원에 입원하였다. 입원 기간 동안, 3월 25일에 상부위장관내시경(Esophagogastroduodenoscopy, EGD) 검사에서 미란성 위염을 진단받았으며(Fig. 1A), 3월 26일자에 시행한 가스트로그라핀식도조영술(Gastrografin esophagography)에서 식도이완불능증 의심 소견을 들었다(Fig. 1B). 또한, 3월 26일에 시행된 내시경하 조직병리검사상 장상피화생을 동반한 미란성 만성 위염 소견이 확인되었다.
Fig. 1
Upper gastrointestinal evaluation.
(A) Esophagogastroduodenoscopy (2025.03.25). The esophagus and duodenum appeared normal without any pathological findings. However, multiple erosive mucosal changes were observed in both the antrum and body of the stomach. These findings are consistent with erosive gastritis.
(B) Esophagography using Gastrografin (2025.03.26). Proximal contrast stasis and a smooth tapering narrowing at the esophagogastric junction (arrows) were observed. These findings are suggestive of the bird-beak sign, a radiographic feature indicative of suspected esophageal achalasia.
다수의 의료기관에서 반복적인 치료를 받았으나 상복부 불편감, 오심, 구토 증상이 지속되어 한의 치료를 받고자 2025년 4월 3일 본원에 내원하였다. 본원 내원 시, 환자는 상복부 불편감(VAS 6), 식후 소화되지 않은 음식물의 구토(VAS 6) 및 동반되는 오심(VAS 6)을 주소증으로 호소하였으며, 또한, 트림(VAS 6), 신물(VAS 6), 입안의 쓴 느낌(VAS 6)을 비롯한 증상을 부수적으로 호소하였다. 식후 잦은 구토로 환자는 죽식, 혹은 미음식이로 제한된 형태의 식사를 지속하는 상태였다.
입원 시 활력 징후는 혈압 152/115 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.1 ℃, 혈당 194 mg/dL이었다. 환자는 약 20년 전부터 고혈압 및 심방세동 진단을 받았으며, 그에 따른 항고혈압제(Diltiazem HCl 90 mg, Telmisartan 80 mg, Furosemide 40 mg), 당뇨약(Empagliflozin 5 mg, Metformin 1000 mg, Glimepiride 4 mg), 항부정맥제(Atorvastatin 10 mg), 항응고제(Apixaban 5 mg)를 복용해왔다. 또한, 2021년 2월경에는 안면부 대상포진 치료를 받았고, 2023년에는 당뇨병성 신경병증 진단을 받았다.
2. 주요 검사 소견
2025년 4월 4일에 시행된 일반혈액검사(Complete Blood Count, CBC), 일반화학검사(Chemistry Panel), 소변검사(Urinalysis, U/A)를 비롯한 주요 검사 결과, 총 단백질 6.1 g/dL(L), 혈당(FBS) 59 mg/dL(L), lymphocyte 46.2%(H), BASO 0.0 10^3/uL(L), PCT 0.16%(L), PDW 17.3 fl(H), P.T(sec) 14.3 sec(H), HbA1c 7.2%(H), Protein tr, Glucose 3+, WBC 3-5/HPF, Epithelial 10-15/LPF, Bacteria: many/LPF 외에 다른 항목은 정상 범위 내에 있었다. 또한, 심전도 검사에서는 심방세동 소견이 확인 되었고, 흉부 X선 검사에서는 특별한 이상 소견 없이 정상 범위 내(WNL) 결과가 확인되었다. 추가적인 혈액검사는 치료 반응 및 전해질, 영양 상태의 평가를 위해 고려하였다. 그러나, 입원 당시 시행한 검사상 중대한 이상이 확인되지 않았고, 주소증도 점차적으로 호전을 보여 후속 관찰이 필요한 수치가 없다고 판단되어 추가적인 검사는 생략하였다.
3. 변증 진단 및 계통적 문진
본 환자는 주소증 발생 전 하루 3끼 모두 밥식으로 1공기씩 섭취하였으나, 주소증 발생 이후 식사량이 평소의 절반으로 감소하였으며, 죽, 미음 등 유동적인 식단으로 대체하여 섭취중이었다. 유동식 섭취 이후에도 평균적으로 하루 1-2회 가량의 오심을 동반한 구토가 발생하였다. 대변은 정상변의 형태로 하루 1회씩 보았으며, 소변은 하루에 약 9-10회로 다소 빈도가 잦았으나 잔뇨감, 절박감 등 기타 이상 증상은 동반되지 않았다. 수면시간은 약 8시간으로, 수면 중 두면부, 항배부로 식은땀이 자주 발생하였으나, 이로 인해 입면난, 중도각성을 겪지 않고 숙면 경향을 보였다. 환자는 상기도 감염과는 관련이 없는, 점도 높은 흰색 가래가 섞인 기침을 자주 하였으며, 기침이 지속되면 오심이 발생하여 구토로 이어지기도 하였다. 환자는 설진상 舌淡白苔薄白, 맥진상 脈沈滑 소견을 보였고, 주소증을 비롯한 부수적인 증상들을 종합하여 상기 환자의 병증을 담음증(痰飮證)으로 변증하였다.
4. 치료 방법
1) 한약 치료
식도이완불능증 의증으로 인한 제반증상 치료를 위해 2025년 04월 03일 저녁부터 04월 04일까지 하루동안 加味溫膽湯 탕약 120 cc를 처방하여, 하루 3회 식후 30분 뒤 복용하게 하였다. 04월 04일 저녁부터 3일간 生薑橘皮湯 탕약 120 cc를 처방하여, 하루 3회 식후 30분 뒤 복용하게 하였다. 04월 07일 저녁부터 5일간 茯苓半夏湯 탕약 120 cc를 처방하여 식후 30분 뒤 하루 3회 복용하게 하였고, 04월 11일 저녁부터 퇴원날인 04월 17일까지 枳殼枳實生薑湯 탕약 120 cc를 처방하여 하루 3회, 식후 30분 뒤 복용하게 하였다. 가래를 동반한 기침 증상의 완화를 위해 麥門冬湯 엑기스과립제(상품명 제일맥문동탕엑스과립)를 04월 04일~04월 06일까지 하루 3번 식후 30분 뒤 1포씩 투약하였으며, 04월 09일~04월 17일에는 동일한 용법 및 용량으로 小靑龍湯 엑기스제(상품명 경방소청룡탕연조엑스)를 투약하였다. 각 처방의 한약 구성 및 용량은 각각 Table 1에 기술하였다.
Table 1
Prescribed Herbal Formulae
5. 환자의 주관적 평가
입원 1일 차에 환자는 “미음만 먹고 있어서 그런지 아직은 식후에 울렁거리거나, 명치가 답답하거나, 토하고 싶은 느낌은 없어요” 라고 호소하였으나, 원래 복용하던 양약을 복용하기 시작한 4월 7일에는 “식사 후 약 복용을 하자마자 트름과 헛구역질이 나더니 토를 여러 번 해서 점심, 저녁에도 토할까봐 무서워서 미음만 먹었지만 원래 먹던 약 먹고 난 후에는 어김없이 헛구역질과 함께 속이 심하게 울렁거렸다”라고 호소하였다. 4월 9일, 양약 복용과 죽, 미음 식이가 병행되었음에도 구토가 없었던 날에 환자는 “세끼 모두 죽을 1공기씩 먹고 원래 먹었던 약을 먹고 난 뒤 기침과 함께 헛구역질이 올라오긴 했지만 토를 할 정도는 아니었고, 식사 후 윗배가 답답한 것도 덜했다”라고 호소하였다. 제반 증상의 안정적인 호전이 보이기 시작한 4월 13일에 환자는 “식사 후에 잠깐 속이 불편하다가 침치료 받고 나면 그다음 식사 후에는 속이 불편하지 않는 정도이고, 토할 것 같은 느낌도 식후엔 거의 없는 상태인데 평소에 말을 많이 하거나 기침이 나올 때만 있다”라고 호소하였다. 퇴원날에는 “말을 많이 하면서 속이 울렁거린 적이 1번 있던 것 외에는 따로 식사 후 배가 불편하거나, 신물이 나거나 트름이 나는 등 처음에 불편했던 건 거의 사라졌고, 가래나 기침도 거의 사라졌다”라고 호소하며 주증상이 호전된 상태로 퇴원하였다.
6. 치료경과
4월 3일부터 4일까지 가미온담탕이 투약되었으며, 입원 당일인 4월 3일에는 입원 전 자택에서 병행하던 죽･미음 식이와 달리 미음만 단독으로 제공되었고, 이에 따라 식이로 인한 자극이 감소하면서 구토, 오심, 상복부 불편감 등의 주요 증상은 관찰되지 않았다. 4월 4일부터 7일까지는 생강귤피탕을 투약하였으나, 죽과 미음 식이를 병행하기 시작한 4월 4일부터 식후 오심의 VAS가 6에서 7~8로 증가하였고, 증상 완화는 확인되지 않았다.
4월 7일 아침부터는 기존에 오심과 구토로 인해 중단했던 양약을 재복용하기 시작하였으며, 이후 식은땀, 명치부 불편감, 헛구역질 등의 전조 증상과 함께 총 2회의 구토가 발생하였다. 같은 날 저녁부터는 복령반하탕으로 처방이 변경되었고, 다음 날인 4월 8일에는 총 3회의 구토가 발생하였으나, 트림 및 오심의 빈도는 VAS 7에서 5로 감소하였다. 4월 10일에는 타원 진료 외출 중 점심 식사 후 구토가 1회 발생하였으나, 본원으로 귀원한 이후 저녁 식사 후에는 구토가 발생하지 않았다.
4월 11일 저녁부터는 지각지실생강탕으로 처방이 변경되었고, 같은 날부터 식후 오심 및 구토는 관찰되지 않았다. 또한, 상복부 불편감은 그 이후로 점진적으로 감소하여 VAS 4까지 감소하였다. 트림과 신물 등의 역류 증상도 VAS 2~3으로 현저히 감소하였으며, 전반적으로 환자가 호소하던 위장관 증상의 안정화가 확인되었다. 식이 역시 미음 없이 죽으로 유지 되었고, 4월 14일부터는 일반식으로 전환되었음에도 증상의 악화 및 식후 구토가 재발하는 경우는 없었다.
한편, 4월 9일부터 병용된 소청룡탕은 4월 10일 이후 기침 및 가래 증상을 VAS 5에서 3으로 감소시켰다.
이러한 경과를 종합하면, 복령반하탕 투약 이후 구토 빈도의 점진적인 감소가 관찰되었으며, 지각지실생강탕 복용 시점부터는 주요 위장 증상이 전반적으로 안정화되는 경향을 보였다. 또한, 소청룡탕은 기침과 가래 등 위장관 증상을 악화시킬 수 있는 상기도 자극의 감소에 기여하였다. 본 증례의 치료 내용 및 시간에 따른 임상 경과는 Fig. 2에 제시하였다.
Ⅲ. 고 찰
식도이완불능증은 식도 평활근의 연동운동 소실과 하부식도괄약근의 이완 장애를 특징으로 하는 원발성 식도 운동 질환이다. 이는 주로 식도 내 근신경총의 변성 혹은 퇴행성 변화로 인해 발생하며, 신경전달물질의 결핍으로 하부식도괄약근 이완이 저해되고 식도 내 음식물이 정체되며5, 이에 따라 환자는 연하곤란, 식후 상복부 불편감 및 오심과 구토, 트름 등의 증상을 호소하게 된다. 한의학적으로 식도이완불능증은 噎膈에 속하며, 변증 유형으로는 痰氣交阻, 陰陽血燥, 陽氣虛衰 등으로 분류된다. 이에 대한 치법으로는 각각 理氣開鬱 化痰散結, 滋陰養血 潤燥啓隔, 溫補脾腎 등이 제시된다8.
GERD는 하부식도괄약근의 기능 저하 또는 위 배출 지연 등에 의해 위산이나 위 내용물이 식도로 역류하여 식도 점막 손상을 유발하는 질환이다. 이에 따라 가장 특징적인 증상으로는 가슴쓰림(heartburn), 산 역류(acid regurgitation), 연하통증, 오심 및 트림 등이 나타난다. 병태생리학적으로는 하부식도괄약근의 과도한 이완이 핵심 원인으로 작용하며, 이로 인해 위산 역류가 발생하고 식도 점막의 자극으로 인한 통증 및 소화기 증상이 유발된다. 한의학적으로 GERD는 呑酸, 吐酸, 胸痞, 噎膈, 吐血의 범주에 속하며, 변증 유형은 肝胃不和, 痰濕鬱阻, 胃氣虛逆으로 분류된다. 이에 대한 치법으로는 각각 舒肝和胃 降逆, 淸化濕痰 和胃降逆, 健脾胃 降逆氣 등이 제시되며, 四逆散 合 小半夏湯加減, 溫膽湯加味, 香砂六君子湯 合 旋覆代赭湯 등의 처방을 사용한다8.
두 질환 모두 오심, 트림, 흉부 불편감 등의 비특이적 증상을 공유하나, 발생 기전은 본질적으로 상이하다. GERD는 위산의 상향성 병태, 즉 역류에 의한 점막 자극이 주요 기전인 반면, 식도이완불능증은 음식물의 하향성 전달 장애, 즉 저류로 인한 식도 팽창 및 연동운동 부전이 야기한 기계적 불쾌감이 주된 기전이다. 상부위장관 내시경은 GERD와 식도이완불능증 모두에서 시행되는 주요 평가 도구이나, 민감도는 낮은 편으로 조기 진단이 어렵다5,6. 따라서 임상에서 이 둘을 감별하기 위해서는 증상 양상의 시간적 특성, 식사와의 관련성, 영상 및 내압 검사 등 정밀한 평가가 필수적이다.
또한, 식도이완불능증의 치료법으로 제시되는 침습적 시술은 식도 천공, GERD 등 시술 후 합병증을 유발할 수 있다는 한계를 지니며6, GERD에 대한 진단 및 치료법으로 사용되는 PPI 등의 약물요법은 일부 환자에게서는 치료 반응이 제한적으로 나타나 현재 권고되는 각 질환의 표준적인 치료법에 대한 보완이 필요한 실정이다.
이에 따라, 소화관의 구조적, 혹은 기능적 결함으로 발생한 위장관 증상에 대한 보완적 치료의 필요성이 강조되고 있으며, 한의학에서는 변증을 기반으로 한 진단에 따라 한약, 침, 뜸 등 다양한 치료법을 활용한 임상적 접근이 이루어지고 있다. 식도이완불능증 환자에게 한약 및 전침을 포함한 한의복합치료를 시행하여 연하곤란이 호전된 증례가 보고된 바가 있으며7, 불응성 위식도역류질환 환자에게 한약 및 침, 뜸 등의 한의복합치료를 통해 주 증상의 유의한 개선을 보고한 바가 있다9.
본 증례는 구토, 식후 오심, 트림, 흉부 불편감 등 GERD와 식도이완불능증에서 공통적으로 나타날 수 있는 비특이적 증상을 보였고, 명확한 진단이 어려운 경우였다. 2025년 04월 10일 본원에서 입원 치료 도중 환자는 타 의료기관을 방문하여, 2025년 03월 25일~2025년 03월 26일 타 대학병원에서 시행한 영상자료를 근거로 식도이완불능증일 가능성이 높아 수술적 치료를 권유받았다. 그리고 2025년 5월 13일, 수술 전 식도내압검사를 시행할 계획을 앞두고 있었다. 그러나 2025년 04월 17일, 본원에서 퇴원 이후 방문한 다른 대학병원에서는 영상검사상 식도이완불능증으로 의심할 수 있으나 환자의 현재 상태, 즉 증상의 심각도를 고려하였을 때, 식도 협착을 동반한 GERD로 보여진다는 소견을 듣게 되었다. 각각의 의료기관을 방문한 시점에 따라 환자가 호소하는 증상의 심각도가 달라지면서, 동일한 영상검사 자료를 기반으로 상이한 판독 소견이 도출된 것으로 사료된다.
본 증례는 폐렴 치료 과정에서 항생제 및 소염진통제(NSAIDs) 등의 약물을 복용한 후, 지속적으로 소화기 증상이 악화되고, 특히 알약으로 된 경구제 복용 시 오심 및 구토가 반복되었던 사례로, 단순 위염이나 GERD, 식도이완불능증의 전형적인 범주로 분류하기 어려운 임상적 특성을 보였다.
본 증례의 경우, 통상적인 약물 복용이 불가능할 정도의 구토 반응을 보였으나, 약제를 가루로 만들어 복용하였을 때 오심 및 구토 증상이 경감했던 것은 기계적 삼킴 자극에 대한 민감 반응과 식도 통과 장애 가능성을 시사한다. 실제로 식도조영술에서 식도이완불능증 의심 소견이 있었던 점과, 식후 30분 이내 구토가 반복되었던 임상 경과는 하부 식도의 기능 저하 또는 내강 저항의 증가를 시사하는 소견이다.
또한, 항생제를 비롯한 소염진통제의 장기 복용은 위장관 점막을 손상시킬 뿐 아니라, 장내 미생물총의 균형을 무너뜨려 세로토닌 분비 등의 장내 내분비 기능과 연동운동을 저하시킬 수 있다. 또한 위 약물들은 장내 세균 다양성을 저하시켜 장-뇌 축(Brain-gut axis) 기능 이상 및 위장 자극에 대한 민감성을 증가시킬 수 있다10.
이러한 약물로 유발된 위장관 기능 장애 및 점막 자극은 반복적인 오심, 구토를 유발할 수 있으며, 일부 환자에서는 삼킴과 같은 기계적인 구강 자극 자체가 구토 반사와 연결되는 조건화된 반응으로 강화되기도 한다11. 이는 본 증례에서 언급된 말하거나 기침할 당시 오심이 유발되었던 현상과도 일치하며, 감각신경계의 과민화 가능성을 시사한다.10
이러한 상태가 장기간 지속되고, 약물과 음식물을 포괄하여 구강 내로 들어오는 물질에 대한 거부 반응을 일으키는 경우로 본 증례의 병태를 담음(痰飮)으로 변증하였다.
痰飮은 체내 기(氣)와 진액(津液) 대사의 이상으로 인해 형성된 병리산물로, 단순한 호흡기 점액을 의미하는 것이 아니라 전신에 다양한 병리적 증상을 유발할 수 있으며, 金元 시대, 金元四大家의 劉完素는 본인이 저술한 의서 ≪河間六書≫에서 “酒性大熱而引飮冷 冷與熱凝于胸中 不散而成濕 故痰作矣. 內傷脾胃 外感風邪 寒化熱 熱生痰”이라 하여, 脾胃가 痰飮과 연관이 깊은 장부임을 주장했다.12 痰飮의 특성을 미루어 볼 때, 비위(脾胃)의 운화기능이 항생제 등의 한량성(寒涼性) 약물로 손상되었을 경우, 운화되어야 할 진액(津液)이 정체되어 脾胃에 痰飮이 생성되고, 생리적으로 하강해야 할 위기(胃氣)가 도리어 상역하는 장부 기능의 장애를 초래하여 오심과 구토가 반복되는 상황으로 발전할 수 있을 것으로 사료된다. GERD의 변증 유형으로는 痰濕中阻, 식도이완불능증의 변증 유형으로는 痰氣交阻와 가장 가까운 경우로 분류하였다.
결론적으로, 항생제 치료 이후 발생한 경구약에 대한 생체적인 거부 반응과 오심, 구토는 위장관의 단순 자극 이상으로, 한의학적 관점에서는 脾胃기능의 저하로 痰飮이 형성되어 胃氣를 역상(逆上)시킨 병리로 이해될 수 있었다. 이에 대한 치법으로 화담강역(化痰降逆)하는 처방의 기본 방인 二陳湯에 지실(枳實), 죽여(竹茹) 등을 가미한 加味溫膽湯을 사용하였다. 2번째 탕약으로 사용된 生薑橘皮湯은 오심, 구토 증상의 호전에 집중하고자 처방하였으나 증상에 큰 호전이 없어 茯苓半夏湯으로 처방을 바꾸어 투약하였고, 그 뒤로 구토, 트름 횟수 및 오심, 역류 증상의 점진적 감소를 보이기 시작했다. 그 이후로는 枳殼枳實生薑湯을 처방하였는데, 식후 구토 및 오심 증상은 완전히 소실되었으며, 상복부 불편감도 감소하는 양상을 보였다. 부가적으로 환자가 호소한 기침, 가래 증상에 대한 처방으로 小靑龍湯, 麥門冬湯을 선방하였는데, 麥門冬湯 복용 후에는 상기 증상에 호전이 없었으나, 기침과 더불어 맑은 가래와 콧물, 재채기가 동반된다는 점에서 수음(水飮)정체로 판단하고 04월 09일부터 小靑龍湯을 처방한 이후로는 복용 후 3일만에 상기 증상의 뚜렷한 감소를 보였다.
본 증례에서 사용한 처방들의 주요 약재로는 생강(生薑), 지실(枳實), 지각(枳殼)이 있다. 생강은 화위지구(和胃止嘔), 온중산한(溫中散寒)의 효능을 가지며13, 현대 약리학적으로는 항구토 작용과 위장 운동 촉진, 항염 및 진정작용이 입증되어 있다14. 특히, 생강의 주요 활성성분인 gingerol과 shogaol은 5-HT3 수용체 억제를 통해 항구토 효과를 나타내게 된다14. 지실은 파기소적(破氣消積), 화담산비(化痰散痞)의 효능을 가지며13, 지실 내 함유된 naringin이라는 성분은 그렐린 수용체를 활성화하여 칼슘 채널 조절을 함으로써 위장관 평활근의 운동성을 증가시키고, 위장관 내 내용물의 이동을 촉진한다15. 지각은 행기관중(行氣寬中), 화담(化痰), 소식(消食)하는 효능을 가지며13, 한 연구에 따르면 Reserpine으로 유도한 비허(脾虛) 동물모델에서 Citri Reticulatae Pericarpium이 장내 유익균 증진과 소화기 기능 개선에 효과적이라는 결과가 통합 약리학 분석을 통해 제시된 바가 있다16.
초기 투약한 加味溫膽湯과 生薑橘皮湯은 반하･죽여･생강 등의 약재를 중심으로 化痰和胃･止嘔를 도모하였으나, 공통적으로 지각･지실과 같은 行氣寬中하는 약물이 포함되어있지 않아 음식물 정체에 대한 위장관 운동 촉진 작용은 불충분했던 것으로 사료된다. 본 증례에서는 동일한 痰飮證에 사용하는 처방군 내에서도 行氣寬中을 통한 化痰降逆 작용을 가진 처방이 더 현저하게 증상을 호전시킬 수 있었음을 시사한다.
또한 침 치료에 사용된 혈위인 배수혈(背兪穴)은 장부의 기능과 직접적으로 연결되는 경혈로서17, 배수혈 자극은 굵은 체성 감각신경섬유(Aβ, Aδ)를 활성화시켜18 동일 척수 분절의 교감신경 활성도를 억제할 수 있을 것으로 사료된다. 이는 특히 교감신경의 과흥분 상태에서 나타나는 내장기 기능 이상, 예를 들어 위장관 운동성 저하, 심박수 증가, 기관지 수축 등에 유효하게 작용할 수 있다17.
말을 많이 하거나 반복적인 기침･가래 시 발생하는 오심은, 복부 및 횡격막 근육의 반복적인 수축에 따른 흉강･복강 내 압력 변화가 하부식도괄약근의 일시적 이완 또는 기능 저하를 유발하고, 그 결과 위 내용물이 식도 및 인후두 부위로 역류하여 이들 부위의 감각 수용기를 자극함으로써 오심 유발에 기여할 수 있다19.
본 증례에서 시행한 폐수(BL13), 궐음수(BL14), 심수(BL15)에 대한 자침은 각각 흉추 T3, T4, T5 높이에 해당하는 배부 혈위로, 해당 부위는 자율신경계 중 심폐 기능 및 횡격막 운동과 관련된 교감신경 분절(T1~T5)과 해부학적으로 밀접하게 연결되어 있다17.
위 경혈의 자극은 결과적으로 횡격막 긴장 완화, 흉강 내 압력 안정화, 하부식도괄약근 기능 조절 등을 통해 위식도 역류성 자극에 의한 오심 및 흉부 불편 증상 완화에 기여할 수 있다.
실제로 자침 이후 환자의 오심, 구토 증상이 주관적으로 유의하게 호전되었으며, 이는 복강 내 압력 상승에 따른 위식도 역류 자극을 완화시키는 효과를 복합적으로 나타낸 결과로 해석된다.
본 증례는 식도이완불능증 의증 환자가 한의 복합치료를 받은 뒤 후속적으로 GERD 및 식도 협착소견이 보고된 사례로, 임상적 시사점이 있으나 다음과 같은 한계를 지닌다.
첫째, 진단 과정에서 식도내압검사, 24시간 pH 임피던스 등 표준 진단 도구의 결과가 제시되지 않아 식도이완불능증과 GERD 간의 명확한 감별이 어려우며, 진단의 확정성이 부족하다.
둘째, 동일한 영상 자료에 대한 해석이 의료기관 간 상이하여 진단명의 변화가 실제 병태 변화인지, 각 기관들의 영상 판독 소견의 차이인지 불분명하며, 한의 치료가 진단에 미친 인과관계를 단정하기 어렵다.
셋째, 한의 복합치료가 다수의 요소(한약, 침, 뜸 등)로 구성되어 있어 개별 치료의 효과를 분리하여 해석하기 어렵다. 또한, 환자 및 보호자의 진술상 임상 경과 호전으로 치료 이후 타병원에서 시행한 추가적인 영상 자료를 별도로 수령하지 않아 후속 영상 확보가 제한되었다. 이에 따라 객관적으로 측정 가능한 생리학적 지표나 영상학적 소견의 변화를 충분히 제시하지 못하였다는 점에서 치료 효과의 재현성과 일반화 가능성에 한계가 있다.
이러한 점을 고려할 때, 향후 동일한 임상 상황에 대한 반복적인 증례 축적과 표준화된 진단-평가 도구의 병행 사용을 통해 치료 효과의 객관성을 보완할 필요가 있을 것으로 사료된다.
상부위장관 질환은 유사한 증상을 기반으로 다양한 질환이 감별 진단에 포함되며, 특히 식도이완불능증과 GERD는 비특이적 증상의 중첩으로 인해 진단적 혼란이 자주 발생하는 대표적 질환군이다.
본 증례는 식도이완불능증으로 의심되었던 환자가 한의 복합치료 이후 임상 경과와 영상 재평가를 통해 GERD 및 식도 협착이 후속적으로 보고된 사례로, 한의 치료 과정에서의 증상 호전이 감별 진단 과정에서 실질적인 단서를 제공할 수 있음을 보여준 점에서 보고의 가치가 있다.
또한, 본 증례는 痰飮 병리에 근거한 변증 및 처방 적용이 약물 유발성 소화기 장애, 역류, 운동성 저하 등 다양한 병태를 포괄적으로 조절할 수 있음을 시사하며, 이는 향후 위식도 질환 영역에서 한의학적 치료의 적용 가능성을 탐색하는 데 기초 자료로 활용될 수 있다.
향후에는 고해상식도내압검사, 24시간 임피던스-pH 모니터링, 상부위장관 내시경, 식도조영술 등을 객관적 평가지표로 설정하여 한의 치료 전･후 변화를 정량적으로 검증하는 전향적 코호트 연구가 필요하다. 이러한 연구들이 축적된다면 식도이완불능증과 GERD에 적용 가능한 근거 기반의 한의학 진단･치료 모델 구축에 기여할 수 있을 것으로 사료된다.
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