24시간 심전도(홀터검사)를 통해 확인된 심실조기수축으로 인한 두근거림을 복합 한의치료로 호전시킨 증례 1례
A Case Report on the Improvement of Palpitations Caused by Premature Ventricular Complexes Identified via 24-Hour Holter Monitoring Through Comprehensive Korean Medicine Treatment
Article information
Abstract
Objectives:
This case report illustrates the effectiveness of traditional Korean medicine (TKM) in managing a patient with mild premature ventricular complexes (PVCs) and severe subjective symptoms.
Case Presentation:
A female patient in her early 50s presented with an acute exacerbation of palpitations, a symptom she had first experienced 20 years prior. A 48-hour Holter monitor recorded 6.12% PVCs. Over 2 months, the patient received TKM treatment consisting of weekly electroacupuncture, a 6-day course of Cheonwangbosim-dan consumption, and a 30-day course of Cheonggansoyo-san consumption. Following treatment, no significant arrhythmias were detected on a 72-hour Holter monitor, and the patient reported complete resolution of symptoms. Symptom improvement was sustained over a 5-month follow-up period. No adverse effects were observed throughout the entire treatment and follow-up period.
Conclusions:
TKM may be an effective approach for managing mild PVCs with significant subjective symptoms, as supported by objective measures such as Holter monitoring.
I. 서 론
심실조기수축(premature ventricular complexes; PVC)은 심실에서 발생하는 조기 탈분극으로 심실이 정상보다 빨리 수축하는 현상이다1,2. PVC는 대개 무증상이지만 일부 환자들에서는 심기능의 저하와 함께 심계항진, 흉통, 호흡곤란, 실신 등의 증상이 나타나기도 한다1,3. 24 h 및 48 h 홀터검사상 인구의 40~75%에서 나타날 정도로 흔한 부정맥인 PVC는 대개 예후가 좋지만 구조적 심장질환을 동반하는 경우 급성 사망의 위험성이 증가한다고 알려져 있다3,4.
ESC(European Society of Cardiology) 가이드라인에서는 하루 10% 이상 발생하는 PVC burden을 좌심실 기능 장애를 야기할 수 있는 최소한의 임계점으로 보고 있으며, 적극적 치료라 할 수 있는 고주파절제술의 국내 보험 급여 기준은 2개월의 약물 치료에도 불구하고 PVC burden이 10~15%의 이상인 경우로 규정되어 있다5,6. 일반적으로 PVC burden이 10~15% 미만인 무증상의 PVC는 추적관찰을 권고하고 있다. 그러나 2023년 Lee의 연구에서는 PVC가 1% 이상인 그룹이 1% 미만인 그룹에 비해 심방세동이 발생할 확률이 통계적으로 유의하게 높다는 사실이 보고되는 등, 2000년대 초반부터 PVC가 야기하는 심근병증에 대한 임상근거가 축적되고 있다4,7 따라서 현 진료지침 및 보험급여 기준상 적극적인 치료 적응증에 해당되지 않는 PVC 환자일지라도 심한 자각증상의 완화 및 심근질환 예방을 위한 적절한 치료 및 관리를 시행할 필요가 있다.
한의치료는 PVC에 대한 대안적 치료로 활용할 수 있으며, 이와 관련하여 PVC에 대한 한의치료의 효과 및 안전성에 대해 여러 연구가 수행된 바 있다. 2022년 Cai 등은 체계적 문헌고찰을 통해 침 치료가 구조적 심장질환이 없는 PVC 환자의 부담을 줄여줄 수 있음을 보고하였으며, 2023년 Qiao 등은 메타분석을 통해 berberine이 PVC에 효과적이고 안전한 치료제로 사용될 수 있음을, 2024년 Ahn 등은 한약치료가 PVC의 치료 및 관리에 효과적으로 병용될 수 있음을 보고하였다8-10. 더하여 자감초탕이 PVC burden 감소에 유의한 효과를 보인다는 체계적 문헌 고찰 연구 또한 보고되어 PVC에 대한 한의치료의 가능성이 확인되고 있다11. 그러나 PVC에 대한 한의치료의 장기적 심근병증 예방효과 또는 최적의 한의치료전략 등에 대한 연구는 여전히 매우 부족하며, 이를 극복하기 위한 대규모 임상연구 및 한의 임상에 통찰을 제공할 수 있는 증례보고는 여전히 그 가치가 있다.
본 연구는 홀터검사 상으로는 적극적 치료적응증에 해당하지 않으나 심한 자각증상을 호소하는 PVC 환자에 한의 복합 치료 및 지속적인 추적관찰을 약 7개월간 시행하여 홀터검사, 심전도 및 자각증상에 대한 Numeric rating scale(NRS)과 같은 정량적 지표를 통해 호전된 경과를 확인한 바, 이를 보고하여 미충족수요를 가지고 있는 PVC 환자군에 대해 한의치료가 효과적인 치료 관리 수단으로서 적용될 수 있는 가능성을 제시하고자 하였다.
본 연구는 CARE guideline에 따라 작성되었다. 본 연구는 환자 의무기록을 기반으로 한 후향적 증례보고로서 원광대학교 생명윤리위원회(IRB)에서 심의면제(WKIRB-202502-BM-014) 승인을 받았다.
II. 증 례
1. 환자 정보
본 환자는 152.9 cm, 55.5 kg의 50대 초반 여성으로, 두근거림을 주요 호소로 내원하였다. 병원에 대한 두려움으로 평소 기본 건강검진을 시행하지 않고 있으며 특별한 약물력 및 과거력이 없었다. 약 20년 전 두근거림 및 호흡곤란을 처음 경험하였으나 당시에는 심호흡을 크게 몇 차례 반복하면 호전되어 진료를 받지 않았다고 하였다. 이후로도 1~2년에 1회 정도 상기 증상이 발현되었으나 금세 호전되는 등 최근까지도 별다른 증상이 없었으나, 본원에 내원하기 하루 전 특별한 이유 없이 두근거림이 급격히 심해져 3~4시간 동안 두근거림과 빠른 심박으로 잠을 이루지 못하였다고 하였다. 본원 초진일 점심에는 숨참, 경도의 호흡곤란과 함께 두통이 동반되었다고 하였다. 환자의 숨참과 두근거림을 포괄한 전반적인 주관적 불편감을 0(불편감 없음)에서 10(극심한 불편감) 사이의 숫자로 나타내는 NRS로 표현했을 때, 초진일 전날의 증상 초발 시에는 10 정도로 “심장이 밖으로 튀어나올 만큼 두근거리고 죽을 것 같은” 불편감을, 초진 시에는 NRS 8의 불편감을 표현하였다. 초진일(Day 1) 본원에서 시행한 48 h 홀터검사(Hicardi, 메쥬, 경기도, 대한민국) 상 총 218,429회 중 13,368회(6.12%)의 심실조기수축 박동이 확인되었다(Fig. 1).
Holter.
문진상 환자는 손발 및 하복부가 차갑다고 하였으며 겨울에는 발이 얼음장처럼 시리다고 하였다. 또한 3년 전 폐경하였으며 이후 안면홍조가 잦다고 하였다. 심흉부의 두근거림은 회당 10~15분 정도 지속되며, 초진 당일에는 가슴이 답답하고 숨이 차면서 머리가 무겁고 지끈거리는 증상이 동반된다고 하였다. 평소 수면은 오전 1시부터 오전 6시 30분까지 비교적 규칙적인 패턴으로 취하나 주말에는 상대적으로 수면시간이 길다고 하였다. 속이 종종 더부룩한 경우가 있지만 체하진 않으며, 공복에 잦은 트림이 있다고 하였다. 복진상 장에 가스가 차 있지만 환자는 인지하지 못하고 있었다. 대변은 1일 1회 보지만 방귀가 잦다고 하였다. 소변은 주간 5회로, 야간뇨는 없다고 하였다. 기타 뒷목과 어깨가 자주 뻐근하고 결린다고 하였다. 음수량은 하루에 1 L 정도이며, 평소 입마름이 약간 있다고 하였다. 설진상 舌色暗淡 薄白苔하였다. 맥진상 맥박이 3~4회 짧은 간격으로 연달아 뛰었다가 한동안 쉬었다 하는 불규칙한 양상을 보였으며 강도 또한 균일하지 않았다.
초진일로부터 3일 후 본원에서 시행한 간기능검사(Pioneer, 주식회사 인포피아, 경기도, 대한민국) 상 AST 46 U/L, ALT 20 U/L로 정상범위 내였으며 수축기와 이완기의 혈압은 각각 104 mmHg와 66 mmHg, 맥박수는 분당 83회였다.
2. 치료 및 경과 관찰
초진일(Day 1)부터 총 202일 동안 총 28차례 통원 치료하였고 이후 한약, 침, 뜸, 부항 및 약침치료를 시행하였다. 본문 중 내원 횟수는 초진일을 Visit 1으로, 치료 개시 후 경과된 기간은 초진일을 Day 1으로 기준하여 순차적으로 표시하였다. NRS는 두근거림 연관증상에 대한 전반적인 불편감을 기준으로 평가하였다.
Visit 1(Day 1)에 환자가 “전날 3~4시간 정도 가슴이 두근거리고 빠르게 뛰어서 잠도 거의 못 잤어요.”라고 호소하여 본원에서 48 h 홀터 검사를 시행하였고 두근거림의 개선을 목적으로 천왕보심단(평심액, 한풍제약; Table 1)을 3일간 1일 2회 복용하도록 하였다. 침치료는 멸균 일회용 stainless steel 호침(직경 0.20 mm, 길이 30 mm, (주)동방침구제작소)을 사용하여 PC5(間使), PC6(內關)에 자침 후 침전기자극((주)스트라텍, 경기도, 대한민국)을 40 Hz를 기준으로 환자 감도에 따라 전류를 다소 조절하여 30분간 시행하였다. 약침은 Mok 약침액(남상천한의원 원외탕전)을 LU1(中府), GB23 (輒筋)에 각 0.6 cc씩 인슐린 주사기(성심메디칼, 30 G×8 mm)를 이용하여 주입하였다. 간접구를 PC6(內關)와 PC5(間使) 사이에, 건부항을 BL15(心兪), BL17(膈兪), BL21(胃兪), BL23(腎兪)에 시행하였다.
Herbal Medicines Used in the Case
Visit 2(Day 3)에 “지금도 심박수가 빠르게 오르는 느낌이 들긴 하는데 잠은 잘 자서 괜찮아요.”라고 호소하였으며, 두근거림 연관 불편감은 NRS 6으로 경감되어 3일분의 천왕보심단을 다시 처방하였다.
Visit 3(Day 10)에 확인한 48 h 홀터 검사상 218,429회 중 13,368회(6.12%)의 PVC burden이 확인되었다. 천왕보심단 추가 복용 후 두근거림 연관 불편감이 NRS 5 정도로 경감되었으나 두근거림과 더불어 환자가 잦은 트림과 안면홍조를 호소함을 고려하여 Visit 4(Day 12)에 청간소요산(Table 1)으로 전방하여 15일간 1일 2회 복용하도록 하였다.
환자는 Visit 4(Day 12)에 NRS 7의 두근거림 연관 불편감을 호소하며 ‘어제 오전 11시부터 오늘 아침까지 지금도 두근거려요”라고 진술하였다. Visit 4의 맥진상 맥박이 연달아 3~4회 짧은 간격으로 뛰었다가 한동안 쉬었다 하는 불규칙적인 양상을 보였으며 강도 또한 균일하지 않았다. Visit 6 (Day 20)에는 NRS 2~3으로 확인되었으나, Visit 7 (Day 27)에 확인한 바 Visit 6(Day 20) 치료 후 귀가하고 나서 NRS가 6~7로 증가하여 다음날(Day 21)까지 종일 두근거림이 지속되었다고 하였다. 그러나 Day 22 이후로는 두근거림이 자각되는 일이 없을 정도로 유지되어 Visit 7에는 NRS 2~3 정도로 확인되었다. Visit 7(Day 27)부터는 침 치료 시 기존 치료에 더하여 우측 HT9(少衝), LR1(大敦), HT3(少海), KI10(陰谷)에 추가로 자침하였다.
Visit 8(Day 29) 15일분의 청간소요산을 다시 처방하였다. Visit 9(Day 34)에 환자는 NRS 2 정도로 “불편감이 없어요”라고 하였다. Visit 10(Day 41)에 확인한 바 환자는 5~6일 전(Day 35~36)에 특별한 이유 없이 오전까지 NRS 4 정도로 종일 두근거림이 있었으나 그 강도가 전만큼 심하지 않고 지속시간만 길어진 양상을 보였으며, Visit 10 당일에는 NRS 2 정도로 호전되어 “두근거리면 호흡이 조금 불편해요”라고 하였다. Visit 11(Day 48)에도 두근거림 연관 불편감은 NRS 2로 호전상태가 유지되고 있음을 확인하여, 이후로는 환자가 부증상으로 주요하게 호소하는 잦은 트림을 치료하기 위해 Day 48부터 가미사칠탕 15일분, Day 76부터 선복화대석탕 30일분, 피로 개선을 위해 Day 113에 보중익기탕 30일분을 투여하며 흉부증상을 지속적으로 추적관찰하였다. Visit 14(Day 69)에 1회의 증상발생 외에는 Visit 12(Day 55)부터 Visit 26 (Day 146)까지는 NRS 0으로 호전된 상태를 유지하였다. Visit 13(Day 62)에 본원에서 재시행한 72 h 홀터검사 상 총 301,981회 중 5회의 PVC(0%)를 확인하였다(Fig. 1).
Visit 26(Day 146)에 환자가 다시 NRS 3 정도의 가슴답답함을 비롯한 흉부 불편감을 호소하였지만 진맥 및 심전도 검사(Hativ P30, 주식회사 뷰노, 서울특별시, 대한민국) 상 이상이 확인되지 않았다. Visit 26 내원 일주일 전 여행을 다녀온 후 감기에 걸렸다는 호소를 참고하여 환자의 흉부 불편감을 피로로 인한 일시적인 증상으로 추정하고 충분한 수면 및 꾸준한 근력 운동을 권하였다. 이후 Visit 27(Day 181), Visit 28(Day 202)에도 진맥 및 문진을 통해 흉부 증상의 발생이 없었음을 확인하였다.
전체 치료기간 중 침치료 및 한약치료와 관련된 특별한 부작용은 발생하지 않았다. 전체 치료 및 추적기간에 따른 환자의 두근거림을 비롯한 흉부 불편감의 변화를 요약하여 Fig. 2에 제시하였다.
Timeline.
III. 고 찰
본 연구는 20년 전 시작되어 1~2년에 1회 정도로만 있던 두근거림이 갑자기 악화되어 한의원에 내원한 50대 초의 여성 환자에게 홀터검사를 시행하여 PVC를 확인하고 이후 약 47일간 10회의 통원 치료를 통해 한약, 침, 뜸, 부항 및 약침 등의 복합한의치료를 시행, 두근거림 연관 불편감이 NRS 8에서 0으로, 홀터검사상 PVC burden이 6.12%에서 약 0%로 호전 및 유지된 임상경과를 확인하고 이후 추가적인 4개월여의 기간 동안 부수 증상을 치료하며 흉부증상을 추적 관찰, 호전이 유지되었음을 확인한 증례이다.
본 환자는 증상이 급격히 발생하였으나 초진일 혈압, 체온, 맥박수 등의 생체징후에 급격한 변동이 없고 심전도 상 이상이 없어 심근경색이나 폐색전 등의 응급질환 및 심근염 등의 감염질환은 고려하지 않았다. 또한 20년 전 처음 증상을 경험하였다고 하였으나 활동시 숨참, 부종, 어지럼증 등의 증상이 없어 임상적으로 유의한 심장기능의 저하 가능성이 낮다고 판단하였다. 기타 약물 및 카페인 사용력이 없고 체중과 땀배출의 특별한 변화가 없어 약물, 카페인, 갑상선 기능 이상에 의한 부정맥의 가능성이 낮다고 판단, 환자가 호소하는 두근거림이 홀터검사를 통해 확인된 PVC에서 기인한 것으로 판단하였다.
본 증례의 환자의 초진 당시 PVC burden은 6.12%로 그 정도가 상대적으로 높은 것은 아니었지만 자각증상이 심하여 수면을 방해할 정도로 일상에 지장을 주고 있었다. PVC burden이 10% 미만인 경우에도 환자의 자각증상이 심하여 일상에 영향을 주거나 심장기능이 저하되는 경우 표준치료가 활용되기도 하지만 항부정맥제의 잠재적 부작용, 도자절제술의 침습성, 높은 재발률 및 높은 치료 비용 등이 한계로 지적된다12,13. 이렇게 표준치료에 대한 미충족 수요를 가지는 PVC 환자군에 대해 한의치료는 효과적인 보완 및 대안의 치료가 될 가능성이 있다.
본 증례에서 가장 먼저 활용한 천왕보심단은 寧心保神, 固精益血, 壯力强志한다고 알려졌으며 두근거림, 건망, 불면 등에 대한 효과가 연구된 바 있다14,15. 다만 소화불량이 동반된 환자에게 천왕보심단을 장기 투여 시 소화불량이 악화되었던 임상경험에 따라 본 환자에게도 장기투여가 곤란하다고 판단하여 급격하게 발생한 증상에 대한 대응의 목적으로 사용하되 6일의 투여로 제한하였다.
본 증례에서 임상의에 의해 환자의 두근거림에 가장 주요하게 활용된 청간소요산은 소요산(逍遙散)의 변방으로, 소요산은 ≪태평혜민화제국방≫에 血虛勞倦의 두근거림 등을 치료할 수 있는 처방으로 기록되어 있다16. 소요산의 또 다른 변방인 가미소요산은 소요산에 목단피, 치자가 더해진 처방으로, 외상 후 스트레스 장애 환자들의 두근거림을 포함한 여러 증상에 대해 후향관찰연구를 통해 긍정적인 효과의 가능성에 대해 연구된 바 있으며, 한국에서는 폐경주위 및 폐경후 증후군에 대해 자주 활용되는 처방이다17,18. 가미소요산은 GABA 수용체 및 세로토닌 수용체를 통한 교감신경 완화 및 불안 완화효과에 대해 연구된 바 있으며, 이는 직간접적으로 두근거림에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다19,20. 청간소요산은 가미소요산에 향부자, 청피, 맥문동이 더해진 처방으로 본 환자의 경우 3년 전 폐경한 점, 이후 안면홍조가 잦다고 호소하는 점, 병원에 대한 두려움으로 기본적인 건강검진도 받지 않는 등 불안 관련 증상이 있을 가능성을 염두에 두고 가미소요산을 기본을 하되 환자의 소화기증상을 아울러 관리할 수 있는 청피가 포함된 청간소요산을 선방하였다.
본 증례에서는 PC6(內關), HT3(少海), HT9(少衝), LR1(大敦), KI10(陰谷) 등의 혈위에 전침치료를시행하였다. PC6(內關)은 부정맥 및 여성의 폐경 후 증후군에 다용되는 혈위로, 심혈관질환에 대한 긍정적인 효과가 보고되고 있다8,21. HT3(少海), HT9(少衝), LR1(大敦), KI10(陰谷)의 혈위들은 2008년 Jung의 연구에서 화병 환자의 상열에 대해 유효함을 보고하고 있어 본 환자의 두근거림을 비롯한 흉부 불편감과 안면홍조 등의 증상을 개선하기 위해 선혈하였다22,23.
본 증례는 다음과 같은 한계를 가진다. 첫째, PVC는 기저 심장질환 존재시 그 예후가 나쁜 것으로 알려져 있으나 본 증례에서는 심전도 및 홀터검사 외에 전기생리학적검사, 흉부x-ray, 심초음파검사 및 기저 심장질환을 확인하기 위한 혈액검사 등을 시행하지 못하여 기저 심장질환의 존재 여부를 직접 확인하지 못했다. 그러나 이를 보완하기 위해 환자의 주관적 평가 뿐 아니라 상세한 병력청취, 신체검진 및 심전도 및 홀터검사 등을 통해 환자의 증상 및 징후를 면밀히 파악하여 PVC 외의 질환 가능성을 최대한 배제하고자 하였다. 둘째, 본 증례는 단일 사례이며 추적관찰기관을 포함하여 복합적인 치료도구를 활용함으로써 관찰된 임상경과와 치료와의 인과관계 여부를 확인할 수 없으며 결과를 일반화하여 해석할 수 없다. 그러나 본 증례를 통해 PVC 환자에 대한 임상적 의사 결정과정을 기술하고 치료, 경과평가 및 추적관찰 등에 대해 구체적으로 기술함으로써, 임상적 통찰을 공유하고 향후 부정맥에 대한 한의효과 및 안전성 연구를 위한 대규모 임상연구설계에 대한 기반 아이디어를 제공할 수 있다는 점에서 실용적 의의가 있다. 셋째, 두근거림을 포함한 흉부 증상에 대해 치료를 종료한 후 약 4개월 간 추가적으로 추적관찰을 지속, 진맥 및 심전도를 통해 호전된 상태가 유지되고 있음을 확인하였으나 홀터 등이 지속적으로 활용되지 못한 점, 부정맥을 포함한 심혈관계 질환의 경과관찰에 요구되는 더 장기간의 추적관찰을 시행하지 못한점 또한 주요한 한계이다. 그러나 일차의료기관인 한의원에서 진단검사도구의 활용 제한 및 보험급여문제 등 여전히 많은 제약이 존재하는 상황을 고려할 때 제한된 환경에서도 임상 경과를 정량적, 정성적으로 평가하고 기존 증례들에서 보고된 바에 비해 상대적으로 긴 기간 추적관찰한 점은 그 의의가 있다. 이와 관련하여 심장질환 관련 검사도구들의 사용에 있어 한의사에 대한 급여적용이 필요하며, 또한 본 연구는 향후 심혈관계 증상 환자에 대한 객관적 지표를 활용한 한의치료 적용 가능성 탐색을 위한 기초자료로 활용될 수 있다.
IV. 결 론
본 연구는 50대 초반 여성 환자에게 급격하게 발생한 두근거림에 대해 홀터검사상 PVC를 확인하고 약 2개월 간의 복합한의치료를 통해 주관적 증상 및 홀터검사상의 개선을 확인, 이후 약 4개월간의 추적관찰을 통해 호전이 유지된 것을 확인한 증례이다. 본 증례에서는 복합치료 도구가 활용되어 관찰된 임상경과와의 인과성이 확인되지 않는 점, 심초음파나 심장질환 특이적 혈액검사 등이 시행되지 못하고 추적관찰 기간이 상대적으로 짧은 등의 한계가 있으나, 적극적 표준치료의 대상이 되지 않으나 자각적 증상이 심하여 일상에 지장을 받는 미충족 수요를 가진 PVC 환자군에 대한 한의치료의 가능성을 제시한다는 점에서 그 의의가 있다.
감사의 글
This work was supported by a National Research Foundation of Korea grant funded by the Korea government (RS-2022-NR072366) This research was also supported by the Bio&Medical Technology Development Program of the National Research Foundation (NRF) funded by the Korean government (MSIT)(No. RS-2023-00261934).