뇌졸중 후 견수증후군에 대한 자락요법의 효과 : 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석

Effectiveness of Bloodletting Therapy for Shoulder-Hand Syndrome After Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis

Article information

J Int Korean Med. 2025;46(1):126-143

Publication date (electronic) : 2025 March 30

doi : https://doi.org/10.22246/jikm.2025.46.1.126

Eunjoo Seok , Jinyoung Lee , Mikyung Kim

석은주, 이진영, 김미경

동국대학교 일산한방병원 한방내과

Dept. of Internal Korean Medicine, Dong-Guk University Ilsan Oriental Medical Hospital

·교신저자: 김미경 고양시 일산동구 동국로 27 동국대학교 일산한방병원 한방내과 TEL: 031-961-9045 FAX: 031-961-9009 E-mail: 01mkkim@gmail.com

Received 2025 March 5; Revised 2025 March 15; Accepted 2025 March 17.

Abstract

Background:

Shoulder-hand syndrome (SHS) is a post-stroke complication characterized by pain, swelling, and movement restriction. Bloodletting therapy, Korean traditional treatment is thought to relieve pain and improve circulation, but its effectiveness on SHS remains unclear.

Methods:

A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) from English, Chinese, and Korean databases were conducted. The trials’ total effective rate (TER), visual analog scale (VAS), and modified Barthel index (MBI) were analyzed.

Results:

Seven RCTs were included. The bloodletting groups showed significant improvements over the control groups in TER (p<0.00001), VAS (p<0.00001), and MBI (p=0.002). However, high heterogeneity was noted.

Discussion:

Bloodletting therapy may improve SHS symptoms, but the included studies had a high risk of bias and low evidence certainty. Further well-designed RCTs are needed to confirm this therapy’s efficacy and safety.

Keywords: shoulder hand syndrome; stroke; bloodletting therapy; systematic review; meta-analysis

I. 서 론

견수증후군(shoulder-hand syndrome, SHS)은 복합부위통증증후군(complex regional pain syndrome, CRPS) 제1형 또는 반사성교감신경이영양증(reflex sympathetic dystrophy, RSD)에 속하는 질환이다1. 이는 외상, 신경 손상, 감염성 관절염 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며, 특히 뇌졸중 환자에게 흔히 나타나는 합병증 중 하나이다2. SHS는 어깨, 상지 및 손의 통증, 부종, 운동 제한 및 피부 변화 등을 동반하며 환자의 전반적인 삶의 질과 뇌졸중 재활 과정에 영향을 미치므로 적절한 치료가 필요하다3,4. 그러나 현재까지 표준치료법이 확립되지 않아 SHS에 대하여 물리치료, 약물치료 등의 대증치료에 국한되고 있다5,6.

뇌졸중 후 SHS에 대한 국내 한의학적 치료 연구 동향을 살펴보면, 2021년에 발표된 ≪중풍 한의임상진료지침≫7에서는 뜸을 권장하고 있으며, 침 치료8 및 추나요법9에 대한 체계적 문헌 고찰과 메타분석이 이루어진 바 있다. 국외에서도 침10, 습부항11, 한약12 등 다양한 한의학적 중재의 효과를 검증하는 체계적 문헌 고찰이 있으나 대부분 연구에서 복합적인 중재를 포함하고 있어 개별 치료법의 효과를 명확히 평가하는 데 한계가 있다.

자락요법(bloodletting therapy)은 특정 경혈의 피부를 침으로 얕게 찔러 소량의 혈액을 방출하는 한의학적 치료법으로13, 통증 강도를 감소시키고 국소 미세순환을 개선하며 신경근 회복을 촉진하는 효과가 있는 것으로 보고되고 있다14-16. 최근 연구에서는 자락요법이 어깨 통증 완화에 효과적일 뿐만 아니라17 뇌졸중 관련 합병증 개선18에도 긍정적인 영향을 미친다는 결과가 발표되었다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 뇌졸중 후 SHS 치료의 잠재적인 대안으로 자락요법이 고려될 수 있다. 2022년 발표된 중국의 메타분석 연구19는 자락요법이 뇌졸중 후 SHS 환자의 통증 완화 및 기능 개선에 효과적일 수 있음을 시사하였다. 그러나 해당 연구에서는 자락요법 단독 시행 연구뿐만 아니라 건부항, 외포법, 온침 등과 병행한 연구를 포함하여 분석하였으므로, 자락요법의 독립적인 치료 효과를 명확히 규명하는 데에는 한계가 있었다.

이에 본 연구는 자락요법의 독립적 효과를 확인 가능한 무작위 대조군 연구(Randomized controlled trial, RCT)의 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 뇌졸중 후 SHS에 대한 자락치료의 유효성과 안전성을 평가하고자 하였다.

II. 대상 및 방법

본 연구는 PROSPERO에 등록되었고(No. CRD42025589193), preferred reporting items for systematic review(PRISMA) 가이드 라인에 따라서 기술되었다.

1. 검색원 및 검색 방법

문헌검색을 위하여 국외 데이터베이스는 영문 데이터베이스인 PubMed, EMBASE, Cochrane Library와 중문 데이터베이스인 China National Knowledge Infrastructure(CNKI)를 활용하였다. 국내 데이터베이스는 Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System(OASIS), Korean studies Information Service System(KISS), ScienceON, KoreaMed를 이용하였다.

문헌 검색은 ‘stroke’, ‘脑卒中’, ‘中风’, ‘脑梗死’, ‘脑出血’, ‘卒中’, ‘중풍’, ‘뇌졸중’, ‘shoulder hand syndrome’, ‘肩手综合征’, ‘견수증후군’과 ‘bloodletting’, ‘blood pricking’, ‘collateral pricking’, ‘fang xue’, ‘刺络’, ‘刺血’, ‘泻血’, ‘放血’, ‘사혈’, ‘자락’, ‘방혈’의 검색어를 조합하여 시행하였다(Supplementary table).

본 연구의 문헌 검색일은 2024년 12월 17일이며, 이후 논문 게재 전까지 최신 연구 동향을 반영하기 위해 추가적인 검토를 진행하였으나, 검색일 이후 새롭게 발표된 연구는 확인되지 않았다. 또한, 문헌의 발행연도와 언어에 대한 제한은 두지 않았다.

2. 연구대상 선정 및 배제 기준

1) 연구 유형

RCT만 포함하였다. 비무작위 대조군 연구(Non-RCT), 단일군 전후 임상시험, 증례보고, 세포시험 및 동물실험을 포함한 전임상 연구, 프로토콜 논문, 후향적 연구, 체계적 문헌고찰, 종설, 학위논문 등을 모두 배제하였다.

2) 연구 대상

뇌졸중 후 발생한 SHS 환자를 대상으로 한 연구를 포함하였다. 참가자들의 나이, 성별, 인종, 국적 등에는 제한을 두지 않았다.

3) 중재 방법

뇌졸중 후 SHS 치료를 목적으로 자락요법을 사용한 연구를 포함하였다. 본 연구에서 자락요법은 삼릉침(三稜鍼), 채혈침 등의 도구를 이용하여 특정 경혈을 자침한 후 모세혈관이나 피하정맥에서 소량의 혈액을 방출하는 방법으로 정의하였다13.

본 연구에서는 자락요법의 순수한 효과를 평가하고자 자락요법 외에 다른 치료법을 병행한 연구는 배제하였다. 예를 들어, 자락요법 시행 부위에 부항을 동시 적용하는 복합치료법인 자락관 혹은 습부항(wet cupping)의 경우, 뇌졸중 후 SHS에 대한 치료효과를 보고한 SR이 발표된 바 있다20,21. 하지만 본 연구의 목적이 자락요법의 순수한 효과를 평가하는 데 있으므로, 자락관 치료 및 습부항은 배제하였다. 동일한 이유로 자락요법에 침치료나 한약치료, 신경절차단술 등을 병행한 연구 역시 배제하였다. 특정 자락요법 기법과 다른 형태의 자락요법을 비교한 연구도 배제하였다.

대조군의 중재에 대해서는 별도의 제한을 두지 않았다. 활성대조군(active control), 무처치 대조군 또는 플라시보 대조군(placebo control)도 포함하였다.

4) 결과 지표

SHS에 대한 자락요법의 치료 유효성을 평가하기 위하여, SHS에 대한 총 유효율(total effective rate, TER), 통증에 대한 시각적 아날로그 척도(visual analog scale, VAS), 상지 운동 평가에 대한 어깨 관절 가동범위(range of motion, ROM) 또는 Fugl-Meyer assessment(FMA), 운동기능과 관련된 일상생활 수행기능에 대한 modified Barthel index (MBI) 중 적어도 하나를 사용한 연구를 포함하였다. SHS의 중증도 및 상태 변화를 반영하는 바이오마커로 알려진 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드 (calcitionin gene-related peptide, CGRP), 호모시스테인(homocystein, Hcy), C-반응성 단백질(C-reactive protein), 인터루킨(interleukin, IL) 변화 여부를 평가한 연구도 포함하였다22-24. 안전성 평가 지표로 이상반응(adverse effect, AE)을 확인하였다.

3. 연구 선별

두 명의 연구자(SEJ, LJY)가 검색된 연구의 제목과 초록을 검토하여 사전에 설정한 선정 및 배제 기준에 따라 독립적으로 1차 선별하였다. 이후 선별된 연구의 전체 원문을 확인하여 최종적으로 포함할 연구를 선정하였다. 두 연구자의 의견이 불일치할 경우 제3 연구자(KMK)의 자문을 통해 최종 결정을 내렸다.

4. 데이터 추출

두 명의 연구자(SEJ, LJY)가 최종 선정된 연구의 자료를 독립적으로 추출하였다. 저자, 출판연도, 연구 대상자 수, 연구 대상자의 일반적인 특징(성별, 연령 및 질병경과), 실험군 및 대조군의 중재방법(치료부위, 치료 횟수 등), 치료기간, 평가지표, 연구 결과 및 안전성 등에 대한 정보를 추출하였다. 두 연구자의 의견이 불일치할 경우 제3 연구자(KMK)의 자문을 통해 결정하였다.

5. 비뚤림 위험 평가

최종 선정된 연구의 비뚤림 위험을 Cochrane’s Risk of Bias(RoB) 2.0으로 평가하였다. 각 연구 별로 ‘무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 연구참여자 및 연구자에 대한 눈가림, 결과 평가에 대한 눈가림, 불충분한 평가자료, 선택적 보고, 그 외 비뚤림’의 7가지 항목에 대해 평가하였다. 비뚤림 위험은 ‘High(높음), Low(낮음), some concern(일부 우려)’로 평가하였다.

6. 통계 분석

최종 선별된 연구의 결과 합성을 위해 Review Manager(Rev Man) 5.4.1을 이용하였다. 동일한 결과 지표를 보고한 연구에 대해 무작위 효과 모델(random effect model)을 적용하여 시행하였다.

연속형 변수에 대해서는 평균차(mean difference, MD) 및 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)을 추출하였다. 이분형 변수에 대해서 실험군과 대조군에서의 실험 후 오즈비(odds ratio, OR) 및 양측 95% CI를 추출하였다.

연구간의 통계적 이질성(heterogeneity)은 Higgins의 I² test를 통해 평가하였다. I²값 50% 이상이면 이질성이 높다고 판단하였다25.

7. 근거의 확실성 평가

메타분석으로 도출한 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE방법론을 적용하였다. GRADEpro GDT 웹사이트(https://www.gradepro.org)를 활용하여 ‘비뚤림위험(RoB), 비일관성, 비직접성, 비정밀성, 출판비뚤림’의 5가지 항목을 평가하였다. 비뚤림위험 항목은 개별 연구의 ROB 2.0에서 ‘overall high’로 평가된 연구가 포함될 경우 very serious(매우 심각한 수준)로 조정하였으며, ‘overall some concern’인 연구가 다수 포함된 경우 serious(심각한 수준)로 조정하였다. 비일관성 항목은 I² 값이 50-75%이면 serious, 75% 이상이면 very serious로 조정하였다. 50% 미만인 경우는 조정하지 않았다. 비직접정 항목은 연구 대상, 중재, 비교군, 결과 측정 등이 실제 임상과 다를 경우 serious 또는 very serious로 조정하였다. 비정밀성 항목은 연구참여자 수가 400명 미만이거나 95% CI가 0을 포함하면 serious로 조정하였고, 두 가지 모두 해당하면 very serious 로 조정하였다. 출판 비뚤림은 메타분석에 포함된 연구가 10개 이상일 경우에만 깔때기 그림(funnel plot)으로 분석하였다. 각 항목의 평가 결과를 종합하여 근거 수준을 high(높음), moderate(보통), low(낮음) 또는 very low(매우 낮음)으로 분류하였다.

III. 결 과

1. 연구 검색 및 선정

총 55편의 연구가 검색되었다. 1차 선별 작업을 통해 프로토콜 연구 1편, RCT가 아닌 연구 3편, 중재방법에 자락요법 외의 치료를 포함한 연구 23편, 실험군과 대조군 모두에서 자락요법을 시행하여 자락요법의 효과를 평가할 수 없는 연구 2편을 제외하고, 총 26개의 연구가 1차 선별되었다. 이후 26편의 연구에 대해 전체 원문을 검토한 결과, RCT가 아닌 연구 6편, 중재 방법에 자락요법 외의 치료가 포함된 연구 13편을 추가로 제외하여 7편의 연구을 선정하였다. 선정된 7편의 연구를 대상으로 메타분석을 실시하였다(Fig. 1).

Fig. 1

Flow chart of selection process.

2. 자료분석

1) 선정된 연구의 특성

최종 선정된 연구들은 2009년부터 2023년 사이에 중국에서 출판되었다. 모든 연구는 연구 대상자에게 뇌졸중 표준 치료 외에 침치료26-28, 재활치료29-31, 한약치료32 등을 시행하였고, 치료군에 자락요법을 추가한 형태로 설계되었다. 자락요법과 활성대조군 혹은 플라시보 대조군을 비교한 연구는 없었다.

2) 연구대상 및 치료기간

선정된 7편의 연구의 총 연구대상자의 수는 총 623명, 중재군이 317명, 대조군이 306명이었다. 연구대상자의 나이는 최소 38세부터 최대 85세로 다양하였다. 연구 대상자 중 남성 363명, 여성 260명으로 남성이 여성보다 많았다(Table 1).

Table 1

Characteristics of Included Studies

이 환자들은 모두 CT 및 MRI 상으로 뇌졸중을 진단받았다. 출혈성 또는 허혈성 뇌졸중의 구성 인원에 대한 서술을 하지 않은 논문 3편28,30,32을 제외하면, 출혈성 뇌줄중 환자 108명, 허혈성 뇌졸중 환자 215명이었다. SHS발병 이후부터 연구 등록 시점까지 경과된 시간은 최소 7주부터 5개월까지 다양하였다.

3) 중 재

자락요법에 가장 많이 활용된 경혈은 수지부의 정혈(井穴, jing-well point)이었다. 십선혈(十宣穴) 을 선택한 연구 1편26과 정맥 노창 부위를 선택한 연구 1편27을 제외한 모든 연구에서 수지부의 정혈이 사용되었다. 그중 1편의 연구29에서는 수지부 정혈을 A부위(소상, 중충, 소충)와 B부위(상양, 관충, 소택)으로 나누어 각 부위를 번갈아 자락요법을 시행하였다(Table 2).

Table 2

Summary of Included Studies

자락요법에서는 대부분 삼릉침이 활용되었으며, 출혈량은 경혈 당 3-20방울 범위로 보고되었고, 가장 일반적인 출혈량은 5-10방울이었다29-32. 치료 빈도는 매일 시행한 연구 1편29을 제외한 모든 연구에서 2일에 한 번 간격으로 자락요법을 시행하였다26-28,30-32.

치료기간은 최소 20일에서 최대 42일까지 분포하였으며, 평균 치료 기간은 28.85±6.51일로 확인되었다. 특히, 28일간 치료를 시행한 연구가 5편으로 가장 많았다26,28,30-32.

4) 유효성 평가 지표

최종 선정된 7편의 연구에서는 평가지표로 TER, VAS, FMA, MBI를 활용하였다.

7편의 모든 연구26-32에서 TER을 평가 지표로 사용하였다. 이들은 통증, 부종, 관절 운동 범위, 소근육 위축 등 임상 증상의 개선 정도에 따라 치료효과를 완치(痊愈, 治愈), 현효(显效), 유효(有效), 무효(无效)의 4단계 또는 완치(痊愈, 治愈), 유효(有效, 好转), 무효(无效)의 3단계로 평가한 후 각 단계별 인원을 보고하였다.

2018년 이후 발표된 3편의 연구28,31,32에서는 TER 외에도 다양한 평가지표가 활용되었으며, 모두 VAS를 이용한 통증 평가와 FMA를 이용한 운동기능 평가를 시행하였다. 그러나 FMA 점수의 기준은 연구마다 차이가 있었다. 1편의 연구28에서만 상지FMA 점수만을 단독으로 보고하였으며, 1편32은 상지와 하지를 합산한 FMA 점수를 사용하였고, 나머지 1편31은 FMA 총점의 기준을 명확히 명시하지 않았다. MBI를 사용하여 일상생활 수행능력을 평가한 연구는 2편31,32이었다. 그중 1편의 연구32는 ROM을 측정하여 어깨 관절의 움직임을 평가하였고, SHS의 중증도 및 환자 상태 변화를 반영하는 바이오마커로 CGRP, Hcy를 확인하였다.

5) 안전성 평가지표

연구 기간 중 이상 반응을 관찰한 연구는 없었다.

3. 비뚤림 위험 평가

본 연구에서 RoB2.0을 활용하여 비뚤림 위험을 평가하였으며, 그 결과는 Fig. 2에 제시하였다.

Fig. 2

Results of risk of bias assessment of included studies.

1) 무작위 배정 과정에서 발생하는 비뚤림(bias arising from the randomization process)

총 7개 연구에서 무작위 배정의 순서 방법에 대해 언급한 연구는 3편26-28이었다. 이 중 난수표를 사용한 연구 1편28은 할당 순서 은닉 대한 언급이 없어 some concern으로 평가하였고, 입원 순서를 사용한 연구 1편26과 치료 순서를 사용한 연구 1편27은 High risk로 평가하였다. 나머지 연구 4편29-32은 some concern으로 평가하였다.

2) 의도한 중재에서 이탈로 인한 비뚤림(bias due to deviations from intended interventions)

모든 연구에서 연구대상자 및 의료진의 눈가림(blinding)에 대한 내용을 기술하지 않았으나 이로 인해 사전에 계획된 중재가 변경된 것으로 보이는 정황은 없었다. 따라서 7편 모두 some concern으로 평가하였다.

3) 중재결과 자료의 결측으로 인한 비뚤림(bias due to missing outcome data)

모든 연구에서 탈락자에 대한 언급은 없었다. 그러나, 연구 시작 시점과 결과 보고 시점에서 치료군과 대조군에 배정된 연구 대상자 수가 동일하여 Low risk로 평가하였다.

4) 중재결과 측정의 비뚤림(bias in measurement of the outcome)

모든 연구에서 평가자의 눈가림에 대한 언급이 없었다. 평가자가 각 참가자의 할당된 그룹을 알고 있다면 TER, VAS 등 결과 평가에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없으므로 High risk로 평가하였다.

5) 보고된 연구결과 선택의 비뚤림(bias in selection of the reported result)

모든 연구에서 프로토콜 논문이나 임상 시험 등록과 같이 미리 정해진 평가 계획을 확인할 수 없었다. 따라서 some concern 으로 평가하였다.

4. 메타분석

2편 이상의 연구에서 공통적으로 보고된 평가지표인 TER, VAS, MBI에 대해 메타분석을 진행하였다.

1) 총유효율(TER)

TER은 총 7편의 연구에서 지표로 사용되었다. 총 표본 대비 ‘유효’ 이상으로 평가된 환자 수의 비율을 비교하였다. 실험군은 대조군에 비해 TER이 유의미하게 높았고 연구 간의 통계적 이질성은 낮았다(Fig. 3)(OR 4.49, 95% CI 2.63 to 7.65, P<00001, I²=0%).

Fig. 3

Effect of bloodletting therapy on total effective rate in patients with shoulder-hand syndrome after stroke.

2) VAS

VAS는 3편의 연구에서 지표로 사용되었다. 3편 모두 10점 VAS(0점=통증 없음, 10점=최대 통증)를 사용하였다. 실험군은 대조군에 비해 VAS가 유의하게 감소하였다(MD -1.43, 95% CI -1.90 to -0.97, P<0.00001). 통계적 이질성은 I²=78%로 높았다(Fig. 4).

Fig. 4

Effect of bloodletting therapy on visual analogue scale in patients with shoulder-hand syndrome after stroke.

3) MBI

MBI는 2편의 연구에서 사용되었다. 실험군은 대조군에 비해 MBI점수가 유의하게 증가하였다(MD 9.00, 95% CI 3.27 to 14.73, P=0.002). 통계적 이질성은 I²=84%로 높았다(Fig. 5).

Fig. 5

Effect of bloodletting therapy on modified Barthel index in patients with shoulder-hand syndrome after stroke.

5. 근거의 확실성 평가

본 연구에서 GRADE 접근법을 활용하여 근거의 확실성을 평가하였으며, 그 결과는 Fig. 6에 제시하였다.

Fig. 6

GRADE assessment of the quality of evidence.

TER 관련 근거의 확실성은 very low(매우 낮음)으로 평가되었다. 메타분석에 포함된 모든 연구의 overall RoB가 높았으므로 비뚤림위험(RoB) 항목에서 근거 수준을 낮췄다. TER 평가 기준이 연구마다 공통된 기준으로 측정되지 않아 비일관성 항목에서 근거 수준을 낮췄다. 신뢰구간이 비교적 좁고 대상자의 수가 충분하여 비정밀성 항목은 근거 수준을 유지하였다. 메타분석에서 10개 이상의 연구가 포함된 경우가 없었기 때문에 출판비뚤림 항목은 평가하지 않았다.

VAS 관련 근거의 확실성은 very low(매우 낮음)으로 평가되었다. 메타분석에 포함된 모든 연구의 overall RoB가 높았기 때문에 비뚤림위험(RoB) 항목에서 근거 수준을 낮췄다. 메타분석 중 VAS에 대하여 다소 높은 이질성이 확인되어 비일관성 항목에서 근거 수준을 낮췄다. VAS의 신뢰구간이 좁으나 메타분석에 포함된 연구 대상자의 수가 400명보다 적어서 비정밀성 항목에서 근거 수준을 낮췄다. 메타분석에서 10개 이상의 연구가 포함된 경우가 없었기 때문에 출판비뚤림 항목은 평가하지 않았다.

MBI 관련 근거의 확실성은 확실성은 very low(매우 낮음)으로 평가되었다. 메타분석에 포함된 모든 연구의 overall RoB가 높았기 때문에 비뚤림위험(RoB) 항목에서 근거 수준을 낮췄다. 이질성이 높게 확인되어 비일관성 항목에서 근거 수준을 낮췄다. 신뢰구간이 넓고 연구 대상자의 수가 매우 적어서 비정밀성 항목에서 근거 수준을 낮췄다. 메타분석에서 10개 이상의 연구가 포함된 경우가 없었기 때문에 출판비뚤림 항목은 평가하지 않았다.

IV. 고 찰

본 연구에서는 뇌졸중 후 SHS 환자에서 자락요법의 효과를 평가하고 임상적 활용의 근거를 마련하고자 하였다. 이를 위해 총 7편의 연구를 선정하여 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 시행하였다. 최종 선정된 7편을 메타분석한 결과, 자락치료 비시행 대조군에 비해 자락치료 시행군에서 치료반응 개선, 통증 완화 및 일상생활 수행 능력 개선을 확인하였다.

본 연구에서 SHS의 치료 효과를 평가하는 주요 지표로 TER과 VAS, MBI가 사용되었다. 그 중 TER을 메타분석한 결과, 치료군이 대조군에 비하여 4.49배 높은 치료가능성을 보였고 이는 통계학적으로 유의하였다. 통증에 대한 VAS는 자락치료군과 대조군의 평균 차이가 -1.43으로 보고되었다. 이 차이는 통계학적으로 유의하였을 뿐만 아니라, VAS의 임상적으로 의미 있는 최소 차이값(minimal clinically important difference, MCID)이 1.2 라는 연구33를 참고하면 임상적으로도 유의하다. MBI는 뇌졸중 및 기타 신경학적 질환 환자의 일상생활 수행능력(activities of daily living, ADL)을 평가하는 척도이다. 총 10가지 항목으로 구성되어있으며 총점 0점(완전 의존)에서 100점(완전 독립)을 의미하여 점수가 높을수록 일상생활 수행능력이 우수하며 낮을수록 환자가 독립적으로 생활하기 어려움을 의미한다34. 본 연구에서 메타분석 결과, 자락치료군과 대조군의 MBI에 대한 평균차이는 9.00으로 보고되었고 MBI의 MCID가 1.85라는 연구35를 참고한다면 자락치료가 환자의 일상생활 수행능력을 임상적으로 유의미하게 증가시켰다고 할 수 있다.

한의학적으로 뇌졸중 후 SHS는 어혈(瘀血) 또는 기혈어조(氣血瘀阻)로 인해 경락불통(經絡不通)이 발생하는 것으로 해석된다. 특히 기체혈어(氣滯血瘀)와 담습조체(痰濕阻滯)가 주요 병리적 기전으로 작용하는 것으로 보이며, 이는 편고증(偏枯證), 비증(痺症), 위증(痿證), 부종(浮腫) 등의 여러 범주로 이해할 수 있다. 따라서 치료 목표는 기혈 순환을 촉진하고 어혈을 제거하며 경락을 소통시키는 데에 중점을 둔다36.

자락요법은 삼릉침(三稜鍼) 등의 도구를 이용해 특정 경혈을 자침하고 소량의 혈액을 방출시키는 한의학적 치료법으로, 전통적으로 어혈을 제거하고 기혈의 흐름이 막힌 것을 소통시켜 비증(痺症) 등 다양한 질병을 치료하는데 활용되었다37,38. 전임상 연구에 따르면, 자락요법은 미세혈류 개선39, 항염증 작용을 보였다40. 또한 임상 연구에서도 자락요법이 혈중 endothelin-1, 과산화질소(nitric oxide) 농도를 감소시켜 혈관확장을 유도하고 통증을 완화시켰으며41, 하지정맥류 환자에서 염증성 사이토카인을 감소시켰다42. 자락요법의 SHS 치료 기전은 아직 규명되지 않았으나, 상기 선행 연구 성과를 종합하면 자락요법이 뇌졸중 후 SHS에서도 항염증 및 혈관 확장 작용을 통해 치료 효과를 발휘했을 것으로 추정할 수 있다. 추후 뇌졸중 후 SHS에 대한 자락요법의 치료효과 기전을 확인하기 위한 추가 연구가 필요하다.

최종 선정 연구 중 SHS 관련 바이오마커의 변화를 측정한 사례는 1편32 뿐이었다. 이 연구는 자락요법군에서 Hcy의 감소와 CGRP의 증가를 보고하였다. Hcy는 내피세포 손상을 유발하고 염증 반응을 촉진하며43, CRPS 1형 모델 연구에서 만성 통증 기전에 기여할 가능성이 제기된 바 있다44. CGRP는 통증 신호 전달과 혈관 기능 조절에 중요한 신경 펩타이드로, 일부 연구에서는 급성 CRPS 환자에서 감소한 CGRP 수치가 염증 증상 호전과 관련되었으나 통증과의 직접적 연관성은 명확하지 않았다45,46. CRPS의 바이오마커 연구22에 따르면, CGRP는 CRPS의 진단에는 활용 가능성이 있으나, 질환의 경과 추적 및 예후 예측을 위한 지표로 활용하기에는 아직 근거가 부족하였다. 이에 CRPS의 진단 및 치료적 접근을 위하여 TNF-α, IL-6, Tryptase, 비만세포 개수 등이 국소 면역 기전 바이오마커로, microRNA가 전신 면역 기전 바이오마커로 제안되었다. 따라서, 본 연구에서 활용된 Hcy와 CGRP는 SHS의 예후 및 중등도 평가에는 한계가 있다. 향후 연구에서는 보다 적절한 바이오마커를 선정하고 다중 바이오마커 접근을 통해 정량적으로 평가한다면, 정밀한 진단 및 맞춤형 치료 전략을 확립할 수 있을 것으로 사료된다.

본 연구에서는 자락치료의 유효성뿐만 아니라 안전성도 평가하고자 하였으나 포함된 연구 중 이상사례 관련 정보를 제시한 사례가 없었다. 현대적 임상연구에서 확인된 자락요법의 부작용으로 전신권태무력(全身倦怠無力), 두훈(頭暈), 구갈(口渴), 현훈(眩暈), 한열왕래(寒熱往來), 일시적 통증 증가 등의 경미한 증상이 대부분으로15,47, 자락요법은 대체로 안전한 치료법으로 알려져 있다. 그러나 보다 확고한 근거기반의 안전성 정보 구축을 위해 추후 임상연구에서는 이상사례 정보를 적극적으로 수집해야 할 것이다.

SHS 진단을 위해 채택한 진단 기준이 연구들마다 상이했던 점에 대해서도 고민할 필요가 있다. 최종 선정 연구 중 4편의 연구28,30-32는 중국 내 연구기관에서 재정한 ≪脑卒中的康复评定和治疗≫48의 진단기준을 활용하였으며, 1편의 연구26는 Kozin 기준49 및 江藤氏肩手综合征诊断标准50에 따라 진단하였다. 1편의 연구27는 ≪脑卒中康复≫51에 따라 진단하였다고 보고하였다. 그러나 또 다른 1편의 연구는 뇌졸중의 진단기준만을 언급하였을 뿐, SHS의 구체적인 진단기준을 명확히 제시하지 않았다. 이처럼 연구들에서 비교적 공통적인 중국 내 진단기준을 활용하였으나 현재 SHS에 대한 국제적으로 확립된 진단기준은 존재하지 않는다.

반면, SHS의 상위 개념인 CRPS는 1994년 국제통증연구협회(International Association for the Study of Pain, IASP)에서 명칭을 개정한 이후, ‘the Budapest Criteria52-54’를 국제적인 진단기준으로 사용하고 있으며, 이는 보다 체계적이고 명확한 진단 기준을 제시하고 있다. 따라서 SHS의 진단기준에 대해서도 CRPS의 진단 기준을 참고하여 논의하고, 이를 적극적으로 활용한다면 연구간의 일관성을 확보하고, 향후 연구의 재현성을 높이는 데 기여할 수 있을 것으로 보인다.

본 연구에 포함된 3편의 연구26,30,31에서는 SHS가 진행과정에 따라 세 가지 병기(病期)로 구분될 수 있음을 언급하였으며, 이 중 2편26,30에서는 1기(acute stage)에 해당하는 환자만을 대상으로 연구를 진행하였다. 총연구 참여자 623명 중 병기가 명확히 언급된 대상자는 255명으로, SHS 1기는 206명, 2기는 32명, 3기는 17명으로 구성되었으며, 나머지 연구에서는 병기에 대한 명시적 언급이 없었다. 이러한 분류 방식은 CRPS의 임상단계를 기준으로 한 것으로 보인다. 전통적으로 CPRS는 1기(acute stage)에서 발병 후 3개월까지 심한 통증, 염증성 반응, 감각 이상, 혈관운동 기능장애(피부색 변화, 부종, 발한 이상)를 특징으로 하며, 2기(Dystrophic stage, subacute stage)에서는 3~6개월 동안 지속적인 통증과 신경 기능 이상이 나타나고, 피부 위축 및 근육 경직이 발생할 수 있다. 3기(Atrophic stage)에서는 6개월 이후 통증이 만성화되며 신경병증성 통증으로 진행되고 근육 위축 및 관절 구축이 발생하는 것으로 알려져 있다55,56. 따라서 초기 치료의 중요성이 강조되어왔다. 그러나 실제 임상에서는 모든 환자가 이론적인 단계별 진행을 따르지 않으며, 여러 단계의 증상이 복합적으로 나타나는 경우가 많다. 2002년 ≪Pain≫에 게재된 통계적 군집분석 연구57에서는 CPRS가 순차적으로 진행한다는 명확한 근거가 부족하다고 보고하며, 질환을 혈관운동 기능 장애 중심형(Vasomotor dysfunction), 신경병성 통증/감각 이상(Neuropathic pain/sensory abnormalities)중심형, 전형적 CRPS (Classic RSD type)의 세 가지 아형으로 분류할 것을 제안하였다. 이를 바탕으로 2013년에 발표된 ≪CRPS 진단 및 치료 가이드라인 : 4편≫1에서는 순차적 단계에서 벗어나 세 가지 아형을 적용하여 치료 전략을 수립할 것을 제안하였다. 이후 2022년에 발표된 ≪CRPS 진단 및 치료 가이드라인 : 5편≫58에서는 기존의 3단계 진행 모델이 경험적 연구에 의해 뒷받침되지 않는다고 결론지었으며, 일부 환자는 자연적으로 호전되며 조기 치료가 반드시 진행을 막는다는 확실한 증거는 부족하다고 보고하였다. 또한 세 가지 아형 외에도 온난형 CRPS (Warm CRPS)와 냉증형 CRPS(Cold CRPS)라는 두 가지 임상적 하위유형을 추가로 제시하였다. 온난형 CRPS는 따뜻하고 붉은 피부, 부종, 상대적으로 급성 염증성 특징을 보이며, 냉증형 CRPS는 차갑고 푸르스름한 피부, 발한 증가, 만성 비염증성 진행 양상을 보인다. 이러한 하위유형의 구분은 임상적으로 중요한 의미를 가질 가능성이 크다. 따라서 본 연구에 포함된 일부 연구가 기존의 3단계 모델을 기준으로 환자군을 분류한 점은 본 연구의 한계점으로 작용할 수 있으며, 최신 연구에서 권장하는 CRPS의 하위유형 분류를 반영하지 못하였다는 점에서 치료 전략 및 결과 해석에 영향을 미칠 가능성이 있다. 향후 연구에서는 최신의 분류 기준을 적용하여 환자군을 설정하고, 이에 따른 치료 반응성을 평가하는 것이 필요하다.

본 연구의 최종 선정 연구 7편 모두가 제시한 유효성 평가지표는 TER이었으나, 연구마다 효과를 정의하는 기준이 달랐다. 5편의 연구26-28,31,32에서는 완치(痊愈 또는 治愈), 현효(显效), 유효(有效), 무효(无效)의 4단계로, Cheng(2010)29의 연구에서는 완치(治愈), 유효(有效), 무효(无效)의 3단계로, Ji(2012)30는 완치(痊愈), 호전(好转), 무효(无效)의 3단계로 나누어 나누어 각 항목에 대한 비율 또는 환자수를 참고하여 총유효율을 나타냈다. 각 항목에 해당하는 임상증상에 대하여 ≪脑卒中的康复评定和治疗≫48을 기준으로 구분한 연구가 2편28,31이었고, Cheng(2010)29은 ≪中医常见病证诊疗常规≫59를, Dai(2009)26는 ‘Kozin 기준49’을 근거로 임상증상을 구분하였고, 나머지 3편27,30,32은 증상 변화의 근거에 대한 언급 없이 구분하여 유효율을 산출하였다. 추후 SHS의 객관적인 효과 평가를 위해 공통적인 진단 기준의 개발이 필요하며, 특히 이번 사례와 같이 중국 국내에서만 합의된 기준보다는 국제적으로 활용되는 평가도구의 적용을 우선 고려할 필요가 있다. 이러한 관점에서 본 연구의 최종 선정 연구 중 2018년 이후 발표된 3편의 연구28,31,32들이 TER 외에도 VAS, FMA, MBI 등 보편적으로 활용되는 평가지표를 도입한 점은 고무적이다.

본 연구는 다음과 같은 한계를 지닌다. 첫째, 본 연구에서 선정된 연구의 수가 총 7편으로 제한적이며, 연구대상자 또한 619명으로 상대적으로 적은 표본 크기를 가진다. 임상연구 수행 전 검정력 확보를 위한 최소 표본크기를 계산한 연구도 없었다. TER에 비해 상대적으로 적은 수의 연구가 포함된 VAS 및 MBI의 메타분석에서 통계적 이질성이 높았는데, 이는 하위그룹 분석에서도 해결되지 않았고, 추출된 데이터의 다른 요인이 이질성에 기여하였을 가능성을 다각도로 살펴보았지만 여전히 이질성의 원인을 파악할 수 없었다. 작은 표본 크기가 이질성에 영향이 컸을 것으로 생각된다. 향후 연구에서는 사전에 적정 표본 크기를 산출하고 이를 연구설계에 반영하여 충분한 수의 연구 대상자를 확보함으로써 명확한 효과 검증이 가능한 규모의 임상연구를 시행할 필요가 있다. 둘째, SHS의 진단기준 및 치료 효과를 평가하는 결과 지표의 측정 방법이 일관되지 않았다. 국제적으로 SHS의 원인, 진단 및 분류에 대한 명확한 표준의 부재한 점이 이러한 한계를 더욱 빈번하게 초래하는 것으로 보이며, 이에 대한 보완이 필요할 것으로 사료된다. 셋째, 비뚤림 위험이 높았다. 포함된 연구의 보고 품질이 낮아 비뚤림 위험 평가 항목 대다수에서 불확실성이 높게 평가되었으며 모든 연구가 중국에서 수행되고 중국어로 출판되었다는 점에서 지역 및 언어 비뚤림을 배제할 수 없다. 메타분석으로 도출된 근거 확실성도 매우 낮음(very low) 수준으로 나타났으며, 이는 향후 고품질의 연구에 의해 연구 결과가 달라질 수 있음을 시사한다. 따라서 본 연구 결과를 임상에 적용할 때에는 상기한 제한점을 고려하여 신중하게 판단할 필요가 있다.

이러한 한계에도 불구하고 본 연구는 현존하는 RCT에 근거하여 뇌졸중 후 SHS에 자락요법이 유의미한 치료 효과가 있음을 확인하였다. 향후에는 본 연구에서 확인된 기존 연구의 한계점을 보완하여 보다 고품질의 대규모 연구를 통해 더 수준 높은 근거를 마련할 필요가 있다.

V. 결 론

본 연구는 뇌졸중 후 SHS 환자에서 자락요법의 치료 효과를 평가하기 위해 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 수행하였다. 최종적으로 7편의 RCT를 분석한 결과, 다음과 같은 결론을 도출하였다.

자락요법 치료군은 대조군에 비해 총 유효율이 유의하게 높았으며, 이는 자락요법이 SHS의 임상적 증상 개선에 효과가 있음을 시사한다.
자락요법 치료군은 대조군과 비교하여 통증 감소와 일상생활 수행능력 향상에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다.
본 연구에 포함된 논문의 수가 적고, 연구 간 평가 지표의 일관성이 부족하며, 비뚤림 위험이 높은 연구들이 다수 포함되어 있어 근거의 확실성이 전반적으로 낮은 수준으로 평가되었다.

이상의 결과를 종합할 때, 뇌졸중 후 SHS 환자의 증상 개선을 위하여 자락요법을 유효한 치료법으로 제안할 수 있으나, 보다 엄격한 연구 설계를 갖춘 대규모 임상 연구를 통해 그 효과와 안전성을 명확히 검증할 필요가 있다.

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Appendices

【Supplementary 1 】

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Author (year)	Sample size		Age (mean age)		Sex (M : F)		Stroke type	Time since SHS onset (mean)

	Total	1) C	Total	1) C	Total	1) C	1) C	1) C

		2) I		2) I		2) I	2) I	2) I
Dai (2009)	90	1) 45	1) 38-76 (63.6)		1) 30 : 15		1) H 7 CI 38	21-52 d (43.7)
Dai (2009)	90	2) 45	2) 42-72 (62.7)		2) 27 : 18		2) H 9 CI 36	24-56 d (46.2)

Cheng (2010)	98	1) 42	1) 48-75 (56.8)		1) 28 : 14		1) H 16 CI 26	12~35 d
Cheng (2010)	98	2) 56	2) 50-76 (57.6)		2) 36 : 20		2) H 21 CI 35	12~35 d

Ji (2012)	63	1) 31	45-75		27 : 36		-	1 wk-5 m
Ji (2012)	63	2) 32	45-75		27 : 36		-	1 wk-5 m

Chen (2012)	60	1) 32	1) (56.23±7.25)		1) 18 : 14		1) H 14 CI 18	15 d-4 m
Chen (2012)	60	2) 28	2) (53.38±6.78)		2) 15 : 13		2) H 12 CI 16	15 d-4 m

Zhong (2018)	102	1) 51	1) 35-84 (58.74±8.62)		1) 34 : 17		1) H 13 CI 24	18-90 d (41.68±7.02)
Zhong (2018)	102	2) 51	2) 36-85 (59.10±8.93)		2) 32 : 19		2) H 16 CI 22	16-90 d (40.82±6.95)

Qiao (2022)	150	1) 75	1) (56.32±7.25)		1) 42 : 33		-	(43.39±7.84) d
Qiao (2022)	150	2) 75	2) (56.46±7.33)		2) 41 : 34		-	(43.39±7.84) d

Zhang (2023)	60	1) 30	1) 44-74 (59.36±8.389)		1) 16 : 14		-	28-150 d (76.03±31.284)
Zhang (2023)	60	2) 30	2) 43-73 (57.50±8.905)		2) 17 : 13		-	30-133 d (72.96±30.31)

Author (year)	Intervention						Outcome measurement	Adverse effect

	Control	Intervention	Intervention site	Bleeding amount	Treatment frequency	Treatment duration
Dai (2009)	Acu	BL+Acu	EX-UE11	10-20 drops	EOD	28 d	TER*	NR

Cheng (2010)	Acu+Reh	BL+Acu+Reh	A : LU11, PC9, HT9 B : LI1, TE1, SI1	5-10 drops	daily (A, B alternately)	20 d	TER*	NR

Ji (2012)	Acu+Reh	BL+Acu+Reh	jing-well point of hands	5-10 drops	EOD	4 wk	TER*	NR

Chen (2012)	Acu	BL+Acu	a swollen and tortuous vein	10-30 cc	EOD	6 wk	TER*	NR

Zhong (2018)	Reh	BL+Reh	jing-well point of hands	5-10 drops	EOD	4 wk	TER, FMA, MBI, VAS,	NR

Qiao (2022)	HM	BL+HM	jing-well point of hands	5-10 drops	EOD	4 wk	TER, FMA, VAS, MBI, ROM of shoulder, Serum Hcy, CGRP*	NR

Zhang (2023)	Acu	BL+Acu	jing-well point of hands	3-5 drops	EOD	28 d	TER. VAS, U/E FMA, Edema score	NR

Database	Search formula	Results
PubMed	#1 (stroke[Title/Abstract])AND (shoulder hand syndrome[Title/Abstract]) #2 ((blood letting[Title/Abstract]) OR (blood pricking[Title/Abstract])) OR (collateral pricking[Title/Abstract]) #3 #1 AND #2	0
Embase	#1 ‘shoulder-hand syndrome’: ti,ab,kw OR ‘shoulder hand syndrome’ ti,ab,kw #2 stroke: ti,ab,kw #2 ‘bloodletting:ti,ab,kw OR ‘blood pricking’:ti,ab,kw OR ‘collateral pricking’:ti,ab,kw OR ‘blood letting’:ti,ab,kw #4 #1 AND #2 AND #3	0
Cochrane library	#1 ("shoulder hand syndrome"):ti,ab,kw AND (stroke):ti,ab,kw (Word variations have been searched) #2 (bloodletting):ti,ab,kw OR (blood pricking):ti,ab,kw OR (collateral prikcing):ti,ab,kw OR (fang xue):ti,ab,kw OR ("blood-letting"):ti,ab,kw (Word variations have been searched) #3 #1 and #2	1
CNKI	((TKA:stroke) OR (TKA:脑卒中) OR (TKA:中风) OR (TKA:脑梗死) OR (TKA:脑出血) OR (TKA:卒中)) AND ((TKA:shoulder hand syndrome) OR (TKA:后肩手综合征)) AND ((TKA:blood letting) OR (TKA:blood pricking) OR (TKA: collateral pricking) OR (TKA : fang xue) OR (TKA : 刺络) OR (TKA : 刺血) OR (TKA : 泻血) OR (TKA : 放血))	53
OASIS	(견수증후군 OR shoulder hand syndrome) AND (자락 OR bloodletting OR blood pricking)	0
KISS	“shoulder hand syndrome" and 전체 = “stroke" and 전체 = “bloodleting"	0
SCiOn	(‘shoulder hand syndrome’) AND (‘stroke’) AND (‘blood pricking’ \| ‘fang xue’ \| ‘collateral pricking’ \| ‘blood letting’)	1
KoreaMed	(“shoulder hand syndrome"[TIAB]) AND (stroke[TIAB]) AND (bloodletting[TIAB] OR ”blood pricking"[TIAB] OR “collateral pricking"[TIAB])	0