Ⅰ. 서 론
심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)은 정맥의 일부분에 혈전이 발생하여 증상을 나타내는 질환으로, 주로 종아리정맥, 대퇴정맥, 골반 심부정맥에 주로 발생한다. 가볍게는 하지부의 동통이 나타나며, 드물게 혈전이 폐로 상행하여 주요 동맥을 막아 치명적인 급성 합병증인 폐색전증(Pulmonary Thromboembolism, PTE)으로 발전되기도 하는 것으로 알려져있어 조기 선별 및 치료가 매우 중요한 질환이다1. DVT는 다른 요인이 없는 붓기 및 열감, 홍반, 통증 등이 나타나며, 임상증상과 D-dimer, 초음파 소견 등의 영상검사를 활용하여 진단한다2.
DVT는 급성 뇌경색 이후 예방적인 헤파린 요법을 사용하지 않은 경우 약 2주 이내에 50%가량에서 나타나게 되며, 2~7일간 발생률이 가장 높은 것으로 알려 있다. 또한, 마비측 종아리 근육의 약화로 인해 마비측의 하지에 DVT가 생길 확률이 높으며, 뇌출혈 환자의 경우 출혈 이후 신체의 응고 경향성으로 인해 혈전 생성이 촉진되며, 발병이후 침상 안정을 취하는 비율이 높아 발병 확률이 더욱 높아지게 된다. 뇌경색 환자의 약 3%가량은 PTE로 인해 사망하는 것으로 알려져 있으나, DVT가 발생한 환자의 대부분은 무증상으로, 감별이 어려워 PTE로 발전하는 비율이 높다3,4.
DVT는 3개월 이상의 장기간의 치료를 필요로 하는 질환이다. DVT의 치료는, 초기 3개월중 1주일 간은 PTE로의 발전을 막는 치료를 목적으로 시행되며, 이후로는 새로운 혈전의 재발을 방지하는 데 그 목적이 있다. 치료에는 항응고제가 주로 사용되며, 이때 일부 약제의 경우 출혈위험이 있는 환자가 사용할땐 정기적인 평가를 요한다. 치료로 사용되는 약물로는 표준 헤파린(Unfractionated Heparin, UFH), 저분자량 헤파린(Low molecular Weight Heparin. LMWH), 와파린(Warfarin), 경구용 항응고제(Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant, NOAC) 등이 사용된다. 치료법으로 언급된 약물 중 UFH, Warfarin등은 환자 순응도 및 치료창이 좁으며, 약물상호작용이 있다는 문제점 등으로 인해 최근에는 NOAC이 주로 사용되는 추세이다5. 환자의 기저질환 등 또한, 통상적으로 DVT는 말초의 정맥에 발생하는 질환으로 치료에 있어서는 항응고제를 사용하나, 그 예방에 있어서는 항 혈소판제인 Aspirin, Clopidogrel 등을 사용할수 있다6.
Ⅲ. 증 례
1. 환자정보
1) 성별/연령 : 여성/89세
2) 치료기간 : 2024년 10월 25일~2024년 12월 18일(총 55일)
3) 주소증 : 야간에 심화되는 좌측 종아리의 통증 및 부종
4) 발병일 : 2024년 10월 18일
5) 현병력 : 2024년 09월 25일 Rt. Posterior cerebral artery(PCA) Territory의 Subacute Infarction으로 본원 신경과 및 재활의학과 입원 하 치료 받으시던 분으로, 2024년 10월 18일 심화된 하지 부종으로 본원 다리혈관센터 협진 하 시행한 초음파 검사상 우측 하지의 심부정맥혈전증 진단 후 기존 복용하던 Clopidogrel 75 mg qd 유지하며 Aspirin 100 mg 1 Tab을 조식 이후 복용 시작하였다. 이후 증상의 호전 없어 2024년 10월 22일 본원 신경과 및 다리혈관센터 협진을 시행하였으며, 환자 고령에 Bleeding Risk 또한 높아 기존 복용하던 Aspirin 및 Clopidogrel 대신 apixaban 5 mg bid로 복용할 것을 권유하였다. 이에 기존 복용하던 Aspirin, Clopidogrel 중단 후 Apixaban 1 Tab 5 mg bid으로 복용 시작하였으며, 이후 Stroke 후유증에 대한 치료 및 심부정맥혈전증에 대한 중재를 위해 2024년 10월 25일 본원 한방내과로 전원하였다.
6) 과거력 및 수술력
(1) 고혈압 : 2024년 06월 18일경 진단받았으나, 이후 저혈압 경향 심화되어 약물 복용 중단.
(2) 당뇨 : 2024년 06월 18일 시행한 HbA1c 6.5로 Linagliptin 5 mg 1 Tab qd 복용 중.
(3) 뇌경색 : 2002년경 Rt. Middle Cerebral Artery (MCA) infarction 발생하였으며, 이후 Clopidogrel 75 mg qd로 복용.
(4) 만성 신부전(Stage 3) : 2022년경부터 시행한 혈액검사상 eGFR 35~45로 관찰되시어 내분비내과 및 신장내과 협진 하 Calcium Carbonate 1 Tab 500 mg 복용하시던 분으로, 본원 한방내과 입원당시 시행한 혈액검사상 사구체여과율(e-GFR) 52.8로 관찰됨.
(5) 이상지질혈증 : 2003년경 진단받아 Atorvastatin 1 Tab 20 mg qd 복용 중으로, 2024년 09월 25일 시행한 혈액검사상 HDL(High Density Lipoprotein cholesterol) 26 mg/dL으로 관찰됨.
(6) 복부대동맥류(3 cm) : 2024년 06월 18일 본원 신경과 입원중 시행한 AP-CT상 진단 및 경과관찰 중.
(7) 경동맥 협착증 : 2024년 06월 19일 본원 신경과 입원 중 진단 및 경과관찰 중.
(8) 경동맥 색전술 : 전대뇌동맥류로 2013년 경 본원 신경외과에서 시행.
7) 사회력
(1) 음주 : 별무
(2) 흡연 : 별무
8) 가족력 : 자매, 당뇨병
9) 계통문진 : 대변 1~3회/일, 미연변
10) 주요 검사 및 결과
(1) 실험실적 검사 : 환자는 본원 재활의학과 협진 하 혈액검사를 시행하였으며, 혈액검사는 매 시행시 오전 7시 환자 기상직후에 시행하였다. 혈액검사 항목에는 Coagulation Panel, 신기능 검사, D-dimer등이 포함되었다.
(2) 하지 초음파 검사 : 2024년 10월 18일 본원 다리혈관센터에서 시행한 하지초음파 검사 및 검진상 좌측 하지의 DVT가 확인되었다. 이후 2025년 04월 08일 추적관찰을 위한 초음파 검사를 시행하였다.
Ⅲ. 치 료
1. 치료 기간
본원 내원 다음날인 2024년 10월 27일부터 침 치료 및 한약치료 등을 포함한 복합 한의치료를 시작하였으며, 2024년 12월 18일까지 총 55일간 치료를 진행하였다.
2. 한약 치료
본원 내원 다음 날인 2024년 10월 27일부터 본원에서 조제한 오령산(五令散) 엑스산제 5 g 및 본원에서 탕전한 당귀활혈탕(當歸活血湯) 2첩을 전탕하여 3포각 80 ml를 하루 3번 식후 2시간에 복용하였다(Table 2).
Table 1
Herbal Composition of Oryeong-san, Dangguihwalhyul-tang, Onkyung-tang
Table 2
Blood Test Result
당귀활혈탕은 2024년 10월 27일부터 2024년11월13일까지 복용하였으며, 이후 입원 초기에 호소하던 연변 및 환자의 냉감 경향을 고려하여 온경탕(溫經湯)으로 조식, 석식 2시간 이후 복용하였다(Table 1).
3. 침 치료
1일 2회를 기본으로 하며, 환자분 피로감 등 호소시 1일 1회로 시행하였다. 치료에 활용된 혈위는 양측 삼음교(SP6, 三陰交), 음릉천(SP9, 陰陵泉), 족삼리(ST36, 足三里), 혈해(SP10, 血海), 태충(LR3, 太衝) 등에 자침 후 15분간 유침한 뒤 발침하였다.
Ⅳ. 평가방법
Ⅳ. 치료경과
1. 구두 척도(Verbal numeric rating scale)
통증 없음을 0점, 상상할 수 있는 가장 심한 통증을 10점으로 설정하였으며, 치료 시작 전 양 종아리의 통증 수치는 좌측 7점, 우측 6점으로 나타났으며, 치료 개시 1주 후 3점으로, 3주부터 2주로 하락하여 유지되었다(Fig. 1).
2. 하지의 둘레(Circumference)
하지의 둘레는 매일 오전 7시 환자 기상이후 측정하였으며, 건측과의 비교를 위하여 환측, 건측 모두 측정을 시행하였다. 치료 시작 전 환측의 둘레는 37 cm, 건측의 둘레는 32 cm으로 차이가 났지만, 치료가 지속됨에 따라 둘레의 차이 및 환측의 둘레 또한 감소하였다(Fig. 2).
3. 초음파 소견
본원 다리혈관센터 협진 하 초음파 소견을 확인하였으며, 본원 한방내과 입원이전 2024년 10월 18일 및 6개월 이후인 2025년 04월 08일 경과관찰 목적으로 촬영하였다. 치료가 종결된 시점에서는, 좌하지의 DVT가 소실되었음을 확인할 수 있다. (Fig. 3)
Ⅴ. 고 찰
DVT는 주로 하지의 심부정맥에서 발생하는 정맥혈전색전증의 일부로, 폐색전증으로 발전 시 심장마비, 뇌졸중에 이어 심혈관계 질환 중 사망률 3번째를 차지하는 치명적인 질환이다10. 암이나 수술 이후에 일어난 DVT는 유발성 DVT로 구분되며, 이러한 기저력과 관련이 없이 발생한 DVT는 비유발성 DVT로 구분하게 된다. 유발성 DVT의 경우에는 재발 위험성이 낮으나, 비유발성 DVT의 경우에는 4년후 누적 재발율이 약 25%로, 꾸준한 경과관찰이 필요하다11. 주요 증상으로는 통증, 부종, 홍반 등이 있으나, 이러한 증상은 하지 연조직염 등을 포함한 하지 질환에서도 비특이적으로 발생하여, D-dimer 등의 실험실적 결과와 영상검사를 참고하는 것이 필수적이다10. DVT의 치료는 전통적으로 Warfarin을 포함한 Vitamin K 길항제가 사용되었으나, 이는 출혈에 대한 위험성 증가 및 좁은 치료창, 빈번한 PT-INR 추적관찰이 필요하다는 점에서 최근엔 경구용 항응고제가 더 많이 사용되는 추세이며, 치료에 대한 효능에 있어서도 기존에 사용되던 Warfarin과 비교하여 선호되고 있다12,13. 표준 치료 전략은 초기 PTE로의 발전을 막고, 혈관의 재개통을 촉진하기 위하여 1주일간 유지용량보다 높은 용량을 사용하게 된다. Apixaban의 경우 7일간 10 mg 1일 2회로 사용하고, 3~6개월간 5 mg 1일 2회를 복용하며, 유지용량으로 복용이 필요할 경우에는 2.5 mg 혹은 5 mg으로 복용한다. Rivaroxabin의 경우, 21일간 15 mg 1일 2회를, 이후 3~6개월간 20 mg 1일 1회를 복용하며, 유지용량으로 복용이 필요할 경우에는 10 mg 혹은 20 mg을 복용한다14. 단, 50 kg 이하의 저체중 혹은 낮은 신장기능(e-GFR 30 mL/min 이하), 80세 이상의 고령의 환자 및 수술이 예정 되어있는 환자에게는 치료 용량의 투여가 아닌, 감량된 용량으로의 투여가 필요하다2.
한편 치료에 항응고제를 사용할 수 없는 경우로는 환자에게 위장관 출혈을 포함한 Active Bleeding이 있거나, 진행 중인 암이 있는 경우, 수술 전후, 임신, 혹은 이미 발생한 출혈의 재출혈이 우려되는 경우 등이 존재한다. 수술 혹은 Active Bleeding에 대한 우려가 있는 경우 하대정맥 필터(inferior vena cava filter)를 사용한다. 이때 심부정맥혈전 확인 즉시 하대정맥필터를 삽입하기 보단, 1주일간 경과관찰 이후 초음파검사를 반복하여 하대정맥필터 삽입여부를 결정할 것을 권고하고 있다2. 암환자의 경우, 약물상호작용이 적으며 암환자에게서 흔히 발생하는 오심, 구토로 경구투약이 꺼려지는 상황을 회피할수 있다는 점에서 LMWH가 선호된다15. 임산부의 경우 Warfarin, NOAC은 태반통과의 위험성이 존재 하지만, LMWH은 그러한 위험성이 없다는 점에서 LMWH가 선호된다16. 그러나, IVC의 경우 적절한 시기에 제거되지 않을 경우 천공, 파열 및 하대정맥필터 유발 혈전 등의 부작용이 존재 하여, 그 적용 대상 및 제거 시기에 대한 논의가 이루어지고 있다17. LMWH의 경우, DOAC 및 Warfarin에 비해 상대적으로 안전 하나, Active Bleeding이 있는 환자의 경우 용량조절에 신중해야 하며, 헤파린 유발 혈소판 감소증 및 골다공증 등의 부작용이 존재한다18.
DVT는 초기에 적절한 치료가 이뤄지지 않으면 생명을 위협할 수 있는 폐색전증으로 발전할 수 있어 초기에 적절한 진단 및 치료가 필수적인 질환이다10. 초기에 적절한 치료가 시행된 경우 재개통은 보통 6주에 일어나게 되며, 통상적인 치료 기간은 3~6개월로 생각되어 진다19.
본 증례의 환자는 기존 MCA territory의 Infarction으로 bed-rest 생활 지속하시던 분으로, PCA Territory의 Subacute infarction으로 본원 입원 중 DVT를 진단받은 사례이다. 알려져 있는 DVT의 위험인자로는 노화, 높은 중성지방 수치, 흡연여부, 당뇨병, 고혈압, 지속적인 와위 등이 있다20. 본 증례의 환자는 알려져 있는 DVT의 위험인자 중 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증을 가지고 있었으며, 저혈압 경향으로 인해 복용을 중단한 고혈압을 제외하고는 기저질환과 관련된 약을 복용 중이었다. 또한, 입원기간 중 혈액검사 및 활력증후 상 해당 항목들은 안정적으로 유지되고 있었다. 또한, 2002년경 Rt. Middle Cerebral Artery(MCA) infarction 발생 하였으며, 이후clopidogrel 75 mg 을 1일 1회 복용 중이었으며, 2024년 10월 18일 본원 흉부혈관외과 협진 하 Aspirin 100 mg 1일 1회를 추가하였다. 그리고, 2024년 10월 23일 본원 신경과 권고상 DVT에 대한 치료용량의 약제 복용보다는, 출혈 위험 및 뇌졸중 재발에 대한 방지를 함께 고려하여 기존 복용 중이던 aspirin 및 Clopidogrel의 복용을 멈추고, Eliquis(Apixaban) 5 mg을 1일 2회 복용할 것을 권고하여 본원 입원 및 퇴원시점까지 복용을 유지하였다.
DVT의 주요 증상에 해당되는 하지의 통증은 치료 개시 1주일 이후부터 VNRS 7점에서 VNRS 3점으로 감소하였으며, 치료시작 2주 이후부턴 NRS 2점으로 퇴원 시점까지 유지되었다. 또한, 하지의 둘레 또한 치료개시 이후부터, 치료 종결시점인 퇴원 시까지 감소함을 확인하였다. DVT의 치료반응에 대한 지표로 흔히 사용되는 D-dimer의 경우 본원 한방내과 전원 이전인 2024년 10월 17일 DVT의 진단을 위해, 한의치료 개시일인 2024년 10월 28일에 측정하였으며, 치료 약 1달 이후인 2024년 11월 21일에 측정하였다. D-dimer의 경우 본원 전원 이전 Clopidogrel을 복용하였음에도 불구하고 한의치료 개시일인 2024년 10월 28일에는 5.41 mg/L으로 크게 상승되어 있었으며, 치료 한달 이후 및 당귀활혈탕 복용 약 3주 후인 2024년 11월 18일에는 0.91 mg/L으로 감소하였음을 확인할 수 있었다. D-dimer 측정 결과는 환자의 노화, 염증, 임신, 외상 등 여러 요인에서도 상승할 수 있어 이중 노화로 인한 상승의 경우, 50세 이상에선 참고치를 (연령×0.01 mg/L)으로 조정하는 것이 권고되어 진다21. D-dimer의 측정 결과가 참고치 이하인 경우에는 혈전증이 없음을 시사하므로, 심부 정맥 혈전증을 배제할 수 있다19. 본 증례의 환자의 경우, 89세의 고령인 점을 고려하였을 때, 치료 종결이후 D-dimer가 참고치 이상이나, 연령을 고려하여 조정하였을 때 0.89 mg/L로 참고치 이하로 감소하였다고 간주할 수 있다. 또, 한약복용 이후에도 응고관련인자가 참고치 이내로 유지되었다는 점에서 본 증례의 처방이 Bleeding Risk가 존재하는 환자에게도 안전하게 사용될 수 있다고 볼 수 있다.
한의치료로는 본원 입원 다음 날인 2024년 10월 28일부터 2024년 11월 13일까지 본원에서 조제한 당귀활혈탕을, 2024년 11월 13일부터 퇴원 시점인 2024년 12월 18일까지 온경탕을 1일 2회 복용하였으며, 입원기간 동안 본원에서 조제한 오령산 5 g을 과립제의 형태로 1일 2회 복용하였다. 한약투약 이외에도 침, 뜸, 부항을 포함한 한의치료를 받았다. 55일간의 치료기간 동안 부작용 및 예상치 못한 이상반응은 나타나지 않았다.
본 증례에서 사용된 당귀활혈탕은 당귀, 작약, 천궁, 도인, 목단피, 향부자, 오약, 청피, 지각, 육계, 감초, 건강, 생강으로 구성된 처방으로, 동의보감에 수록되어 어혈에 사용된 처방22으로, 국내외에서 직접적으로 어혈에 사용한 증례는 존재하지 않으나, 처방의 구성 및 전통적으로 어혈에 사용되었다는 점에서 본 증례에서 사용하였다. 온경탕은 오수유, 당귀, 천궁, 작약, 인삼, 계지, 아교, 목단피, 감초, 반하, 맥문동, 생강으로 구성되어 있으며, 금궤요락에 수록되어 하초의 허한 및 어혈로 인한 냉증에 사용되어진 처방이다. 본 증례의 환자의 경우, 당귀활혈탕을 약 3주간 복용하였으며, 이후 DVT와 관련된 하지의 통증 및 붓기는 완화되었다고 생각되어져 입원 초기부터 호소하였던 연변 및 기력저하를 치료하기 위하여 온경탕을 사용하였다. 또, 뜸치료는 국소적인 피하의 온도 상승을 통한 혈류량을 증가시키는 것으로 알려져 있어 병행하였다23.
DVT에 한양방 치료를 병용한 국내논문으로는, 보양환오탕 및 혈부축어탕을 사용하여 DVT의 증상의 개선을 보인 논문24과 DVT 급성기 치료 이후 계지복령환을 사용하여 부종 및 통증의 개선 및 D-dimer 수치에 개선을 보인 논문8, 뇌출혈 이후 청열사습탕을 사용하여 하지 부종에 경감을 보인 논문9, 순기활혈탕을 사용하여 통증 및 부종의 개선을 보인 논문7, 뇌출혈 이후 항응고제의 사용이 불가능한 환자에게서 혈부축어탕을 사용한 증례 등25이 존재한다. 그러나, 대부분의 논문이 항응고제 사용 이후 호전이 없던 환자에게 사용한 증례7-9와, 출혈 위험이 있는 환자에게서 Coagulation Panel을 추적하지 않은 증례24이다.
본 증례는 초음파 및 D-dimer 측정, 환자의 주관적 증상에 의한 DVT 진단 이후 노화, 출혈에 대한 우려로 초기에 치료적 용량에 도달하지 못한 환자에 대해 침, 한약, 뜸 등의 복합한의치료를 활용하여 임상증상 및 혈액검사에 있어서 호전을 보인 증례이다. 환자의 기저질환 등으로 인해 적절한 치료용량에 해당하는 항응고제를 복용 하지 못한 환자에 있어서 한의치료를 병행하였을 때 긍정적인 효과를 기대할 수 있다는 점과 이러한 긍정적인 효과가 지속될 수 있다는 점이 본 증례의 환자에게서 초음파를 통하여 정량적으로 확인되었다. 또한, Bleeding Risk가 있는 환자에게 한약이 사용될 때 출혈과 관련된 인자들이 안정적으로 유지되어 Bleeding Risk가 있어 항응고제를 사용하지 못하거나, DVT의 초기치료에 있어 충분한 치료용량을 사용하지 못한 환자에 있어 증상 완화 를 보였다는 점에서 의의가 있다. 단, 당귀활혈탕에서 온경탕으로의 변경 시점에서의 증상 완화는 확인되어 DVT의 치료 목적이 아닌 환자의 기저증상 개선을 위해 사용한 온경탕 변경시점에 D-dimer, 초음파 등을 활용하여 DVT의 완화를 정량적으로 확인하지 못한 점과 증례가 1례라는 점에서 해당 한의치료의 결과를 일반적으로 적용하기는 힘들다는 한계가 존재한다. 또한, DVT의 치료 효과가 증례 환자에게 적용된 치료가 침, 뜸, 한약으로 복합 한의치료라는 점 및, 양약을 통한 치료로 한번에 이루어져 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보여 진다.
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