Effectiveness and Safety of Acupuncture with Acupoint-to-Acupoint Penetrating Needling Technique for Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review and Meta-Analysis

미경 김; 창호 한

doi:10.22246/jikm.2025.46.4.905

The Journal of Internal Korean Medicine > Volume 46(4); 2025 > Article

뇌졸중 후 연하장애에서 경혈 투자침법(透刺鍼法)을 포함한 침치료의 효과와 안전성 : 체계적 문헌고찰 및 메타분석

Original Article

The Journal of Internal Korean Medicine 2025; 46(4): 905-925.

Published online: September 30, 2025

DOI: https://doi.org/10.22246/jikm.2025.46.4.905

뇌졸중 후 연하장애에서 경혈 투자침법(透刺鍼法)을 포함한 침치료의 효과와 안전성 : 체계적 문헌고찰 및 메타분석

김미경¹, 한창호²

¹ 동국대학교일산한방병원 한방내과

² 동국대학교 한의과대학 한방내과학교실

Effectiveness and Safety of Acupuncture with Acupoint-to-Acupoint Penetrating Needling Technique for Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review and Meta-Analysis

Mikyung Kim¹, Chang-ho Han²

¹ Dept. of Internal Medicine, Dongguk University Ilsan Oriental Hospital

² Dept. of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Dongguk University WISE Campus

·교신저자: 김미경 경기도 고양시 일산동구 동국로 27 동국대학교 일산한방병원 TEL: 031-961-9045 FAX: 031-961-9009 E-mail: 01mkkim@gmail.com

Received August 30, 2025 Revised September 29, 2025 Accepted September 29, 2025

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ABSTRACT

Background:

Post-stroke dysphagia (PSD) is a common complication that increases the risk of aspiration pneumonia, malnutrition, and mortality. Acupoint-to-acupoint penetrating needling (AAPN) technique is a potential therapeutic option, but its efficacy and safety remain unclear. This study systematically evaluated acupuncture combined with AAPN for PSD through a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs).

Methods:

Seven databases were searched up to July 14, 2025. Data were synthesized using a random-effects model, and study quality was assessed with the Cochrane RoB 2.0 tool.

Results:

Ten RCTs involving 625 participants were included. Compared to swallowing rehabilitation and conventional acupuncture, acupuncture combined with AAPN significantly improved swallowing function. Adverse events were more frequent than with swallowing rehabilitation but were mild, with no serious events; safety was comparable to conventional acupuncture.

Conclusions:

Acupuncture with AAPN shows promising efficacy and a favorable safety profile for PSD. Further high-quality trials are warranted.

Keywords: acupoint-to-acupoint penetrating needling technique, meta-analysis, penetrating needling acupuncture, post-stroke dysphagia, systematic review

Ⅰ. 서 론

뇌졸중은 전 세계적으로 사망과 장애를 유발하는 주요 질환 중 하나로, 발병 이후 다양한 신경학적 후유장애를 남겨 사회경제적 부담이 크다¹. 연하장애(dysphagia)는 뇌졸중 생존자의 절반 이상에게 영향을 미치는 흔한 후유장애이며², 흡인성 폐렴이나 영양실조, 탈수와 같은 합병증을 유발하고 삶의 질을 떨어 뜨려 뇌졸중 생존자의 예후에 부정적 영향을 미친다³. 따라서 뇌졸중 후 연하장애의 적절한 관리와 치료는 환자의 기능 회복 및 장기 생존율 향상에 매우 중요하다.

현재 뇌졸중 후 연하장애 치료에는 식이 조절, 자세 교육, 연하 재활훈련, 전기 자극치료 등 주로 재활의학에 기반한 다양한 접근이 사용되고 있으나⁴, 그 효과는 제한적이며 확정적 결론을 내리기에는 근거가 충분하지 않은 상황이다⁴^,5. 이러한 한계로 인해 보완·대체의학적 중재, 특히 침치료가 주목받고 있다⁶. 침치료는 비교적 안전하며, 뇌졸중 후 연하장애 환자에서 중추신경계의 신경전달물질, 면역체계, 신경내분비계통 및 염증매개물질를 조절하고 대뇌 피질의 흥분성을 개선하여 손상 부위 기능의 신속한 보상 및 회복을 도모함으로써 연하 기능을 포함한 신경 기능의 개선에 기여한다고 알려져 있다⁷.

그러나 뇌졸중 후 연하장애에 적용되는 침치료의 기법은 다양하며, 현재까지 표준화된 치료 프로토콜이 확립되어 있지는 않은 상태이다⁸. 체침, 두침, 전침 등 다양한 방식이 적용되고 있으며, 그중 하나가 투자침법(透刺鍼法, penetrating needling technique)이다. 일반적인 침치료는 하나의 혈자리에 하나의 침을 자입하지만, 투자법은 혈자리에 침을 자입한 다음 침의 방향, 각도, 깊이를 바꾸어 다른 혈자리에 근접시키되 피부를 관통하지는 않을 만큼 침을 진입시킴으로써 한번에 여러 혈자리를 자극하는 기법으로, 적은 개수의 침으로 여러 혈위를 자극하여 치료 효율을 극대화할 수 있는 것이 특징이다⁹^,10.

최근 중국에서는 지난 20년 간 투자침법의 임상연구 동향을 분석한 결과가 보고되었다¹⁰. 이 연구에 따르면 뇌졸중은 투자침법 연구가 가장 활발한 영역 중 하나이며, 특히 연하장애는 최근 관련 분야에서 관심이 증가하고 있다¹⁰. 해당 연구는 임상연구 동향을 계량서지학적 방법에 기반하여 탐색하였을 뿐, 뇌졸중 후 연하장애에 대한 투자침법의 임상적 유용성에 대한 정보는 제공하고 있지 않다.

이에 본 연구는 뇌졸중 후 연하장애 환자를 대상으로 경혈 투자침법의 효과와 안전성을 평가한 무작위대조임상연구(randomized controlled trial, RCT)를 체계적으로 검토하고, 메타분석을 통해 치료 효과의 정량적 근거를 제시함으로써 향후 투자침법의 임상 적용 확대 및 뇌졸중 후 연하장애 침치료의 표준 지침 마련에 기초 자료를 제공하고자 수행되었다.

Ⅱ. 방 법

1. 연구 방법론

이 연구는 RCT의 체계적 문헌고찰과 메타분석이다. 연구의 전 과정에서 preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses(PRISMA) 지침을 참고하였다(Supplementary table 1 ).

2. 문헌 검색

2025년 7월 14일 문헌 검색을 시행하였다. 핵심 데이터베이스 3종(PubMed, Embase, Cochrane Library) 외에 중문 데이터베이스 China National Knowledge Infrastructure(CNKI)를 검색하고, 국문 데이터베이스로 Science On, 한국학술정보(Korean studies Infromation Service System, KISS), 전통의학정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)를 이용하였다. 검색어는 뇌졸중, 연하장애, 투자법에 해당하는 영문, 중문, 국문 용어를 조합하여 각 데이터베이스 별 검색 환경에 맞춰 사용하였다. 각 데이터베이스 별 검색식은 부록(Supplementary table 2)에 제시하였다.

2. 문헌 선별 및 선정·제외 기준

검색된 문헌 중 중복을 제외시키고 남은 문헌의 제목과 초록을 검토하여 이번 연구 목적과 관련 없는 문헌을 배제하였다. 이러한 과정을 통과한 문헌의 원문을 확보하고 검토하여 이번 연구의 선정·제외 기준에 해당하는 문헌을 분석 대상으로 선택하였다.

이번 연구의 선정·제외 기준 기준은 다음과 같았다. 뇌졸중 후 연하장애 환자를 대상으로 경혈투자 침치료의 임상 효과를 평가한 RCT를 선정하였다. RCT가 아닌 연구는 배제하였다. 인간을 대상으로 한 RCT만을 포함하였고, 비무작위 대조군 연구, 전후 비교 연구, 코호트 연구, 환자-대조군 연구, 단면연구, 증례 보고는 배제하였다. 인간 대상 임상연구가 아닌 동물실험이나 세포실험, 문헌연구는 배제하였다. 연구 대상자의 연령, 성별, 인종, 뇌졸중 유형이나 병변, 중증도는 제한하지 않았다. 경혈투자 침치료는 대한한의학회 표준한의학용어집 2.1을 따라, 한 경혈에 침을 자입하여 다른 경혈에까지 침첨이 이르게 하되 살갗을 뚫고 나오지 않게 하는 기법으로 정의하였다⁹. 일반적으로 침치료에 사용되는 경혈에 투자침법을 적용한 임상연구를 선정하였으며, 12정경의 경혈 외에 경외기혈도 허용하였다. 그러나 통상 침치료에 사용되는 정해진 혈위가 아니라 아시혈, 압통처, 경결반응점, 근육 영역, 해부학적 구조물이나 연구자가 새롭게 고안한 침 시술 부위에 적용한 경우는 배제하였다. 문헌에서 투자침법을 사용하였다고 기술하였더라도, 투자침법이 적용된 혈위가 명시되지 않은 경우는 배제하였다. 임상 진료 현장에서 일반적으로 투자침법만이 단독으로 적용되기 보다는, 통상적인 침치료 중에 특정 경혈에 대한 투자침법이 병행되는 현실을 고려하여, 투자침법이 단독 시행되었거나 통상적인 침치료에 투자침법이 병행된 연구 모두를 경혈투자 침치료로 간주하여 포함시켰다. 대조군에는 제한을 두지 않았다. 결과평가지표로 중재 후 연하 기능 관련 정량 평가 값을 제시한 연구만을 포함하였다. 연하 기능을 평가하지 않았거나 구체적인 측정값을 제시하지 않은 경우는 배제하였다. 학술지에 게재된 논문 외에 학위 논문이나 학술대회 초록도 포함하였다. 문헌에서 사용한 언어, 문헌 출간 연도는 제한하지 않았다.

문헌 선별 작업은 두 명의 연구자가 독립적으로 시행하였고 이견이 있을 경우 토론을 통해 합의된 결론을 도출하였다.

3. 자료 추출

최종 선정된 문헌으로부터 다음과 같은 자료를 추출하였다. 문헌의 제1 저자와 출간연도를 조합하여 연구 ID를 생성하였다. 연구의 일반적 특성 파악을 위해 RCT 시행 의료기관, 문헌의 종류(학술지 출간 여부), 기관윤리위원회(institute of review board, IRB) 승인 여부, 서면 동의 취득 여부, 임상연구 프로토콜 출간 여부 및 연구 설계 유형에 대한 정보를 추출하였다. 연구 대상자의 특성 파악을 위해 뇌졸중 유형 및 병변 제한 여부, 연구 등록 당시 뇌졸중 발병 후 경과 기간, 연구 대상자 수, 성별 및 연령 분포를 조사하였다. 각 연구에서 시행된 중재의 특성 파악을 위해 모든 대상자에게 공통으로 시행된 중재, 치료군과 대조군에 시행된 중재를 조사하였다. 특히 치료군에 시행된 투자침법에 대해서는 사용된 혈위, 침의 규격, 자침 깊이, 시술 빈도와 총 횟수 및 치료 기간에 대한 정보를 상세히 취득하였다. 평가지표 관련 자료도 추출하였다. 평가시점 및 사용된 평가도구를 조사하였다. 평가도구의 경우, 유효성과 안전성 지표를 구분하고, 연하 기능 평가 지표의 경우, 임상 기반 도구와 기기 기반 도구를 구분하였다. 자료 추출 작업은 두 명의 연구자가 독립적으로 시행하였고 이견이 있을 경우 토론을 통해 합의된 결론을 도출하였다.

3. 비뚤림 위험 평가

RCT의 비뚤림 위험 평가를 위해 Cochrane Risk of Bias 2(RoB2) tool을 사용하였다. RoB2는 무작위 배정 과정, 의도한 중재에서의 이탈, 결과 자료의 결측, 결과 측정 및 선택적 보고를 포함한 5개 영역에 대해 ’비뚤림 위험 낮음’, ’일부 우려 있음’, ’비뚤림 위험 높음’으로 평가하며, 이를 종합하여 연구의 전반적 비뚤림 위험을 판단하였다¹¹. 비뚤림 위험 평가 작업은 두 명의 연구자가 독립적으로 시행하였고 이견이 있을 경우 토론을 통해 합의된 결론을 도출하였다.

4. 메타분석

경혈투자 침치료가 뇌졸중 후 연하장애에 미치는 유효성과 안전성을 평가하기 위해 메타분석을 수행하였다. 대조군의 유형에 따라 연구를 분류하고, 동일한 평가지표에 대해 두 건 이상의 연구에서 중재후 측정값이 제시된 경우에만 결과치를 합성하였다. 같은 평가지표에 대해 복수의 시점에 얻은 측정값이 존재할 경우, 치료 종결 이후 가장 빠른 시기에 측정한 값을 메타분석에 사용하였다.

메타분석을 위해 Review Manager Software(RevMan, Version 5.4)를 사용하였다. 연구간 이질성의 가능성을 고려하여 무작위 효과 모델(random effect model)을 적용하여, 이분형 변수의 경우 위험비(risk ratio, RR), 연속형 변수는 평균차(mean difference, MD)를 구하고, 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)을 계산하였다. 투자침법에 사용된 경혈의 효과에 따라 차이가 있는지 확인하고자 가능한 경우 소집단분석을 시행하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 문헌 검색과 선별

데이터베이스에서 검색된 91편의 논문 중 중복 문헌 3편을 제외하고 88편의 제목과 초록을 검토하여 이 연구의 주제와 관련 없는 59편을 배제하였다. 남은 29편의 논문의 전문을 검토하여 투자침법이 적용되지 않은 문헌 15편, 사실상 동일한 임상자료를 활용한 문헌 2편, 대조군이 없는 연구 1편, 무작위 배정이 적용되지 않은 연구 1편을 제외하고 최종적으로 10편의 논문^12-²¹을 선정하였다. 문헌 선별 과정은 Fig. 1에 제시하였다.

Fig. 1

PRISMA flow diagram of literature screening process.

*acupoint-to-acupoint penetrating needling

2. 선정된 연구의 특성

총 625명의 뇌졸중 후 연하장애 환자 자료를 포함한 10건의 RCT를 검토하고 이들의 일반적 특성을 Table 1에 정리하였다. 각 문헌의 출간 연도는 2002년¹²부터 2023년²¹까지 분포하였으며, 2017년부터 2023년까지는 매년 1건^15-²¹씩 출간되었다. 최종 선정된 10건 모두 중국의 중의약 의료기관에서 실시된 연구였으며, 안휘중의약대학부속침구의원에서 시행된 연구¹⁴^,15^,18-²⁰가 가장 많았다. 중의약대학 석사학위 논문이 3건¹⁵^,18^,21이었고, 나머지 7건^12-⁴^,16^,17^,19-²¹은 모두 중국 국내 학술지에 게재되었으며, 10건 모두 중국어로 기술되었다. IRB 승인, 연구대상자 수 계산에 대해 기술한 논문은 각 1건씩²⁰이었으며, 서면 동의 취득에 대해 언급한 논문은 2편¹⁶^,21에 불과했다. 사전 프로토콜을 출간에 대해 언급한 논문은 한 건도 없었다. 연구 설계는 2군(2-arm) 연구가 8건^12-⁸^,21으로 가장 많았다. 이중엔 경혈투자 침치료를 뇌졸중 후 연하장애에 사용되는 일반적인 침¹⁵^,16^,21 혹은 전침치료¹⁷와 비교한 연구가 4건으로 가장 많았고, 3건은 연하재활¹²^,14^,18과, 나머지 1건은 무처치 대조군¹³과 비교하였다. 3군(3-arm) 연구는 2건으로, 경혈투자 침치료를 연하재활, 그리고 일반 침치료¹⁹, 혹은 약물(monosialotetrahexose ganglioside 정맥 주사) 투여군²⁰과 비교하였다.

Table 1

General Characteristics of Included Studies

ID	Institution	Article type	IRB approval	Written consent	Sample size calculation	Protocol publication	Study design
Liu02^[12]	Guangdong 2^nd TCM Hospital	JA	NR	NR	NR	NR	2 arm, AAPN vs S-RH

Zhang07^[13]	Zhongshan Hospital of Xiamen University	JA	NR	NR	NR	NR	2 arm, AAPN vs None

Cheng14^[14]	Anhui University of TCM Affiliated Acupuncture Hospital	JA	NR	NR	NR	NR	2 arm, AAPN vs S-RH

Sun17^[15]	Anhui University of TCM Affiliated Acupuncture Hospital	MT	NR	NR	NR	NR	2 arm, AAPN vs CA

Cheng18^[16]	Shanghai Yangpu Hospital of TCM	JA	NR	Y	NR	NR	2 arm, AAPN vs CA

Liang19^[17]	Guangdong 2^nd TCM Hospital	JA	NR	NR	NR	NR	2 arm, AAPN vs CA

Xue20^[18]	Anhui University of TCM Affiliated Acupuncture Hospital	MT	NR	NR	NR	NR	2 arm, AAPN vs S-RH

Jiang21^[19]	Anhui University of TCM Affiliated Acupuncture Hospital	JA	NR	NR	NR	NR	3 arm, AAPN vs S-RH vs CA

Cheng22^[20]	Anhui University of TCM Affiliated Acupuncture Hospital	JA	Y	NR	NR	NR	3 arm, AAPN vs Medication

Fang23^[21]	First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM	MT	NR	Y	Y	NR	2 arm, AAPN vs CA

IRB : institute of review board, TCM : traditional Chinese medicine, JA : journal article, MT : master’s thesis, NR : not reported, Y : yes, AAPN : acupuncture combined with acupoint-to-acupoint penetrating needling technique, S-RH : swallowing rehabilitation, CA : conventional acupuncture.

연구 대상자의 특성을 Table 2에 제시하였다. 연구 등록 시 뇌졸중 유형을 구분한 경우는 없었으나, 가성구마비 환자만을 제한적으로 등록한 연구가 5건¹³^,15-⁷^,21이었다. 뇌졸중 발병 후 평균 경과 기간이 1개월 이내인 경우¹⁵^,16도 있었으나 1개월을 초과한 경우가 많았고, 급성기나 회복기, 만성기 등 뇌졸중 발병 시기 별로 환자를 엄격히 구분하여 등록한 연구는 없었다. 각 연구의 대상자 인원은 최소 48명¹⁸에서 최대 90명¹⁹ 사이에 분포하였고, 각 군당 30명씩 총 60명을 대상으로 한 연구¹²^,14-⁷^,21가 가장 많았다. 연구 대상자의 성별 분포는 대체로 여자보다 남자가 더 많았고, 모든 연구가 성인 연령대를 대상으로 하였으며, 평균 연령은 60대인 경우가 가장 많았다.

Table 2

Characteristics of Study Participants in Each Study

ID	Stroke type	Lesion	Time to onset*			Number of participants			Number of participants by sex (M/F)			Age*

			TG	CG1	CG2	TG	CG1	CG2	TG	CG1	CG2	TG	CG1	CG2
Liu02^[12]	UC	PP	2 d-10 m (All participants)			30	30		38/22 (All participants)			45-85 (All participants)

Zhang07^[13]	UC	UC	22 d-1.5 m	9 d-1.3 m	-	40	30		23/17	19/11	-	58.6 (37-79)	57.5 (39-80)	-

Cheng14^[14]	UC	UC	7-90 d (All participants)			30	30		14/16	18/12	-	43-80 (All participants)

Sun17^[15]	UC	PP	15.98±3.008 d	16.41±3.176 d	-	30	30		16/14	17/13	-	48-69	46-69	-

Cheng18^[16]	UC	PP	26.10±7.03 (20-105) d	25.20±7.50 (18-112) d	-	30	30		24/6	25/5	-	63.78±10.47 (39-78)	64.36±9.69 (39-80)	-

Liang19^[17]	UC	PP	46.54±14.74 (31-71) d	46.66±13.52 (31-64) d	-	30	30		18/12	17/13	-	67.85±9.38 (51-85)	66.96±9.12 (43-83)	-

Xue20^[18]	UC	UC	43.9±17.4 (8-84) d	46.2±18.5 (11-86) d	-	23	25		15/7	16/9	-	63.1±9.3 (42-78)	62.1±8.0 (45-73)	-

Jiang21^[19]	UC	UC	38.60±18.52 d	39.73±18.61 d	43.20±20.32 d	30	30	30	17/13	18/12	16/14	61.32±8.84	61.91±6.93	62.85±8.68

Cheng22^[20]	UC	UC	57.7±17.3 (13-78) d	57.8±14.8 (16-73) d	61.6±15.4 (14-78) d	18	20	19	12/6	12/8	13/6	63±10 (42-78)	62±8 (45-73)	63±10 (42-74)

Fang23^[21]	UC	PP	29.87±9.41 (17-46) d	31.93±9.63 (15-48) d	-	30	30		19/11	22/8	-	59.70±9.78	60.93±9.57	-

UC : unclassified, PP : pseudobulbar palsy, TG : treatment group, CG : control group, d : day, m : month, M : male, F : female

^* average±standard deviation or range

각 연구에서 시행된 중재의 특성을 Table 3에 제시하였다. 모든 연구가 배정된 군에 상관없이 모든 환자에게 뇌졸중에 대한 통상의학치료를 시행하였다. 일부 연구에서는 재활요법 및 금진옥액 자락술¹⁶, 혹은 뇌졸중에 대한 통상 침치료²¹를 공통 중재에 포함시켰다. 10건의 연구 모두 연하장애에 대한 일반적인 침치료와 동시에 일부 혈위에 대한 투자침법을 병행하는 방법으로 치료군에 시술하였고, 침치료 외에 금진옥액 자락¹⁵, 전침치료¹⁷를 병행한 경우도 있었다. 투자침법 시행군과 무처치 대조군을 비교한 Zhang07의 연구¹³를 제외한 모든 연구가 연하장애 개선을 목표로 한 재활요법¹²^,14^,18-²⁰이나 투자침법을 포함하지 않은 침치료^15-⁷^,19^,21, 혹은 약물요법²⁰과 투자침법의 효과를 비교하였다. 치료군과 대조군에 사용된 침법은 모두 상이하였다(Supplement table 3). 투자침법에 사용된 경혈의 위치는 하지부의 족삼리투삼음교¹⁴^,15^,18-²⁰가 가장 많았다. 풍부투아문¹²^,16이나 풍지에서 다른 쪽 풍지로 투자¹³하는 방식으로 경항부를 취혈한 경우가 그 다음으로 많았고, 주로 염천을 중심으로 전경부 주변을 취혈한 연구도 있었다¹⁶^,21. 상지부(통리투신문) 경혈을 사용한 연구¹⁷는 한 편 뿐이었다. 하지부(족삼리투삼음교)에는 침체의 길이가 긴 망침(芒針)을 사용한 경우가 많았고¹⁴^,15^,18-²⁰, 나머지는 일반적인 호침 규격을 사용한 것으로 보였다. 예외적으로 하협거와 염천 및 편도에 0.25x75-100 mm의 망침을 사용한 Fang23의 연구²¹의 경우, 심자하여 1분 이내로 염전제삽 수기보사 시행 후 유침없이 바로 발침하는 방법을 사용하였고, 나머지 연구는 모두 일정 기간 유침하였다. 유침 시간은 대체로 20-30분 사이에 분포하였다. 각 연구에서 채택한 시술 빈도는 주 6-7회, 치료 기간은 2-3주 사이가 가장 많았다.

Table 3

Characteristics of Interventions Implemented in Each Study

ID	TG Int	CG Int	Co-Int	Acupoints for AAPN	AAPN site*	Size of needle		Needling depth	NRT	Tx Frq	Tx No	Tx dur

						DIA	LN		(min)
Liu02^[12]	AAPN+CA	S-RH	CWM	GB20 (風池)-GV15 (瘂門)	HN (BS)	NR	2 cun^‡	NR	20	1/d	10/ss	NR^∥

Zhang07^[13]	AAPN+CA+BL	None	CWM	GB20 (風池)-GB20 (風池)	HN (BS)	NR	3-4 cun	NR	20	1/d	20	20 d

Cheng14^[14]	AAPN+CA	S-RH	CWM	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	LL (NR)	NR	9-11 cun	7-8 cun	30	6/wk	12	2 wk

Sun17^[15]	AAPN+CA^a	CA^b+BL	CWM	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	LL (NR)	NR	5-11 cun	7-8 cun	30	1/d	20	20 d

Cheng18^[16]	AAPN+CA^a	CA^b	CWM, RH, BL	GV16 (風府)-GV15 (瘂門), CV23 (廉泉)-EX-HN12 (金津) & EX-HN13 (玉液)	HN (NR)	NR	NR	0.5-0.8 cun	NR	6/wk	12	2 wk

Liang19^[17]	AAPN+EA^a	EA^b	CWM	HT5 (通里)-HT7 (神門)	UL (BS)	0.30 mm	25 mm	0.8 cun	20	6/wk	18	3 wk

Xue20^[18]	AAPN+CA	S-RH	CWM	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	LL (NR)	0.30 mm	125 mm	3-4 cun	30	6/wk	24	4 wk

Jiang21^[19]	AAPN+CA^a	S-RH, CA^b	CWM	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	LL (IL)	NR	175-225 mm	175-200 mm	30	6/wk	36	6 wk

Cheng22^[20]	AAPN+CA	S-RH, Medication	CWM	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	LL (NR)	0.35 mm	125 mm	3-4 cun	30	6/wk	24	4 wk

Fang23^[21]	AAPN+CA^a	CA^b	CWM, Acu	Xiajiache (下颊车)^†-CV23 (廉泉)	HN (BS)	0.25 mm	100 mm	50-75 mm	0§	6/wk	18	3 wk

TG : treatment group, Int : intervention, AAPN : acupuncture combined with acupoint-to-acupoint penetrating needling, C-Acu : conventional acupuncture, BL : bloodletting, EA : electroacupuncture, CG : control group, S-RH : swallowing rehabilitation, CWM : conventional Western medicine, RH : rehabilitation, HN : head and neck, BS : both side, NR : not reported, LL : lower limbs, UL : upper limbs, IL : ipsilateral side, DIA : diameter, LN : length, NRT : needling retention time, Tx : treatment, Freq : freqency, d : day, wk : week, No. : number, ss : session, dur : duration.

CA^a and CA^b in each study indicate that different types of acupuncture technique were used for TG and CG.

^* indicates the body region of acupoints used for AAPN and the side in parentheses refers to the body side needled; †Not assigned a standard acupoint code; ‡寸; §Needle withdrawn after 1 minute of manual stimulation; ∥10 days, at least.

모든 연구에서 치료기간 종료 직후 유효성 평가를 시행하였고, 중간 평가를 변행한 연구는 2건이었다¹⁸^,20. 10건의 연구 모두 연하장애 관련 치료반응을 TER로 제시하였고, 9건의 연구가 구보타 음수검사(Kubota water swallowing test, KWST) 결과를 보고하였다¹²^,14-²¹. 그 다음으로 많은 연구가 채택한 평가지표는 표준연하검사(standardized swallowing assessment, SSA)였다¹⁵^,18^,20^,21. KWST나 SSA와 같은 임상 평가 도구 외에 VFSS와 같은 기기 기반 평가를 병행한 연구도 있었다¹⁴^,19. VFSS 외에 기기 기반 도구로 객관적 평가 지표를 활용한 경우로는 맥박산소측정(pulse oxymetry)을 통해 흡인에 의한 혈중 산소 포화도 저하¹⁸^,20, 적외선체열검사를 통해 연하 시 경부 온도 변화¹⁷를 채택한 사례가 있었다. 그밖에 혈중 알부민 혹은 전알부민 농도¹⁶^,18^,20, 연하장애 외에 구음장애¹⁷나 신경학적 결손²¹의 변화를 관찰한 연구도 있었다. 투자침법의 안전성 평가 지표로 이상사례 발생을 보고한 연구는 총 4건¹⁵^,18^,20^,21이었다(Table 4).

Table 4

Characteristics of Outcome Measures Used in Each Study

ID	Timepoints of assessment	Efficacy			Safety

		Swallowing function		Etc.

		Clinical outcomes	Instrument-based outcomes
Liu02^[12]	NR*	TER, KWST
Zhang07^[13]	20 d	TER
Cheng14^[14]	2 wk	TER, KWST	VFSS score
Sun17^[15]	20 d	TER, KWST, SSA			Adverse events
Cheng18^[16]	2 wk	TER, KWST		Serum prealbumin
Liang19^[17]	3 wk	TER, KWST, DEAS	Infrared thermography	Dysarthria-related outcomes
Xue20^[18]	2, 4 wk	TER, KWST^‡, SSA	Pulse oximetry saturation^†	Serum albumin & prealbumin	Adverse events
Jiang21^[19]	6 wk	TER, KWST, FISS, DRR	VFSS score
Cheng22^[20]	2, 4 wk	TER, KWST, SSA	Pulse oximetry saturation	Serum albumin & prealbumin	Adverse events
Fang23^[21]	3 wk	TER, KWST, SSA		NIHSS	Adverse events

^* 10 days, at least, †Number of participants with decreased oxygen saturation, ‡Only the number of people by rank was reported, and scores were not provided. NR : not reported, d : day, wk : week, TER : total effective rate, KWST : Kubota water swallowing test, SSA : standardized swallowing assessment, DEAS : dysphagia-efficacy assessment score, FIRS : Fujishima Ichiro swallowing score, VFSS : videofluoroscopic swallowing study, NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale.

3. 선정된 연구의 비뚤림 위험

선정된 연구의 비뚤림 위험 평가 결과를 Fig. 2에 제시하였다. RoB2의 첫 번째 영역인 무작위 배정 과정에서 10건의 연구 모두가 일부 우려 있음으로 평가하였다. 비록 이들 모두가 RCT이지만 구체적인 무작위 배정 절차를 밝힌 연구는 5건 뿐이었고^17-²¹, 배정은폐 절차를 명시한 연구는 없었기 때문이다. 중재의 특성상 연구 대상자와 시술자 눈가림 시행이 어려우며, 이 절차에 대해 논문에 명시한 경우는 없었지만, 눈가림 누락이 계획된 중재 변경에 영향을 미치지 않았으므로 두 번째 영역인 의도한 중재에서의 이탈에 따른 비뚤림 위험은 낮음으로 평가하였다. 세 번째 영역인 결과 자료 결측에 대해서는 무작위 배정된 환자 수와 최종 결과 분석에 포함된 환자 수가 거의 일치하므로 비뚤림 위험 낮음으로 평가하였다. 네번째 영역인 결과 측정과 관련해서는 Liang19의 연구¹⁷를 제외한 모든 연구가 평가자 눈가림 시행 여부에 대해 논문에 언급하지 않았으며, 논문에서 사용한 거의 모든 지표가 평가자의 중재군 배정 인지에 의해 영향을 받을 가능성을 배제할 수 없는 주관성을 가지고 있었으므로, 해당 영역에 대해 Liang19¹⁷를 제외한 모든 연구의 비뚤림 위험이 높다고 평가하였다. 마지막 영역인 선택적 보고에 대해서는 프로토콜이나 임상시험등록자료 등 실제 측정과 결과 보고의 일치도를 판단할 수 있는 명확한 근거를 제시한 연구가 없었으므로 모든 연구의 비뚤림 위험에 대해 일부 우려가 있다고 평가하였다. 결과적으로 각 연구의 전반적 비뚤림 위험은 평가자 눈가림 시행을 명시한 Liang19의 연구¹⁷를 제외하고 모두 비뚤림 위험이 높은 것으로 판단되었다.

Fig. 2

Risk of bias of included studies.

4. 메타분석

1) 경혈투자를 포함한 침치료 vs 연하재활요법

(1) 유효성

① 연하기능 평가

5건의 연구¹²^,14^,18-²⁰가 경혈투자를 포함한 침치료와 연하재활요법의 효과를 TER로 평가하였다. 경혈투자 침치료군의 치료반응률은 연하재활요법 대조군에 비해 유의하게 높았다(RR: 1.17, 95% CI: 1.06 to 1.29, P: 0.002, I²=0%). 5건 중 4건의 연구¹⁴^,18-²⁰가 채택한 족삼리-삼음교 투자 시에는 이러한 효과가 유사하게 재현되었으나(RR: 1.17, 95% CI: 1.02 to 1.33, P: 0.02, I²=40%), 풍부-아문 투자를 적용한 연구¹²는 단 1건에 불과하였으며, 그 결과는 효과가 있을 가능성을 시사하였으나 통계적 유의성은 경계선 수준에 머물렀다(RR: 1.21, 95% CI: 1.00 to 1.46, P: 0.05)(Fig. 3A).

Fig. 3

Effects of the acupuncture with acupoint-to-acupoint penetrating needling technique (AAPN) on swallowing function for post-stroke dysphagia patients: AAPN versus swallowing rehabilitation.

4건의 연구¹⁴^,19-²⁰가 경혈투자를 포함한 침치료 혹은 연하재활 시행 후 KWST 점수를 보고하였고, 이들을 합산한 결과, 투자침법군의 KWST 점수가 연하재활군에 비해 유의하게 개선되었다(MD: -0.78, 95% CI: -1.35 to -0.21, P: 0.007, I²=82%). 이 경우 Higgins’ I² 값에 반영된 통계적 이질성이 높았는데, 투자법 시행 혈위에 따라 소집단분석을 시행한 결과, 이질성이 감소하였다(족삼리투삼음교 MD: -0.55, 95% CI: -1.05 to -0.06, P: 0.03, I²=54%; 풍부투아문 MD: -1.29, 95% CI: -1.57 to -1.01, P<0.00001)(Fig. 3B).

2건의 연구¹⁸^,20가 SSA로 연하기능을 평가하였다. 이들은 모두 족삼리-삼음교에 투자침법을 시행하였고, 그 결과 연하재활에 비해 SSA 점수를 유의하게 개선시켰다(MD: -4.11, 95% CI: -5.64 to -2.57, P<0.00001, I²=0%)(Fig. 3C).

2건의 연구¹⁴^,19가 VFSS 전반적 시행 결과를 0-10점의 점수로 평가하였다. 이들 모두 족삼리-삼음교에 투자침법을 시행하였고, 그 결과 연하재활에 비해 VFSS 점수를 유의하게 개선시켰다(MD: 2.74, 95% CI: 1.79 to 3.69. P<0.00001, I²=39%)(Fig. 3D).

② 기 타

족삼리-삼음교에 투자침법을 시행한 2건의 연구¹⁸^,20가 치료 전후 혈중 알부민 및 전알부민 수치를 보고하였다. 족삼리-삼음교 투자침법은 연하재활요법에 비해 혈중 알부민(MD: 6.13 g/L, 95% CI: 3.33 to 8.93, P<0.0001, I²=0%) 및 전알부민(MD: 31.06 mg/L, 95% CI: 17.09 to 45.03, P<0.0001, I²=0%) 수치를 유의하게 상승시켰다(Fig. 4A, Fig. 4B).

Fig. 4

Effects of the acupuncture with acupoint-to-acupoint penetrating needling technique (AAPN) on serum nutritional factors for post-stroke dysphagia patients: AAPN versus swallowing rehabilitation

(2) 안전성

2건의 연구¹⁸^,20가 임상연구 기간 중 관찰된 이상사례를 보고하였다. 경혈투자를 포함한 침치료군에서 발생한 이상사례로, Cheng22²⁰은 침 시술 부위에서 발생한 2건의 피하출혈과 1건의 훈침을, Xue20¹⁸도 침 시술 부위의 피하출혈 2건과 2건의 훈침을 보고하였다. 이들 이상사례는 모두 특별한 치료없이 소실되었다. 이 두 연구에서 연하재활 중 확인된 이상사례는 없었다. 이들 이상사례 발생률을 합산한 결과, 족삼리-삼음교 투자침법을 포함한 침치료는 연하재활요법에 비해 이상사례를 유의하게 증가시켰다(RR: 8.70, 95% CI: 1.13 to 66.77, P: 0.04, I²=0%)(Fig. 5).

Fig. 5

Safety of the acupuncture with acupoint-to-acupoint penetrating needling technique (AAPN) for post-stroke dysphagia patients (number of adverse events): AAPN versus swallowing rehabilitation.

2) 경혈투자를 포함한 침치료 vs 일반 침치료

(1) 유효성

5건의 연구^15-¹⁷^,19^,21가 투자침법을 포함한 침치료와 연하장애에 대한 일반침술의 효과를 TER로 평가하였다. 경혈투자 침치료군의 반응률은 일반침술 대조군에 비해 유의하게 높았다(RR: 1.25, 95% CI: 1.14 to 1.39, P<0.00001, I²=0%). 투자침법에 사용된 경혈에 따른 의미있는 효과크기의 차이는 발견되지 않았다(Fig. 6A).

Fig. 6

Effects of the acupuncture with acupoint-to-acupoint penetrating needling technique (AAPN) on swallowing function for post-stroke dysphagia patients: AAPN versus conventional acupuncture.

5건의 연구^15-¹⁷^,19^,21가 KWST 점수를 보고하였고, 이들을 합산한 결과, 투자침법군의 KWST 점수는 일반침술군 보다 유의하게 개선되었다(MD: -0.33, 95% CI: -0.63 to -0.04, P: 0.03, I²=34%). 그러나 이러한 차이는 투자 혈위에 따른 소집단 분석에서는 확인되지 않았다(Fig. 6B).

2건의 연구¹⁵^,21가 SSA로 연하기능을 평가하였다. 각각 족삼리-삼음교¹⁵, 하협거-염천/풍지²¹에 투자침법을 시행한 두 연구를 합산한 결과, 경혈투자 침치료는 연하장애에 대한 일반침술에 비해 SSA 점수를 유의하게 개선시켰다(MD: -2.92, 95% CI: -4.46 to -1.38, P: 0.0002, I²=0%)(Fig. 6C).

(2) 안전성

2건의 연구¹⁵^,21가 임상연구 기간 중 관찰된 이상사례를 보고하였다. 족삼리-삼음교에 투자침법을 시행한 Sun의 연구¹⁵는 투자침법군에서 폐렴 1건, 시술부위의 피하혈종 2건과 출혈 3건이 발생하였고, 일반침술군에서 폐렴 2건과 시술부위 출혈 3건이 발생하였다고 하였다. 하협거-염천 및 풍지에 투자침법을 시행한 Fang의 연구²¹는 투자침법군에서는 이상사례가 발생하지 않았고, 일반침술군에서만 시술부위 혈종 1건이 발생하였다고 보고하였다. 이들 결과를 합산한 결과, 투자침법을 포함한 치료군의 이상사례 발생률은 연하장애에 대한 일반침술 대조군과 유의한 차이가 없었다(RR: 1.05, 95% CI: 0.38 to 2.90, P: 0.92, I²=0%)(Fig. 7).

Fig. 7

Safety of the acupuncture with acupoint-to-acupoint penetrating needling technique (AAPN) for post-stroke dysphagia patients (number of adverse events): AAPN versus conventional acupuncture.

Ⅳ. 고 찰

이 연구는 뇌졸중 후 연하장애 환자를 대상으로 경혈투자를 포함한 침치료의 효과를 평가한 총 10편의 RCT를 분석하였다. 그 결과, 경혈투자를 포함한 침치료는 비교적 짧은 치료 기간(2-3주) 내에도 연하재활요법이나 연하장애를 대상으로 시행되는 일반침술에 비해 연하기능 개선에 유의한 효과가 있었다. 이러한 결과를 고려할 때, 경혈투자 침치료는 특히 재활치료 접근성이 떨어지는 환자군이나 단기간 내에 기능 회복이 필요한 환자에게 적극적으로 적용할 가치가 있다.

뇌졸중 후 연하장애의 침치료에 일반적으로 선택되는 혈위가 직접적으로 연하기능에 관여하는 주요 해부학적 기관이 위치한 두경부에 밀집되어 있는 것에 반해⁷^,8, 이번 연구에서는 두경부의 경혈 뿐 아니라 하지부의 족삼리-삼음교 경혈 조합에 대해서도 풍부한 임상 근거가 존재하며, 연하기능을 평가한 여러 지표에서 비교적 일관된 효과가 확인된 점은 주목할 만하다. 다만, 본문에서 살펴본대로, 이번 연구에 포함된 모든 연구들은 투자침법과 함께 일반적으로 연하장애에 사용되는 두경부 경혈의 일반침술을 병행하였음을 감안하여 해석할 필요가 있다.

투자침법은 한 번에 두 개 이상의 경혈을 동시에 자극하는, 침치료의 다양한 기법 중 하나로, 침자극의 효율성과 강도를 높일 수 있다는 장점이 있다⁹^,10. 선행연구에서는 두경부 경혈 투자침법이 허혈성 뇌졸중 환자의 뇌혈관 측부순환 및 뇌혈관 예비능을 개선시키고²², 뇌 신경전달 회복 및 중추신경 가소성을 활성화하는 데 기여함이 보고된 바 있다²³ 반면, 원위부 경혈 투자침법의 작용 기전에 대해서는 아직 충분히 규명되지 않았다. 다만, 본 연구에서 가장 빈번히 활용된 족삼리-삼음교 조합의 경우, 동물실험에서 침 자극이 뇌허혈/재관류 모델에서 전신 염증 반응을 조절하는 효과를 보였다는 보고가 있으며²⁴, 또한 족삼리와 삼음교 자극이 말초신경 및 자율신경계를 조절하여 장 평활근의 전기활동을 개선한다는 결과도 제시된 바 있다²⁵. 이러한 근거를 종합하면, 뇌간 및 미주신경계 손상과 자율신경조절 이상이 뇌졸중 후 연하장애의 주요 기전으로 작용한다는 점을 고려할 때²⁶, 족삼리-삼음교 동시 자극은 중추신경계뿐 아니라 말초 및 자율신경계를 다각도로 조절함으로써 뇌졸중 환자의 연하장애 개선에 기여할 가능성이 있다.

안전성 분석에서 경혈투자 침치료는 연하재활요법과 비교할 때 경미한 이상사례(시술 부위 국소 피하출혈, 훈침) 발생이 유의하게 많았으나, 이들은 일반적인 침술에서 예상되는 흔하고 경미한 이상사례이며, 모두 특별한 치료 없이 회복되었고 중대한 이상사례는 보고되지 않았다. 일반침술과의 비교에서는 이상사례의 종류 및 발생률에 유의한 차이가 없었다. 숙련된 시술자에 의해 시행되는 침술이 일반적으로 안전한 치료법으로 간주됨을 고려하면⁷^,27, 이번 연구 결과는 투자침법도 일반침술 수준으로 안전한 시술일 가능성을 시사한다. 다만, 소수의 연구만 이상사례 관련 정보를 보고하였고, 대부분의 연구가 안전성 정보를 누락하였던 점을 고려하면, 앞으로 좀 더 많은 근거가 누적될 필요가 있다.

이번 연구에는 다음과 같은 한계가 있다.

첫째, 포함된 모든 연구는 중국에서 수행되어 중국 국내 학술지 또는 학위논문의 형태로 중국어로만 출간되었으며, 모두가 소규모 단일기관 연구였다. 이러한 점은 연구 결과의 외적 타당성과 국제적 일반화 가능성을 제한한다.

둘째, 무작위 배정 절차, 배정 은폐, 평가자 눈가림 등에 대한 보고 누락이 많고 방법론적 품질이 전반적으로 낮아 비뚤림 위험이 높은 연구가 다수를 차지하였다. 이러한 설계상의 한계는 개별 연구 결과와 본 메타분석의 해석에 주의가 필요함을 시사한다.

셋째, 각 연구에서 사용된 평가지표의 신뢰성과 표준화 수준이 낮았다. TER은 중국에서만 주로 사용되는 지표이고, KWST는 평가자 간 변동이 크고 민감도·특이도 검증이 부족하다²⁸. SSA는 연하장애 조기 선별에 유용한 침상선별검사로 비교적 높은 신뢰도가 확인된 도구이지만, 치료반응 평가에는 한계가 있으며, 무증상 흡인을 진단할 수 없다³^,29. 따라서 뇌졸중 후 연하장애의 진단 평가를 위해서는 VFSS와 같은 기기 기반의 객관적 도구 사용이 권고된다³^,29. 그러나 이번 연구의 분석 대상 중 VFSS를 활용한 연구는 소수였고, 그마저도 VFSS에서 취득한 객관적 측정값이 아니라, 전반적 결과를 평가자가 주관적으로 판단하여 점수화한 결과만을 보고하여, 평가지표의 표준화와 객관성이 미비하였다.

넷째, 모든 연구가 치료군에 일반적 침술과 투자침법을 병행하였으므로, 엄격히 말하자면 이번 연구를 통해 투자침법 단독 효과는 확인할 수 없었다. 이번 연구 결과는 엄밀히 말해 뇌졸중 후 연하장애에 사용되는 일반적인 침술과 병행한 투자침법의 효과를 반영한 것이라고 해야 할 것이다.

다섯째, 각 연구마다 사용된 경혈 조합, 시술 빈도, 자침 깊이 등 중재 프로토콜의 이질성이 컸다. 일부 평가지표에서 통계적 이질성이 높았으나, 포함된 연구 수가 적어 이질성의 원인을 규명하기 어려웠다.

마지막으로, 장기 추적 결과를 보고한 연구가 없어서 치료 효과의 지속성을 평가할 수 없었고, 뇌졸중 발병 후 경과 기간, 병변의 위치나 크기, 중증도 등 치료반응에 영향을 줄 수 있는 중요한 요인에 대해서도 하위집단 분석을 통해 의미있는 결론을 도출할 수 없었다.

향후 연구에서는 다기관·대규모 RCT를 통해 경혈투자 침치료의 효과와 안전성을 보다 높은 방법론적 수준에서 검증할 필요가 있다. 연구 설계 시 무작위 배정 절차, 배정 은폐, 평가자 눈가림 등 비뚤림 위험을 최소화하는 방법론을 적용하고, 국제적으로 검증된 객관적 평가지표(VFSS 등)를 활용하여 결과의 신뢰도를 높여야 한다. 또한 경혈 조합, 시술 빈도, 자침 깊이 등 중재 프로토콜을 표준화하여 재현성을 확보하고, 뇌졸중 발병 시기, 병변 특성, 중증도와 같은 치료반응 결정 요인을 포함한 하위집단 분석을 실시하는 것이 필요하다. 장기 추적관찰을 통해 치료 효과의 지속성 및 재발 예방 효과를 평가하고, 약물치료나 다른 재활치료와의 병용 가능성에 대한 비교연구도 수행되어야 한다. 이러한 과정을 통해 경혈투자 침치료의 임상적 근거를 강화하고, 뇌졸중 후 연하장애 침치료의 표준화된 가이드라인 마련에 기여할 수 있을 것이다.

V. 결 론

이번 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 경혈투자를 포함한 침치료가 뇌졸중 후 연하장애 환자의 연하기능 개선에 유익할 가능성을 보여주었다. 안전성 측면에서 일부 이상사례가 보고되었으나, 일반적인 침술과 유사한 수준이었다. 이는 경혈투자를 포함한 침치료가 뇌졸중 후 연하장애 환자에게 안전하고 효과적인 치료적 대안 중 하나가 될 수도 있음을 시사한다. 그러나 포함된 연구의 지역적･언어적 편중, 평가자 눈가림 등 연구 방법론적 한계, 평가지표의 표준화 부족, 장기 추적자료 부재 등으로 인해 이 연구 결과의 해석 및 일반화에는 주의가 필요하다. 향후 고품질의 표준화된 임상연구를 통해 이번 연구 결과를 검증함으로써, 투자침법의 임상적 활용 가능성과 근거 수준을 검증할 필요가 있다.

감사의 글

This research was supported by a grant from the Korea Health Technology R&D Project through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI), funded by the Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea(RS-2023-KH142091).

【Supplementary table 1】

PRISMA checklist

PRISMA 2020 체크리스트

섹션 및 주제	항목 #	체크리스트 항목	항목을 보고하는 곳
제목
제목	1	체계적문헌고찰임을 기술한다.	Y
개요
초록	2	PRISMA 2020의 초록 작성 체크리스트에 있는 각 항목을 참조한다.	Y
서론
필요성 제시	3	기존 지식의 맥락에서 문헌고찰의 필요성을 기술한다	Y
목적	4	목적 또는 문헌고찰 질문에 대해 명시적으로 기술한다.	Y
방법
적격 기준	5	문헌에 대한 포함 및 제외 기준과 합성을 위한 연구 분류 방법을 구체적으로 명시한다.	Y
정보원	6	연구를 식별하기 위해 검색하거나 참조한 모든 데이터베이스, 레지스트리, 웹사이트, 조직, 참고문헌 목록 및 기타 출처를 구체적으로 명시한다 각 출처가 마지막으로 검색되거나 참조된 날짜를 구체적으로 명시한다.	Y
검색 전략	7	사용된 필터 및 제한을 포함하여 모든 데이터베이스, 레지스트리 및 웹사이트에 대한 전체 검색 전략을 제시한다.	Y
선택 과정	8	얼마나 많은 연구자가 검색된 레코드들을 선별했는지, 독립적 작업 여부, 해당되는 경우 그 선택 과정에서 사용된 자동화 도구의 세부 정보, 개별 연구가 문헌고찰의 포함 기준을 충족하는지 여부를 결정하는 데 사용된 방법을 명시한다.	Y
자료수집과정	9	각 문헌들부터 자료를 수집한 연구자 수, 독립적 작업 여부, 문헌의 원저자를 통한 자료 획득 또는 확인 절차, 해당하는 경우 자료수집 과정에 사용된 자동화 도구의 세부 정보를 포함한 자료수집 과정을 명시한다.	Y
자료항목	10a	찾아야 하는 모든 건강결과를 정의하고 목록화한다. 각 연구의 각 건강결과 영역과 상응하는 모든 연구결과를 찾았는지 여부(예: 모든 측정, 시점, 분석)를 명시하고, 그렇지 않은 경우 수집할 연구결과를 결정하는 데 사용된 방법을 명시한다	Y
자료항목	10b	찾아야하는 다른 모든 변수들을 정의하고 목록화하고(예: 대상자 및 중재 특성, 자금 출처), 결측되거나 불확실한 정보에 대해 어떻게 가정 했는지를 설명한다.	Y
연구의 비뚤림위험 평가	11	포함된 연구의 비뚤림위험을 평가하는 데 사용된 방법, 사용된 도구에 대한 세부 정보, 평가자 수, 독립적 작업 여부, 해당하는 경우 사용된 자동화 도구에 대한 세부 정보를 명시한다.	Y
효과 측정척도	12	각각의 건강결과마다 연구결과의 합성 또는 표현에 사용된 효과 측정치를(예: 위험비, 평균 차이) 명시한다.	Y
합성 방법	13a	각각의 합성에 적격한 연구를 결정하는 데 사용된 과정을 기술한다(예: 연구 중재 특성을 도표로 작성하고, 합성을 위해 계획된 그룹과 비교(항목 #5)).	Y
	13b	결측된 요약 통계치 처리 또는 자료변환 등 자료의 제시 및 합성을 준비하기위해 필요한 모든 방법을 기술한다.	NA
	13c	개별 연구 및 합성의 결과를 도표로 작성하거나 시각적으로 표시하는 데 사용되는 모든 방법을 기술한다	Y
	13d	연구결과를 합성하는데 사용한 모든 방법을 기술하고 선택의 근거를 제시한다. 메타 분석을 수행한 경우 사용한 모형, 통계적 이질성 존재 및 범위를 식별하는 방법, 사용된 소프트웨어 패키지 기술한다.	Y
	13e	연구 결과 간 이질성의 가능한 원인을 탐색하는데 사용된 방법을 기술한다(예: 하위군 분석, 메타 회귀분석).	Y
	13f	합성된 결과의 견고성을 평가하기 위해 사용된 민감도 분석방법을 기술한다.	N
보고비뚤림 평가	14	합성 과정에서 결과 결측으로 인한 비뚤림위험을 평가하는 데 사용되는 방법을 기술한다(보고 비뚤림으로 기인된)	Y

PRISMA 2020 체크리스트

섹션 및 주제	항목 #	체크리스트 항목	항목 보고 장소
확신도 평가	15	건강결과별 근거의 확신도(또는 신뢰도)을 평가하는 데 사용된 방법을 기술한다.	N
결과
연구 선택	16a	흐름도를 사용하여 검색에서 식별된 레코드의 수에서 문헌고찰에 포함된 연구의 수에 이르기까지의 검색과 선택과정의 결과를 기술한다.	Y
연구 선택	16b	포함 기준을 충족하는 것처럼 보이지만 제외된 연구를 인용하고 제외된 이유를 설명한다.	N
연구 특성	17	포함된 개별연구를 인용하고 그 특성을 제시한다.	Y
연구 비뚤림위험	18	포함된 개별연구의 비뚤림위험 평가결과를 제시한다.	Y
개별 연구 결과	19	각 연구에 대하여 모든 건강결과마다 구조화된 표 또는 그림을 사용하여 (a) 각 그룹에 대한 요약 통계(적절한 경우) 및 (b) 효과 추정치 및 정밀도를(예: 신뢰 구간) 제시한다.	Y
합성 결과	20a	각각의 합성결과에 기여한 연구의 특성과 비뚤림위험을 간략하게 요약한다.	Y
	20b	수행된 모든 통계적 합성 결과를 제시한다. 메타 분석이 수행된 경우 각 요약 추정치와 정밀도(예: 신뢰구간/신용구간) 및 통계적 이질성 측정치 설명, 그룹을 비교하는 경우 효과의 방향을 기술한다.	Y
	20c	연구 결과 간 이질성의 가능한 원인에 대한 모든 탐색 결과를 제시한다.	Y
	20d	합성된 결과의 견고성을 평가하기 위해 수행된 모든 민감도 분석의 결과를 제시한다.	N
보고 비뚤림	21	각 합성된 연구결과의 결측(보고 비뚤림에서 비롯되는)으로 인한 비뚤림위험에 대한 평가결과를 제시한다.	Y
근거의 확신도	22	각 건강결과에 대한 근거의 확신도(또는 신뢰도)에 대한 평가결과를 제시한다.	N
논의
논의	23a	다른 근거의 맥락에서 고찰 결과에 대한 일반적인 해석을 제공한다.	Y
	23b	문헌고찰에 포함된 근거의 한계에 대해 논의한다.	Y
	23c	사용된 문헌고찰 과정의 한계에 대해 논의한다	Y
	23d	진료현장, 정책 및 향후 연구에 대한 연구결과의 함의에 대해 논의한다	Y
기타 정보
등록 및 프로토콜	24a	등록처 이름 및 등록 번호를 포함하여 문헌고찰과 관련된 등록 정보를 제공하거나, 등록되지 않았음을 명시한다	N
	24b	문헌고찰의 프로토콜을 열람할 수 있는 곳을 제시하거나 프로토콜이 작성되지 않았음을 명시한다.	N
	24c	등록 또는 프로토콜에 제공된 정보에 대한 수정사항이 있으면 기술하고 설명한다.	NA
지원	25	문헌고찰을 위한 재정적 또는 비 재정적 지원의 출처와 문헌고찰 과정에서 자금 제공자 또는 후원자의 역할을 기술한다.	Y
이해 충돌	26	문헌고찰 저자들의 이해상충을 공개한다	N
자료, 코드 및 기타 문서의 가용성	27	다음 사항 중 공개적으로 이용가능한 것은 무엇이고, 어디에서 찾을 수 있는지를 보고한다; 자료수집양식; 포함된 연구에서 수집된 자료; 모든 분석에 사용된 자료; 분석 코드; 문헌고찰에 사용된 기타 모든 자료	N

From: Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71

【Supplementary table 2】

Search terms

Database	Search Terms
PubMed	(((((((((((((stroke[MeSH Terms]) OR (cerebrovascular disorders[MeSH Terms])) OR (stroke[Title/Abstract])) OR (cerebrovascular disorder[Title/Abstract])) OR (cerebrovascular disease[Title/Abstract])) OR (cerebrovascular accident [Title/Abstract])) OR (cerebral infarction[Title/Abstract])) OR (cerebral hemorrhage[Title/Abstract])) OR (apoplexy [Title/Abstract])) OR (brain ischemia[Title/Abstract])) OR (ischemic stroke[Title/Abstract])) OR (hemorrhagic stroke [Title/Abstract])) AND ((((((deglutition disorders[MeSH Terms]) OR (dysphagia[Title/Abstract])) OR (Deglutition Disorder[Title/Abstract])) OR (Swallowing Disorder[Title/Abstract])) OR (deglutition dysfunction[Title/Abstract])) OR (swallowing dysfunction[Title/Abstract]))) AND (((((((((penetration acupuncture[Title/Abstract]) OR (penetration needle [Title/Abstract])) OR (penetration needling[Title/Abstract])) OR (penetrating acupuncture[Title/Abstract])) OR (penetrating needle[Title/Abstract])) OR (penetrating needling[Title/Abstract])) OR (Penetrative Acupuncture[Title/Abstract])) OR (Penetrative needle[Title/Abstract])) OR (Penetrative needling[Title/Abstract]))
Embase	(’stroke’/exp OR ’stroke’ OR ’stroke’:ti,ab OR ’cerebrovascular disorder’:ti,ab OR ’cerebrovascular accident’/exp OR ’cerebrovascular accident’ OR ’cerebrovascular accident’:ti,ab OR ’cerebrovascular disease’/exp OR ’cerebrovascular disease’ OR ’brain infarction’/exp OR ’brain infarction’ OR ’brain hemorrhage’/exp OR ’brain hemorrhage’ OR ’cerebral infarction’/exp OR ’cerebral infarction’ OR ’cerebral infarction’:ti,ab OR ’cerebral hemorrhage’/exp OR ’cerebral hemorrhage’ OR ’cerebral hemorrhage’:ti,ab OR ’apoplexy’/exp OR ’apoplexy’ OR ’apoplexy’:ti,ab OR ’brain ischemia’:ti,ab OR ’ischemic stroke’/exp OR ’ischemic stroke’ OR ’ischemic stroke’:ti,ab OR ’hemorrhagic stroke’/exp OR ’hemorrhagic stroke’ OR ’hemorrhagic stroke’:ti,ab) AND (’dysphagia’/exp OR ’dysphagia’:ti,ab OR ’deglutition disorder’:ti,ab OR ’swallowing disorder’:ti,ab OR ’deglutition dysfunction’:ti,ab OR ’swallowing dysfunction’:ti,ab) AND (’penetrating acupuncture’:ti,ab OR ’penetrating needling’:ti,ab OR ’penetrating needle’:ti,ab OR ’penetration acupuncture’:ti,ab OR ’penetration needling’:ti,ab OR ’penetration needle’:ti,ab OR ’penetrative acupuncture’:ti,ab OR ’penetrative needling’:ti,ab OR ’penetrative needle’:ti,ab)
Cochrane Library	[TiAb] (stroke OR cerebrovascular disorder OR cerebrovascular accident OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage OR apoplexy OR brain ischemia OR ischemic stroke OR hemorrhagic stroke) AND (dysphagia OR deglutition disorder OR swallowing disorder OR deglutition dysfunction OR swallowing dysfunction) AND (penetration acupuncture OR penetration needle OR penetration needling OR penetrating acupuncture OR penetrating needle OR penetrating needling OR penetrative acupuncture OR penetrative needle OR penetrative needling)
CNKI	[TKAb] (中风 OR 脑卒中 OR 脑梗死 OR 脑出血 OR 腦血管疾病 OR stroke OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage OR cerebrovascular disorder OR cerebrovascular accident) AND (吞咽困难 OR 吞咽障碍 OR 吞咽功能障碍 OR dysphagia OR deglutition disorder OR swallowing disorder OR deglutition dysfunction OR swallowing dysfunction) AND (透刺 OR 透针 OR penetration acupuncture OR penetration needle OR penetrating acupuncture OR penetrating needle OR penetrative acupuncture OR penetrative needle)
Science On	[논문명, 초록, 주제어] (뇌졸중 OR 뇌경색 OR 뇌출혈 OR 중풍 OR 腦卒中 OR 腦硬塞 OR 腦出血 OR 中風) AND (투자 OR 透刺 OR 透针) AND (연하장애 OR 연하곤란 OR 삼킴장애 OR 삼킴곤란) [논문명, 초록, 주제어] (stroke OR “cerebrovascular disorder” OR “cerebrovascular accident” OR “cerebrpvascular disease” OR “cerebral infarction” OR “cerebral hemorrhage” OR apoplexy OR “brain ischemia” OR “ischemic stroke” OR “hemorrhagic stroke”) AND (“penetrating acupuncture” OR “penetrating needling” OR “penetrating needle” OR “penetration acupuncture” OR “penetration needling” OR “penetration needle”) ABD (dysphagia OR “deglutition disorder” OR “swallowing disorder” OR “deglutition dysfunction” OR “swallowing dysfunction”)
KISS, OASIS	(뇌졸중 OR 뇌경색 OR 뇌출혈 OR 중풍 OR 腦卒中 OR 腦硬塞 OR 腦出血 OR 中風) AND (투자 OR 透刺 OR 透针) AND (연하장애 OR 연하곤란 OR 삼킴장애 OR 삼킴곤란) (stroke OR "cerebrovascular disorder" OR "cerebrovascular accident" OR "cerebrpvascular disease" OR "cerebral infarction" OR "cerebral hemorrhage" OR apoplexy OR "brain ischemia" OR "ischemic stroke" OR "hemorrhagic stroke") AND ("penetrating acupuncture" OR "penetrating needling" OR "penetrating needle" OR "penetration acupuncture" OR "penetration needling" OR "penetration needle") ABD (dysphagia OR "deglutition disorder" OR "swallowing disorder" OR "deglutition dysfunction" OR "swallowing dysfunction")

【Supplementary table 3】

Acupoints Used in Each Study

ID	Interventions for TG		Interventions for CG

	Acupoints for AAPN	Combined acupuncture therapy
Liu02	GB20 (風池)-GV15 (瘂門)	CA : GB20 (風池), TE17 (翳風), CV23 (廉泉)	S-RH
Zhang07	GB20 (風池)- GB20 (風池)	CA : Shanglianquan (上廉泉)* BL : EX-HN12 (金津), EX-HN13 (玉液)	None
Cheng14	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	CA: CV22 (天突)	S-RH
Sun17	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	CA: CV22 (天突), Quanzhi (全知)*, GV16 (風府), CV23 (廉泉)	CA : GV26 (水溝), PC6 (內關), HT5 (通里) BL : EX-HN12 (金津), EX-HN13 (玉液)
Cheng18	GV16 (風府)-GV15 (瘂門), CV23 (廉泉)-EX-HN12 (金津) & EX-HN13 (玉液)	CA: LR3 (太衝), ST40 (豐隆), ST36 (足三里), KI3 (太谿)	CA : GB20 (風池), BL10 (天柱), GB12 (完骨), CV23 (廉泉), Ex-CV23 (旁廉泉)
Liang19	HT5 (通里) -HT7 (神門)	EA: SI17 (天容)-Jialianquan (夾廉泉)* PN: SI17 (天容)-pharyngeal wall side, CV23 (廉泉)-medial aspect of tongue root	EA: TE17 (翳風), GB20 (風池)
Xue20	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	CA : CV22 (天突), CV23 (廉泉), GV16 (風府), TE17 (翳風), ST9 (人迎)	S-RH
Jiang21	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	CA: GV16 (風府), CV22 (天突), Shanglianquan (上廉泉)*	S-RH CA : CV23 (廉泉), PC6 (內關), HT5 (通里) BL : EX-HN12 (金津), EX-HN13 (玉液)
Cheng22	ST36 (足三里)-SP6 (三陰交)	CA : GV16 (風府), TE17 (翳風), CV23 (廉泉), ST9 (人迎), CV22 (天突)	S-RH Medication: monosialotetrahexoseyl ganglioside intravenous drip
Fang23	Xiajiache (下頰車)-CV23 (廉泉) & to tonsil	PN : Xiajiache (下頰車)-tonsil direction CA : TE17 (翳風), CV23 (廉泉) deep insertion with elongated needle (芒鍼) of 0.25x75 or 100 mm.	Acu : TE17 (翳風), CV23 (廉泉) with 0.25*40 mm-sized filiform needle (毫鍼).

^* Not assigned a standard acupoint code.

TG : treatment group, CG : control group, AAPN : acupoint-to-acupoint penetrating needling technique, CA : conventional acupuncture, BL : bloodletting, EA : electroacupuncture, PN : penetrating needling technique including non-acupoints

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