Ⅰ. 서 론
소뇌성 운동실조증은 중추신경계 기능이 점진적으로 저하되어 근육 조절 능력이 손상되고, 그 결과 걷기와 균형감각이 악화되는 희귀･난치성 신경질환이다1. 최근 미국, 일본, 중국 등 여러 국가에서 환자 인구가 증가하고 있으며, 유병률은 인구 5만 명당 1명 수준으로 추정된다2. 국내 역시 환자 수가 꾸준히 늘고 있어, 일상생활 기능의 급격한 저하와 삶의 질 악화, 나아가 가족 및 사회의 부담을 가중시키는 질환으로 주목되고 있다2.
현대의학에서는 소뇌성 운동실조증에 대한 확립된 치료법이 사실상 없다. 비타민 E 결핍이나 뇌종양과 같이 원인이 명확한 일부 환자에서는 원인 교정치료가 가능하지만, 질환의 대부분을 차지하는 유전성 또는 특발성 소뇌 실조증은 원인 치료가 불가능하다3,4. 아만타딘, 릴루졸 등 일부 약물이 증상 완화 목적으로 제한적으로 사용되고 있으나, 근거는 불충분하고 효과도 일관성이 없다5,6. 최근에는 유전자치료, RNA 표적 치료, 신경 재활 등 다양한 접근이 시도되고 있으나 현재까지 질병 진행을 근본적으로 완화할 표준 치료법은 확립되지 못했다. 이에 현대치료의 주된 목표는 증상 완화와 악화 방지에 있다3.
국내 한의학 분야에서는 다계통 위축이나 소뇌위축 환자에게 침, 뜸, 부항, 한약 등 전통적 한의치료를 적용하여 보행실조와 현훈과 같은 임상증상이 호전된 증례가 보고된 바 있다7-9. 그러나 침도요법이나 경두개자기자극술(repetitive transcranial magnetic stimulation, r-TMS) 등 뇌신경계질환에서 최근 주목받는 중재를 포함하여 복합적으로 한양방 치료를 병행한 사례는 아직 보고된 바 없다. 이에 본 저자는 보행장애를 주소로 한방병원에 입원한 소뇌위축증 환자 2례에서 입원 기간 동안 한양방 병행치료를 시행하고, 그 결과 보행능력과 삶의 질에서 의미있는 호전을 확인하였기에 이를 보고하고자 한다.
Ⅱ. 증 례
본 연구는 바른지성한방병원에서 입원 치료를 받은 소뇌위축증 환자 2례에 대한 후향적 증례보고로서, 동국대학교 한방병원 기관생명윤리 위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의면제 승인을 받았다(DUIOH IRB 2025-09-009).
<증례 1>
1) 수 면 : 양호
2) 식욕, 소화 : 양호
3) 한 열 : 오열(惡熱)
4) 대 변 : 1일 1회, loose stool
5) 소 변 : 양소(量少)
10. 주요 검사 및 평가 소견
1) 혈액/소변검사 : 정상소견
2) 뇌자기공명영상 : 2022년 3월 24일 Atrophic change in the bilateral cerebellar(Fig. 1(a)).
<증례 2>
성별/나이 : 남/63
주소증 : 보행장애
발병일 : 2022년. 2024년 3월부터 심화
현병력 2023년 2월 시행한 뇌 자기공명영상(MRI) 검사에서 특이 소견은 확인되지 않았으나, 같은 해 7월 양전자방출단층촬영(PET/CT)에서 소뇌위축증을 진단받았다. 이후 서울대학교병원에서 시행한 유전자 검사상 이상은 발견되지 않았으며 “추가적인 치료법이 없다”는 진단적 소견을 듣고, 타 한의원에서 6개월간 한약을 병행 복용하였으나 임상 증상의 유의한 호전은 없었다. 이에 보다 적극적인 치료를 위해 2024년 7월 1일 본원 입원하였다. 한편, 2024년 2월 15일 서울대학교병원에서 시행한 K-SARA 점수는 8.5점이었다.
과거력 : 고혈압, 당뇨, 고지혈증
가족력 : 고혈압, 당뇨
사회력 : 별무
복용중인 약제 미드론정 2.5 mg, 메스티논정 60 mg, 딜라트렌정 25 mg, 코자플러스정, 다이아벡스정 500 mg, 비바코정 5 mg
계통문진
1) 수 면 : 양호
2) 식욕, 소화 : 양호
3) 한 열 : 오열(惡熱)
4) 대 변 : 원래 1일 1회 정상변, 2개월 전부터 2일 1회 硬便
5) 소 변 : 양소(量少)
10. 주요 검사 및 평가 소견 :
1) 혈액/소변검사 : FBS 143, HbA1C 6.8 / U/A 정상소견
2) 뇌자기공명영상 : 2023년 2월 27일 Diffuse cerebellar atrophic change. 2023년 7월 11일 Brain PET/CT Diffuse hypometabolism in the cerebellum(Fig. 1(b,c)).
Ⅲ. 평가방법
모든 평가는 동일한 평가자가 입원기간 중 7일 간격으로 시행하였다.
운동실조를 평가하는 SARA 척도를 한국어로 번역한 것으로, 임상적으로 신뢰성과 타당성이 입증되었다. 총 8개 항목(보행, 서기, 앉기, 언어 장애, 손가락 추적, 코-손가락 검사, 빠른 손 교대 운동, 발꿈치-정강이 슬라이드)를 각 0~4점 척도로 평가하고, 일부 항목은 양측 평균값을 이용하여 총점(0~40점)을 산출하였다.
2. Berg Balance Scale(BBS)11
균형 기능 평가를 위해 적용하였다. 일상생활 동작을 기반한 14개 항목을 각 0~4점으로 평가하여 합산(총점 56점)하였다. 평가 항목은 앉기, 서기, 자세 변화 등이며, 점수가 높을수록 균형 능력이 우수함을 의미한다.
3. 10-steps tandem gait test12
보행 및 균형 능력을 평가하기 위해 시행하였다. 환자에게 일직선 위에서 발끝과 발뒤꿈치를 맞추어 10 걸음 걷도록 지시하였으며, 성공한 걸음 수와 균형 유지 여부를 기록하였다.
4. EuroQol 5 Dimensions(EQ-5D)13
환자의 삶의 질을 분석하기 위해 사용하였다. 이동성, 자기관리, 일상 활동, 통증/불편, 불안/우울 등 5개 항목을 각각 5단계로 평가하고, 건강 상태를 0~100의 VAS로 추가 평가하였다.
Ⅳ. 치 료
1. 침도치료
침도 치료는 소뇌 부위 혈류 순환 촉진 및 기능 회복을 도모하고자 대후두직근 및 소후두직근부위에 멸균된 일회용 침도(직경 0.6 mm, 길이 50 mm; Maanshan Bond Medical Instruments Co., Ltd., China)를 사용하여 시행하였다. 환자는 복와위에서 가슴에 베개를 받쳐 경추를 최대한 굴곡시킨 자세를 취했다. 시술부위는 후두골 하연과 경추 2번 극돌기의 중점에서 후두골 하연과 평행하게 그은 수평선을 기준으로, 정중앙으로부터 좌우로 각각 1.7 cm 및 4 cm 된 지점을 찾은 뒤, 의료용 마커로 표시하고 알코올–베타딘–알코올의 3단계 소독을 시행하였다. 표시한 부위에 시상선과 평행하게 침도를 자입하여 절개 후 두정부 방향으로 45도 사자(斜刺)하여 약 3-4 cm 진침(進針)하고, 후두골 하연에 닿으면 침체를 90도 회전시켜 5-6회씩 절개하였다. 시술은 하루 2회, 오전과 오후에 좌우 번갈아 시행하였다.
2. 경두개자기장자극(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)
덴마크 Magventure에서 제조한 rTMS 장비인 Magpro를 사용하여 8자형 probe를 소뇌부위인 외후두융기 외측 4 cm에 위치시켰다. 10 Hz 1초 간격으로 고빈도 자극하여 20분간 총 1800 펄스를 조사하였다. 시술은 매일 오전과 오후 각 1회씩 좌우 번갈아 시행하였다.
3. 침치료
침 치료는 멸균된 일회용 stainless steel 호침(毫鍼)(직경 0.20 mm, 길이 30 mm, (주)동방메디컬, 한국)을 이용하였다. GV20(백회), EX-HN5(태양), TE17(예풍), SI3(후계), BL62(신맥), LI4(합곡), ST36(족삼리), LI11(곡지), GB34(양릉천), LR3(태충)을 선혈하여 5 mm이하로 천자 10분간 유침하였고, 1일 2회 오전, 오후 시행하였다.
4. 침전기자극술
침전기자극술은 균형감각의 회복을 위해 양측 전정 영역인 EX-HN6(이첨) 상방에 호침(毫鍼)(직경 0.25 mm, 길이 40 mm, (주)동방메디컬, 한국) 각 2개씩 자입 후 자입된 침에 저주파 자극기(STRATEC, 대한민국)를 연결하여 3Hz로 10분간 시행하였다.
V. 경 과
1. 증례 1
이 환자는 2022년부터 보행 시 비틀거림이 나타나기 시작하여 2024년 초에는 증상이 심화되어 잦은 낙상으로 인해 양측 지팡이에 의존하며 간신히 보행이 가능한 상태로 본원에 내원하였다. 입원 시에는 지팡이 없이는 독립적으로 보행할 수 없었고, 화장실 이동 시에도 벽이나 주변을 붙잡아야 할 정도로 균형 장애가 심했으나, 18회의 집중 치료 후에는 지팡이 없이도 보폭을 유지하며 보다 안정적으로 걸을 수 있게 되었다[supplement 2].
객관적 평가에서도 의미 있는 호전이 관찰되었는데, K-SARA 총점은 28점에서 21점으로 감소하며 보행･서기･앉기 항목 모두 개선을 보였고, 균형 능력을 반영하는 BBS 점수는 3점에서 28점으로 크게 향상되었다. 반면, 10-steps tandem gait test는 치료 전후 모두 수행이 불가능하여 0점에 머물렀다. 삶의 질 평가인 EQ-5D 점수는 5점에서 50점으로 상승하여 신체 기능뿐 아니라 전반적인 삶의 질 역시 유의하게 개선되었음을 확인할 수 있었다. (Fig. 2, Table 1).
Fig. 2
Changes of assessment after the treatment.
K-SARA : Korean Version of Scale for the Assessment and Rating of Ataxia, BBS : Berg Balance Scale, 10step : 10-steps tandem gait test, EQ-5D : EuroQol 5 Dimensions
Table 1
Change of Korean Version of Scale for the Assessment and Rating of Ataxia Score
2. 증례 2
이 환자는 2022년부터 보행 시 술 취한 듯 비틀거림이 나타나기 시작하였고, 2024년 3월경부터는 증상이 심화되어 2-3일에 한 번 정도로 넘어져 머리, 어깨, 무릎 등에 반복적 손상을 입었다. 본원 입원 당시에는 일자보행이 한 걸음 정도만 가능하였으며, 보폭을 넓게 유지한 채 좌우로 흔들리며 특히 우측으로 쏠리는 경향이 뚜렷하였고, 낙상 방지를 위해 지팡이에 의존하였다. 그러나 6회 치료 후 서기 점수가 3점에서 1점으로 호전되었고, 이후 18회 치료가 경과하면서 보행･서기･앉기 점수는 각각 3점･3점･1점에서 2점･1점･0점으로 개선되어 K-SARA 총점이 17점에서 12점으로 감소하였다. 이와 함께 보행 시 비틀거리거나 편위되는 양상이 소실되어 지팡이 없이도 평지 보행이 가능해졌으며, 10-steps tandem gait test는 초기 한 걸음에서 치료 24회차에는 10걸음을 연속 수행할 수 있을 정도로 향상되었다. 균형 능력을 반영하는 BBS 점수는 21점에서 29점으로 상승하였고, 삶의 질을 반영하는 EQ-5D 점수 역시 10점에서 50점으로 상승하여, 운동기능의 회복과 더불어 환자의 전반적인 삶의 질 개선이 동반되었음을 확인할 수 있었다(Fig. 2, Table 1)[supplement 2].
Ⅳ. 고 찰
소뇌성 운동실조증은 소뇌 및 그 연결로의 신경세포 소실과 위축을 바탕으로 보행 실조, 체간 및 사지의 균형 장애, 구음장애, 안구운동 이상 등이 복합적으로 나타나는 진행성 신경퇴행성 질환이며, 유전성･산발성･후천성 등 다양한 병인을 가진다1. 현재까지 질환의 진행을 근본적으로 억제할 수 있는 표준 치료법은 확립되어 있지 않다. 약물치료는 일부 증상 완화에 국한되며, 재활치료 역시 일상생활 기능 유지에는 기여하나, 기능 저하를 유의하게 지연시키는 데에는 한계가 있다14,15. 최근 유전자 치료와 같은 새로운 접근이 시도되고 있으나 임상 적용은 아직 제한적이다3,4. 이와 같이 완치가 어려운 퇴행성 질환의 특성상, 보행 및 균형 기능의 점진적 악화 또는 제한된 수준에서의 유지가 환자들의 전형적 임상 경과로 보고되어 있다16.
국내 한의학에서는 다계통위축, 소뇌위축, 중추성 현훈과 동반된 소뇌성 보행실조 환자에서 침, 뜸, 부항, 한약 등 복합 한의치료를 적용하여 보행안정성, 균형 능력, 현훈 및 삶의 질 지표가 호전된 증례들이 보고된 바 있다. 특히 다계통위축-소뇌형 환자에게 한약, 침, 물리치료를 병행하여 보행능력과 균형 점수, 기능적 독립도가 개선된 증례7, 소뇌위축 환자에서 한약과 침치료 후 보행 안정성 및 현훈이 완화된 증례8, 그리고 중추성 현훈과 소뇌성 보행실조가 동반된 환자에서 한약, 침, 뜸, 재활치료로 증상의 개선 및 삶의 질이 호전된 증례9 등이 이에 해당한다. 따라서 증상의 효율적 개선과 환자의 삶의 질 향상을 위해서는 다각적이고 실질적인 치료 전략이 요구되며, 한양방 복합치료와 같은 다학제적 접근이 유용한 대안으로 고려될 수 있다.
본 증례의 두 환자는 침, 침전기자극술, 부항 등 전통적 한의 치료 외에도 침도 치료와 같은 비교적 새로운 한의치료와 재활치료 및 최근 주목받고 있는 r-TMS까지 다양한 치료를 병합 적용받은 뒤 임상증상의 유의한 호전을 보였다. 보행장애와 균형 장애의 객관적 평가를 위해 사용한 K-SARA와 BBS의 소뇌성 운동실조증에 대한 최소임상변화(Minimal Clinically Important Difference, MCID)가 공식적으로 확립되어 있지는 않다. 그러나 성인의 소뇌위축증과 임상적으로 유사한 소아 후두와 종양 수술 후 운동장애 환자에서 SARA의 MCID가 3.5점이었고, 만성적 운동실조와 균형 장애가 흔하며 퇴행성 경과를 특징으로 하는 유사 질환인 다발경화증 환자에서 SARA의 MCID가 3점(입원환자 3점, 외래환자 2점)으로 보고된 바 있다17,18. 한편 최근 소뇌성 운동실조증에 대한 r-TMS의 효과를 분석한 메타분석에서는 r-TMS 단독치료로 SARA가 평균 2.0-2.57점 감소, BBS는 2.6-2.7점 상승한 것으로 보고되었다19, 20. 본 증례에서 r-TMS를 포함한 복합 한양방 병용치료 후 K-SARA는 각각 7점과 5점 감소, BBS는 25점과 8점 상승한 것은 기존 연구의 개선 폭을 상회하는 의미 있는 변화이다. 이는 복합 중재가 상호 보완적으로 작용하여 임상적으로 의미있는 호전을 유도했을 가능성을 시사한다.
본 증례에서 증례 1은 BBS가 3점에서 28점으로 상승하고 K-SARA의 보행 점수가 6점에서 4점으로 감소하는 등 체간 안정성과 정적 균형, 일상 보행 안정성이 유의하게 개선되었으나, 10-steps tandem gait 점수는 0점으로 유지되어 고난도의 동적 협응에서는 회복이 제한적인 양상을 보였다. 소뇌성 운동실조증 환자에서 10-steps tandem gait는 높은 난이도의 과제로, 보행 기능이 심하게 저하된 증례 1의 경우 양측 지팡이를 사용하지 않고도 자가 보행이 가능해질 만큼 안정성이 호전되지만 일자 보행의 수행이 어려워 점수 변화가 반영되지 않았을 가능성이 있다21. 반면 증례 2에서는 10-steps tandem gait 점수가 1점에서 10점으로 호전되어 정적 균형뿐 아니라 동적 협응에서도 빠른 회복을 보여, 동일한 중재라도 환자별 중증도와 체간 조절 능력에 따라 회복 양상이 달라질 수 있음을 시사한다.
소뇌성 운동실조증 환자를 대상으로 한 집중 재활 연구에서도 자세와 균형, 하지 근력은 단기간에 유의하게 호전된 반면, 보행 항목의 개선은 제한적이었으며, 보행 재학습에 6개월 이상의 장기간 재활이 필요하다고 보고된다22. 이러한 연구를 고려할 때, 보행장애를 동반한 소뇌성 운동실조증 환자에서 정적 균형과 체간 안정성이 선행적으로 호전되고, 이후 보행 안정성과 고난도 동적 균형 과제가 단계적으로 회복되는 양상이 존재할 가능성이 있다. 본 증례는 이러한 순차적 회복 과정 중 정적 균형과 기본 보행 안정성의 호전까지는 관찰되었으나, tandem gait 수준의 고난도 동적 협응 회복 여부는 입원 기간 종료로 인해 확인하지 못한 사례로 해석할 수 있다.
본 증례에 적용된 침도치료는 침술과 외과적 절개 원리를 결합한 침도(Acupotomy)를 사용해 근육･신경 등 연부조직의 유착을 분리하거나 이완시키고 국소 혈류 개선을 통해 신경계 기능 회복을 도모하는 최소침습적 중재로, 신경가소성 촉진과 감각-운동회로의 활성화를 유도할 수 있다는 기전적 근거가 보고되어 있다. 다양한 근골격계 질환과 신경계 질환에 적용되어 왔으며, 최근에는 뇌졸중 후 편마비, 균형 장애 개선에 긍정적으로 작용이 있었다는 증례가 보고되었다23-25.
r-TMS는 두피에 코일을 위치시켜 자기장을 발생시키고, 이를 통해 대뇌 및 소뇌 피질 신경세포에 전류를 유도하여 신경 흥분성을 조절하는 치료법이다. 기존에는 주로 우울증, 파킨슨병, 편두통 등 다양한 신경･정신질환의 치료 및 재활에서 효과가 알려졌으나, 최근에는 소뇌성 운동실조 환자에서도 보행장애나 균형 장애에 유의한 효과가 있고 중대한 부작용은 관찰되지 않았다는 메타분석 결과가 발표되었다19,20. 소뇌 r-TMS는 주파수에 따라 Purkinje 세포 및 소뇌-시상-대뇌 피질 경로를 억제 또는 흥분시켜 운동피질의 활성 패턴을 변화시키고, 반복 자극을 통해 운동 학습에 관련된 장기 가소성을 유도하는 것으로 알려져 있다. 메타분석에서는 1-10 Hz 등 다양한 주파수의 r-TMS가 공통적으로 운동실조 척도를 개선하는 것으로 보고되어 주파수 비특이적인 치료 효과를 시사한다19,20. 본 증례에서는 소뇌 위축으로 인해 purkinje 세포의 억제성 출력과 소뇌-시상-대뇌 억제 회로가 부분적으로 소실된 상황에서 잔존 purkinje 세포 및 관련 회로의 활성화를 통해 기능적 억제 회로를 부분적으로 복구하고 운동 피질 네트워크의 비효율적인 과흥분을 재조정하기 위해 10 Hz의 고빈도 r-TMS 자극을 통하여 흥분을 유도하였다.
운동재활치료 역시 소뇌성 운동장애 환자에서 운동실조, 보행속도, 일상생활 수행능력 향상에 기여 가능한 중재로 인정되고 있다3,4. 침･부항･한약 등으로 구성된 복합 한의치료는 운동기능 저하와 근긴장 이상 교정, 국소 및 전신의 혈류순환 개선과, 신경계 보호 효과 등 다양한 기전을 통해 전반적인 기능 회복 유도를 기대할 수 있는 대안이다. 국내 한의계에서 보고된 수 편의 증례 논문들은 소뇌위축증 환자에서 복합 한의치료 후 보행 실조 및 일상생활수행능력에 의미있는 향상이 관찰되었음을 보고한 바 있다7-9. 이러한 기존 근거들을 고려할 때, 본 증례의 결과는 다각적 중재가 상호 보완적으로 작용하여 임상적으로 의미있는 호전을 이끌어낼 가능성을 보여주는 사례라 할 수 있다.
다만, 본 연구는 단일기관에서 시행된 2례의 증례보고로 일반화에 한계가 있으며, 복합 중재를 동시에 적용하였으므로 개별 치료 방법의 독립적 기여도를 명확히 구분하기는 어렵다. 장기 추적 관찰이 이루어지지 않아 치료 효과의 지속성을 확인할 수는 없었다는 점도 이 연구의 제한점이다. 또한 대조군이 없는 연구이며 후향적 의무기록 검토에 기반하여 선정된 증례보고라는 면에서, 치료 효과가 질병의 일시적 변동에 의한 것인지 구분할 수 없고, 선택 비뚤림이나 정보 편향의 가능성을 배제할 수 없으며, 다양한 교란변수 통제가 어렵다는 점을 고려해야 한다. 그럼에도 불구하고 본 증례는 침도요법을 포함한 복합 한의치료와 r-TMS 및 운동재활과 같은 다각적 한양방 병행치료를 통해 소뇌성 운동실조증 환자의 보행 및 균형 기능이 임상적으로 유의미하게 개선될 수 있음을 보여주었다는 점에서 의의가 있다.
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