심부전으로 인한 호흡곤란과 부종을 복합 한의치료로 호전시킨 증례 1례
A Case Report on the Improvement of Dyspnea and Edema Caused by Heart Failure Through a Complex Korean Medicine Treatment
Article information
Abstract
Objective:
This case report demonstrates the effects of complex Korean medicine treatment in managing heart failure symptoms at a primary Korean medicine clinic.
Case Presentation:
A female patient in her mid-80s was treated for heart failure by receiving acupuncture and herbal medicine twice per week alongside conventional Western therapy. Over 133 days, her heart function improved from New York Heart Association class III to II. Dyspnea symptoms decreased from modified Medical Research Council grade 3 to 2, and pitting edema symptoms improved from grade 3 to 1. The patient’s subjective discomfort related to dyspnea and activity limitation, assessed by the Numerical Rating Scale, also decreased from 7-8 to 3.
Conclusion:
This case demonstrates the potential for heart failure symptom management in a primary Korean medicine clinic through objective evaluation and continuous monitoring, as well as effective concomitant therapy using conventional and herbal medicine.
I. 서 론
심부전은 심장의 기능이 원활하지 않거나 구조적으로 문제가 있어 심실로 혈액이 들어오고 나가는 일련의 과정이 충분치 못해 발생하는 진행성 비가역적 만성 질환으로, 호흡곤란, 하지부종, 만성피로 등의 증상으로 일상생활 및 삶의 질에 유의한 영향을 미친다1,2. 심부전의 경과 중 심실기능 저하가 악화되면 폐정맥압 상승으로 흉수가 동반되거나 간정맥압 상승으로 간울혈 및 복수가 동반되기도 하며, 심한 경우 사망에 이른다3,4. 세계적으로 심부전의 유병률은 지속적으로 증가하고 있으며, 한국의 경우 유병률이 2002년 0.77%에서 2020년 2.58%로 약 3배 증가하였고, 2020년 기준 1인당 진료비는 외래 126만 원, 입원 853만 원으로 확인되어 심부전에 의한 경제적 부담이 큰 실정이다5.
심부전은 Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT)에 따른 약물치료가 시행되며, 기타 체액 축적의 완화를 위한 이뇨제, 심방세동 동반 환자의 경우 디곡신(digoxin)이 보조적으로 사용되기도 한다3. 그러나 GDMT는 약물의 용량 조절이 까다롭고 종종 약물부작용이 동반되며, 이러한 어려움은 다양한 병발질환을 가지고 있는 고령 환자에서 더 자주 문제가 된다1,6. 심부전의 체액 축적 문제의 경우 루프 이뇨제로 인한 전해질 이상 및 약물내성으로 인한 반응성저하, 급성 흉복수에 대한 흉막천자의 침습성 등으로 인한 한계가 있다7. 이러한 현황을 고려할 때, 심부전에 대한 대안적 치료는 여전히 필요하다.
심부전 환자에 대해 한의치료가 효과적인 대안이 될 수 있음이 다양한 연구를 통해 확인되어오고 있다8-13. 또한 심부전으로 인한 흉수, 호흡곤란, 하지부종 등에 대한 한양방 복합치료의 증례들도 보고된 바 있다14-16. 그러나 심부전에 대한 한의치료의 효과 연구, 특히 각 심부전 환자가 나타낼 수 있는 다양한 임상적 상태에 어떠한 한의치료전략이 가장 효과적인지에 대한 연구는 아직도 매우 부족하며, 이를 극복하기 위해 필요한 대규모 임상연구를 위한 가설 생성, 또한 임상적 통찰을 제공할 수 있는 증례보고는 여전히 중요하다.
본 증례에서는 급성심부전으로 발생한 흉복수에 대해 배액술을 받은 후에도 기좌호흡 및 동작시 호흡곤란이 있어 일상생활이 제한되며 요흔성 부종과 함께 저리는 증상을 호소하는 심방세동이 동반된 심부전 환자를 일차의료기관인 한의원에서 4개월 이상의 복합 한의치료 및 주기적인 추적관찰을 통해 주요 임상증상들이 개선되었음을 확인한 바, 이를 보고하여 한의치료의 심부전 제반 증상의 관리 및 개선에 대한 일차 한의의료기관에서의 가능성을 제안하고 자 한다.
본 연구는 CARE guideline에 따라 작성되었다. 또한 본 연구는 환자 의무기록을 기반으로 한 후향적 증례보고로서 원광대학교 생명윤리위원회(IRB)에서 심의면제(WKIRB-202502-BM-013) 승인을 받았다.
II. 증 례
1. 과거력 및 현병력
본 환자는 고혈압, 고지혈증의 기왕력이 없는 80대 중반 여성으로, 2년 전 보행 중 갑작스러운 흉통으로 쓰러진 후 협심증 진단을 받고 2개의 스텐트 삽입술을 받았다. 약 1년 전 심방세동을 진단받았고, 이후 복수가 차기 시작해 이뇨제를 복용하면서 타 한의원의 진료를 병행하였다. A한의원에서 3개월간 자율신경을 안정시키는 한약을 복용하면서 조금 편해졌으며, 이후 B한의원에서 6개월간 치료 중 특정 기간 동안 마황부자세신탕 가미방을 복용하였다고 하였다(환자 진술). B한의원의 치료 당시 처음 3-4주는 호전되었으나 이후 다시 악화되어 1개월 전부터는 가만히 앉아있어도 숨이 차며, 보호자가 보았을 때 앉은 상태에서 흉부가 좌우로 흔들흔들하는게 보일 정도로 불안정한 상태가 되어 응급실에 방문하게 되었다고 하였다. 응급실 방문 당시 흉복수가 모두 차 있었고 복수가 심해 복직근 이개가 나타난 상태로, 도관을 삽입하여 흉복수를 빼냈으며 심초음파 검사 결과와 함께 NT-proBNP가 1976 pg/mL로 높아 심부전 진단을 받았다. 퇴원 후 B한의원에 문의하여 한약 복용을 재개하였으나 또다시 기운이 없고 숨차는 등 증상 악화로 복용 중단 후 본원에 내원하였다.
환자는 Furosemide 40 mg(상품명 라식스정), digoxin 0.25 mg(상품명 디고신정), Rivaroxaban Micronized 10 mg(상품명 리록스반정) S-omeprazole Strontium Tetryhydrate 24.6 mg(상품명 에소메졸캡슐 20 mg), Urodeoxycholic Acid 100 mg(상품명 우루사정 100 mg), Adenine Hydrochloride 2.5 mg(상품명 고덱스캡슐)을 처방받아 복용하고 있었다. 응급실 방문 시 혈액검사에서 NT-proBNP가 1976 pg/mL, ALP 및 GGT는 각각 148 IU/L, 411 IU/L로 이상범위였으며 이외에 CK-MB, troponin, Total Bilirubin, WBC, Hb, CRP 등은 모두 정상이었다. 본원에서 초진일 시행한 간기능검사(Pioneer, 주식회사 인포피아, 경기도, 대한민국)는 ALT 20 IU/L, AST 20 IU/L로 정상범위였다.
Visit 1(Day 1)에 환자는 기력이 매우 저하된 상태였다. 누운 자세로 호흡불가하여 응급실에 가야 했던 정도를 Numeric Rating Scale(NRS) 10으로 기준하였을 때 초진일의 숨참 및 활동제한은 NRS 7-8 정도로, 계단을 오를 때 숨이 차고 100 m 정도 걸으면 숨차고 힘들어서 쉬어야 하는 상태였다. 환자는 누워있을 때 숨쉬기를 매우 힘들어하는 양상을 보이지만 심계나 흉만은 없었고, 심전도 측정기(Hativ P30, 주식회사 뷰노, 서울특별시, 대한민국) 검사상 심방세동 및 조동으로 확인되었다(Fig. 1).
Electrocardiogram of day 1.
경골 전면 압진시 6 mm의 심부 함요 및 회복시간 1분 이상으로 요흔성 부종 grade 3으로 평가하였다. 환자는 부종과 함께 무릎에서 발끝까지 저리고 조이듯 아프다고 호소하였고, 흉복수가 찼을 때는 배부터 허벅지, 발끝까지 모두 저리다고 하였다. 환자의 체중은 41.3 kg으로, 원래 50 kg대를 유지하고 있었으나 약 1년 전부터 계속 감소 중인 상태라고 하였다.
환자는 식욕이 없고 속쓰림이 잦은 편이며, 미량의 잇몸출혈이 간헐적으로 나타나고, 평소 물을 자주 마셔도 입술이나 피부의 건조가 심한 편이고 자주 입안이 바짝 마른다고 하였다. 소변 횟수는 주간 3-4회, 야간 5-6회였고, 대변은 정상 또는 무른 변을 본다. 수면 중 자주 깨며 다시 잠들기 어렵다고 하였다. 본래 손발이 따뜻했으나 최근 손발이 차갑고, 냉방시설에 오래 노출되면 손 뿐 아니라 정수리도 차가워져 머리에 수건을 덮고 다닐 정도라고 하였다.
혈압은 수축기 101 mmHg, 이완기 57 mmHg, 맥박수는 분당 66회였고, 맥은 沈細하고 맥박의 간격이 일정치 않았다.
심부전은 심장기능의 저하를 시사하는 증상 및 징후, 위험요인, 심전도 이상 등의 존재와 함께 B-type natriuretic peptide(BNP) 35 pg/mL 또는 NT-proBNP 125 pg/mL 이상 및 심초음파 검사 등을 통한 심장의 기능 평가를 통해 진단된다. 본 환자는 심전도 상 심방세동 및 조동 소견, 간헐적 기좌호흡 및 경정맥 확장, 숨참 및 활동제한, 저림 및 부종과 이에 동반되는 피로감, 식욕저하 등 심부전의 특징적인 임상증상 및 징후를 보이고 있었고, NT-proBNP가 1976 pg/mL로 기준치 125 pg/mL보다 크게 상승된 수치였다. 이에 흉복수 기왕력 및 타원의 심초음파 및 심부전 진단에 대한 환자진술을 함께 참고하여 최종적으로 환자의 호소가 심부전으로 인한 것으로 판단하였다.
심부전 환자의 심장 기능 평가 척도인 New York Heart Association(NYHA) 분류와 호흡곤란 평가 척도인 Modified Medical Research Council(mMRC) 척도를 이용하여 심장기능 및 활동제한을 평가하였을때, 본 환자는 일상적인 신체 활동보다 낮은 수준의 활동에서도 피로, 심계항진, 호흡곤란, 흉통 등의 증상이 나타나며 휴식 시에는 증상이 없는 NYHA class 3, 평지를 100 m 정도 걷거나 몇 분 동안 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 하는 mMRC grade 3로 평가되었다.
2. 치료 및 경과
2024년 8월부터 2024년 12월까지 약 4개월간 주 2회 침치료와 한약치료를 진행했고, 복용하던 양약은 한약과 함께 그대로 복용하도록 하였다. 본문 중 내원 횟수는 초진일을 Visit 1으로, 치료 개시 후 경과된 기간은 초진일을 Day 1으로 기준하여 순차적으로 표시하였다. 본 증례에서 사용한 한약 처방의 구성약재 및 용량은 supplementary file의 Table S1에 일괄적으로 요약하여 제시하였다.
Composition of Medications and Dosage
Visit 1(Day 1)에 보중익기탕(1일 분량 황기 6 g, 인삼 6 g, 백출 3 g, 당귀 4 g, 진피 2 g, 시호 2 g, 승마 2 g, 감초 3 g, 생강 3 g, 대조 4 g, 육계 2 g, 맥문동 2 g, 오미자 2 g) 하루 두 번 나누어 복용하도록 10일분을 처방하고 나서 Visit 2(Day 8)에 입맛이 나아지고 컨디션이 괜찮아졌다고 하였으나, Visit 3(Day 12)에는 한약 복용 전후에 큰 차이가 없다 하였고, 무릎 밑으로 발까지는 항상 저리다고 하였다. 이에 팔미환 가감방(1일 분량 숙지황 8 g, 산약 6 g, 산수유 8 g, 복령 6 g, 택사 6 g, 목단피 3 g, 육계 2 g, 부자 2.5 g) 10일분을 하루 두 번 나누어 복용하도록 하였다.
Visit 4(Day 15)에는 컨디션이 별로 좋지 않고 한의원이 버스 타고 한 시간 반이 걸리는 거리라 내원할 때마다 힘들다고 하였다. 환자는 숨참을 호소하지는 않았으나 다른 날보다 가슴을 들썩거리면서 숨을 몰아쉬는 것이 보였고, 무릎 밑으로 발까지 저린 증상은 여전하였다.
Visit 6(Day 22)에는 경정맥에서 약 1.5 cm 정도 불룩불룩하는 양상이 보였고, 체중이 10일 전보다 2 kg 증가하였으며, 2-3일 전부터 아랫배가 빵빵해지는 느낌을 호소하였다. 다리 저림은 여전하였고, 식욕은 1개월 전에 비해 조금 나아졌다고 하였다. 기존의 팔미환 가감방은 하루 2회 아침 저녁으로 복용을 유지하고, 독삼탕(1일 분량 인삼 20 g)을 점심에 1회 추가하여 10일 동안 복용하도록 하였다. 이때부터는 꾸준히 점심 1회는 독삼탕을 복용하도록 하였다.
Day 25에 보호자와 전화 상담 시 복부 부종 및 환자 컨디션이 Visit 6(Day 22)보다 호전되었다고 확인되었다. 진무탕(1일 분량 복령 10 g, 작약 8 g, 생강 6 g, 백출 6 g, 부자 2.5 g) 10일분을 아침 저녁 총 2회, 독삼탕은 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 8(Day 26)에 환자는 복부 부종이 줄어들고, 아랫배가 무거운 증상의 호전 등 컨디션이 좋다고 하였다. 환자는 소화가 잘되고 입맛도 좋다고 하였으나, 상복부가 불룩하고 위완부 압통이 확인되었다. 진맥시 여전히 맥은 불규칙적이고 늘어지면서 맥의 세기 또한 전반적으로 약한 상태에서 균일하지 않게 강해졌다 약해졌다를 반복하였다.
Visit 9(Day 29)에는 사흘 전(Day 26) 저녁부터 흉수 찰 때처럼 컨디션이 나빠진다고 호소하였고 계단 오를 때도 평소보다 숨이 차며, 경골 전면에서 여전히 Grade 3의 요흔성 부종이 확인되었다. 위완부 압통이 여전하였고, 배꼽 위 위장부위가 불룩하게 부어 있었으며 촉진상 단단하게 가스가 차 있는 모습이었다. 식사를 확인하니 아침마다 복숭아를 먹고 있으며 내원 당일 아침에는 복숭아와 아이스 홍시를 먹었다고 하여 부드럽고 따뜻한 음식(달걀찜, 흰밥, 죽 등) 위주로 바꿔 드실 것을 권하였다. 기존의 독삼탕에서 인삼을 증량하여 4일분의 독삼탕(1일 분량 인삼 40 g)을 추가 처방하였다.
Visit 10(Day 33)에는 계단 오를 때 숨가쁨이 심하지 않고 다리 부종과 다리 저림이 없었으며 복부 부종 또한 많이 좋아졌다고 하였다. 10일분의 생맥산(1일 분량 인삼 20 g, 맥문동 6 g, 오미자 10 g)을 하루 3회 나누어 복용하도록 하였고, 생맥산 복용 중에는 독삼탕 복용을 중단하도록 하였다.
Visit 13(Day 43)에는 닷새 전(Day 38)부터 복부 부종, 다리 부종과 저림, 숨참이 다시 생겼다고 하였다. 숨참 및 활동제한은 NRS 6-7 정도였고, 피로감 및 식욕저하도 있다고 하였다. 이때부터는 크라시에 오령산을 하루 한 포씩 겸복하도록 하였다. Visit 14(Day 47)에 숨참 및 활동제한에 대한 NRS는 여전히 6-7 정도였으며 거원전(1일 분량 황기 16 g, 당귀 6 g, 천궁 4 g, 단삼 8 g, 백출 4 g, 승마 3 g) 10일분을 처방하여 아침 저녁 총 2회, 독삼탕(1일 분량 인삼 40 g)을 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 16(Day 54)에는 숨참의 호전이 크지 않으며 전반적인 부종과 함께 체중이 2 kg 증가되어 있었다. Visit 17(Day 57)에도 숨참은 여전하여 숨참 및 활동제한은 NRS 6-7 정도였다. 당귀와 육계를 더한 부자탕(1일 분량 복령 8 g, 작약 6 g, 백출 4 g, 인삼 4 g, 육계 4 g, 당귀 6 g, 부자 1 g) 10일분을 처방하여 아침 저녁 총 2회, 독삼탕은 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 20(Day 68)에는 식욕 개선 및 간헐적인 잇몸출혈이 소실된 상태였다. 체중은 처음 내원시보다 3 kg 증가된 44.8 kg이었고, 2주 전부터 부쩍 힘없는 상태가 지속되고 있다고 하였다. 숨참 및 활동제한은 NRS 3, 일상적인 신체 활동 시 약간의 피로, 심계항진, 호흡곤란, 흉통 등의 증상이 나타나지만 휴식 시에는 증상이 없는 NYHA class2, mMRC는 grade 2로 호전되었다고 평가되었다. 진무탕(1일 분량 복령 10 g, 작약 8 g, 생강 6 g, 백출 6 g, 부자 2.5 g) 10일분을 처방하여 아침 저녁 총 2회, 독삼탕은 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 22(Day 75)에는 체중이 44.8 kg에서 43.7 kg으로 감소, 안와와 복부의 부종 감소가 육안으로 확인되었다. 전경골 압진시 2 mm 함요가 쉽게 회복되는 정도로 Grade 1로 평가되었다. 그러나 진무탕 복용 이후로 부쩍 기력이 부족하다고 호소하여 복용을 중단시키고, 부자를 감량하고 당귀를 추가한 진무탕(1일 분량 복령 10 g, 작약 6 g, 생강 5 g, 당귀 6 g, 백출 6 g, 부자 0.5 g) 7일분을 아침 저녁 총 2회, 독삼탕은 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 24(Day 82)에는 컨디션이 나쁘지 않다고 하였으며 숨참 및 활동제한은 NRS 3으로 평가하였다. 방기복령탕 합 방기황기탕(1일 분량 복령 10 g, 청풍등 6 g, 황기 10 g, 육계 4 g, 백출 6 g, 단삼 8 g, 당귀 6 g, 천궁 4 g, 생강 6 g) 12일분을 처방하여 아침 저녁 총 2회, 독삼탕은 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 27(Day 92)에는 침 치료 받으면서 무릎 밑으로 다리가 꽉 조이고 아픈 증상이 점차 좋아지고 있다고 하였다. Visit 28(Day 96)에는 컨디션이 조금씩 나아지고 있다고 하였고, 숨참 및 활동제한의 NRS가 3-4, 상태가 아주 좋을 때는 NRS 1-2를 유지하고 있다고 하였다. 복부 부종은 여전하나 상복부까지 부은 느낌이 있던 이전과는 달리 요즘에는 하복부만 부은 느낌으로 지속 중이라고 하였다. 체중은 다시 증가하였는데, 당일 의복이 무겁고 식욕이 좋아져 식사량이 늘어나 있으며 부종은 감소한 상태로 평가되므로 조금 더 경과를 지켜보기로 하였다. 청풍등을 증량한 방기복령탕 합 방기황기탕(1일 분량 복령 10 g, 청풍등 9 g, 황기 10 g, 육계 4 g, 백출 6 g, 단삼 8 g, 당귀 6 g, 천궁 4 g, 생강 6 g)을 11일분 처방하여 아침 저녁 총 2회, 독삼탕은 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 32(Day 99)에 확인한 바, 환자는 이틀 전(Day 97) 의과병원 방문하여 x-ray, 심전도 검사 등을 진행하였고, x-ray 상 흉수는 없고 약간의 심장비대가 있는 외에 이상 소견은 없다는 소견을 받았다고 하였다. 의과 처방약은 위장약 외에는 기존 처방과 동일하게 받은 것으로 확인되었다.
Visit 32(Day 107)에는 컨디션이 좋지 않다고 하였고, 숨참 및 활동제한의 NRS는 4-5였다. 식욕은 매우 좋다고 하였다. Day 97에 비해 전신 부종이 조금 증가하였고, 경골전면 압진시 4 mm의 심부함요가 회복에 10-15초가 걸려 grade 2의 요흔성 부종으로 평가되었다. 이에 다시 진무탕(1일 분량 복령 10 g, 작약 6 g, 생강 5 g, 당귀 6 g, 백출 6 g, 부자 0.5 g) 10일분을 아침 저녁 총 2회 복용하도록 하였고, 독삼탕은 기존 인삼 40 g에서 인삼 10 g으로 감량하여 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 35(Day 117)에는 컨디션이 조금 떨어진다고 하였고, 숨참 및 활동제한의 NRS는 4-5이며, 자다가 일어났을 때 힘들어하고 숨을 끙차 하고 몰아쉰다고 하였다. 진무탕(1일 분량 복령 10 g, 작약 6 g, 생강 5 g, 당귀 6 g, 백출 6 g, 부자 0.5 g)을 10일분 재처방하여 아침 저녁 총 2회, 독삼탕은 점심 1회 복용하도록 하였다.
Visit 39(Day 128)에는 컨디션이 좋고 숨참 및 활동제한의 NRS는 3으로 유지되고 있다고 하였다. 요흔성 부종은 grade 1 정도였고, 최근에 코피가 약간 있다고 하였다. 진무탕(1일 분량 복령 10 g, 작약 6 g, 생강 5 g, 당귀 6 g, 백출 6 g, 부자 0.5 g) 10일분을 재처방하여 아침 저녁 총 2회, 독삼탕은 점심 1회 복용하도록 하였다.
Day 129에는 눈에 실핏줄이 터졌다는 연락이 와서 독삼탕을 잠시 쉬고 숨이 차면 다시 복용하도록 하였고, Visit 40(Day 133)에 환자는 출혈 없이 상태가 양호함을 확인하였으며 요흔성 부종 grade 1, NYHA class2, mMRC grade 2로 유지되고 있었다.
본원 치료 중 11차례 심전도 검사를 진행시 초진에 확인된 심방세동 및 조동의 소견(Fig. 1)이 변화없이 지속적으로 확인되었다. 겨울 동안 치료 중단하고 쉬면서 경과를 관찰하기로 하였다.
침치료는 치료 시작부터 치료 종료 시점까지 0.25×30mm stainless steel(동방침구 제작소, 일회용 호침)을 사용하여 주 2회 30분 유침했다. 심장 기능 개선을 목적으로 우측 PC5(間使), PC6(內關)에 전침((주)스트라텍, 압력전압 50/60 Hz, 최대출력주파수 300 Hz)을 진행하였고 좌측 LR1(大敦), HT9(少衝), KI10(陰谷), HT3(少海)에 침치료 진행하였다. 다리 저림 및 부종 치료를 목적으로 SP6(三陰交), ST36(足三里), GB39(懸鍾), GB34(陽陵泉)에 침치료 진행하였다.
부종과 저림의 관점에서 침치료의 경과를 서술하면 Visit 1(Day 1)에 환자는 “발이 자주 저리고 특히 무릎 밑부분부터 발끝까지 저리는데, 조이듯 아프기도 해요”라고 하였고, 요흔성 부종 grade3 상태였다. Visit 8(Day 26)에 “붓기가 좀 덜하니까 다리 저린것이 훨씬 나아요”라고 하였고, Visit 22 (Day 75)에 육안으로 확인될 정도로 부종이 경감, 요흔성 부종 grade 1까지 호전되었다. Visit 27 (Day 92)에 “다리가 꽉 조이고 아팠던 것이 침치료하면서 점차 좋아지고 있어요”라고 하였고, Visit 32(Day 107)에 요흔성 부종이 grade 2로 변화하였으나 Visit 39(Day 128)에 grade1으로 다시 호전되었고, Visit 40(Day 133)에 최종적으로 요흔성 부종 grade 1 상태로 치료 종료하였다.
4개월 간의 치료 기간 중 침 치료에 의한 부작용은 없었으나, Day 68에 부자를 1 g에서 2.5 g으로 증량한 처방 투여 후 기력이 저하되는 등의 부작용이 발생하였다. 이에 부자의 용량을 줄여 재처방 후 컨디션이 회복되었다. 이외의 부작용은 나타나지 않았다. 치료기간 동안 사용했던 처방과 침치료 날짜, 숨참 및 호흡곤란에 대한 NRS 평가, NYHA 및 mMRC의 변화, 환자의 주요 임상 표현을 Fig. 2에 제시하였다.
Timeline of clinical presentation.
III. 고 찰
본 증례는 심방세동이 동반된 80대 중반의 심부전 환자가 133일에 걸쳐 한약복용과 주 2회의 꾸준한 침치료를 통해 호흡곤란과 이로 인한 일상생활의 제한, 하지의 요흔성 부종 및 저림 등의 증상이 감소하였고 NYHA와 mMRC 등급이 각각 3단계에서 2단계로 호전되는 결과를 보인바, 증상 호전의 과정과 구체적인 치료 과정을 상세히 보고하고자 하였다. 133일의 치료 기간 동안 한약은 强心 및 利水退腫을 목표로 진무탕, 부자탕, 방기복령탕 합 방기황기탕 등의 처방을 사용하였으며, Visit 6 (Day 22)부터는 독삼탕을 꾸준히 겸복하도록 하였다. 침치료는 심장 기능 개선을 목표로 PC5(間使), PC6(內關)에 전침, LR1(大敦), HT9(少衝), KI10(陰谷), HT3(少海)에 자침하고 기타 하지의 부종 및 저림 증상의 완화를 목표로 SP6(三陰交), ST36(足三里), GB39(懸鍾), GB34(陽陵泉)에 자침하였다. 초진시 심전도상 확인된 심방세동 및 조동 소견은 치료 종료 시까지 변화 없이 지속되었다.
본 환자는 기침, 객담 등의 호흡기 증상이 없어 주요 증상인 숨참이 호흡기 질환에 의해 나타날 가능성은 고려하지 않았다. 또한 혈액검사상 NT-pro BNP, ALP, GGT 외에는 CK-MB, troponin, Total Bilirubin, WBC, Hb, CRP 등이 모두 정상범주이므로 급성 심근경색 및 협심증의 재발로 인한 심장기능 저하 가능성이나 간경화나 악성종양에 의한 흉복수의 가능성이 낮다고 평가하였다. 심부전 진단 시 심장기능 및 흉복수 여부 평가를 위해 심초음파 검사 및 흉부 x-ray가 반드시 시행되어야 하지만 일차의료기관인 본원의 임상환경상 이를 직접 시행하지 못하고 타 병원의 검사결과에 대한 환자의 진술에 의존하였으며, 이로 인해 좌심실 박출률 등에 대한 정보가 없어 심부전의 상세한 분류가 진행되지 못하였다. 그러나 본 환자는 간헐적 기좌호흡, 경정맥 확장, 숨참 및 활동 제한, 저림 및 부종과 이에 동반되는 피로감, 식욕저하 등 심부전의 특징적인 임상증상을 보이고 있었고, 심부전 진단검사로 권고되고 있는 NT-proBNP가 1976 pg/mL로 기준치 125 pg/mL보다 크게 상승된 수치였다1. 이외에도 숨참 및 활동 제한, 저림 및 부종이 주요하게 나타날 수 있는 타질환들의 가능성이 낮아 최종적으로 심부전으로 인해 나타나는 증상으로 판단하였다.
심부전은 한국을 포함하여 전세계적으로 유병률이 계속 증가하고 있고, 치료 비용에 대한 경제적 부담이 상당하지만, 심부전의 표준 치료에는 약물의 부작용 및 비약물 치료의 한계가 존재한다. 이에 심부전 환자 관리에 있어 대안적 치료 방법이 필요한데, 심부전 환자에서 침치료 및 한약치료가 B-type Natriuretic Peptide(BNP) 수준과 입원률 및 심혈관 질환 원인사망률을 감소시키고, 심장기능 개선 및 환자의 삶의 질을 개선시키며 상대적으로 낮은 부작용을 보임이 보고된 바 있다8-12. 또한, 심부전으로 인한 흉수14, 호흡곤란, 피로, 식욕부진 등의 복합적 임상증상15, 울혈성심부전과 신기능 저하가 동반된 환자의 호흡곤란, 다리 부종, 체중 증가 등16을 한양방 복합치료로 호전시킨 증례들이 보고된 바 있다.
본 증례에서는 강심을 통해 전반적으로 기력이 저하되고 식욕이 없고 숨이 가쁜 증상을 개선하고자 Day 25, 29, 68, 75, 107, 117, 128에 진무탕을 처방하였고, Day 57에 부자탕을 처방하였다. 진무탕은 Atrial Natriueritc Pepide 및 BNP를 감소시켜 만성 심부전을 개선한다는 보고가 있고17, 부자를 포함한 처방을 만성 심부전의 표준치료와 함께 병용했을 때 혈청 NT-proBNP가 감소하고 심부전 증상이 개선되며 좌심실 박출률이 향상된다는 보고가 있다. 더하여 심부전 악화, 심근경색 발생, 심혈관 사망 등을 의미하는 CCE(composite cardiac events)가 감소하는 결과를 보였으며 그 증거 강도가 높아 부자를 포함한 처방의 안전성이 확인된 바 있다18.
또한 강심을 목적으로 Day 22부터 치료 종료 시점까지 다른 처방들과 함께 독삼탕을 겸복하도록 하였다. 독삼탕은 인삼 단미의 처방으로, 인삼은 ≪本草經疏≫에서 通血脈者 血不自行 氣壯則行 故通血脈이라 하여 ‘通血脈’을 통한 强心 작용이 있는 약재로 알려져 있다. 특히 인삼의 saponin 성분은 심부전 치료에 유효함이 여러 실험연구를 통해 확인된 바 있으며, 급성 비대상성 심부전에 인삼이 포함된 처방들을 활용한 무작위 임상 시험 연구들을 메타분석한 연구에서 양약 단독 치료군보다 인삼이 포함된 처방을 양약과 병용한 치료군에서 좌심실 박출률과 심박출량이 증가하였고, 6개월 후 재입원률과 혈중 BNP 및 NT-proBNP 수치가 감소하였으며, 6분 보행검사 및 삶의 질이 개선되는 결과를 보였다10,19.
본 증례에서는 또한 이수를 통해 부종과 저림 증상을 개선하고자 방기복령탕 합 방기황기탕을 Day 82와 Day 96에 처방하였다. ≪金匱要略≫에서 방기복령탕은 皮水爲病, 四肢腫, 水氣在皮膚中, 四肢聶聶動者에게 사용하고, 방기황기탕은 風濕脈浮, 身重, 汗出, 惡風者에게 사용하도록 하여 부종완화를 위해 사용할 수 있으며, 실제로 불응성 심부정맥에 방기황기탕 및 방기복령탕 가감방을 활용한 증례가 보고된 바 있다20. 하지만 본 증례에서는 방기복령탕 합 방기황기탕을 복용한 후에도 요흔성 부종이 grade 1에서 grade 2로 변화하는 등 부종이 증가하는 경과를 보여 다시 부자가 들어간 진무탕을 처방하였고, 이후 요흔성 부종이 grade 1로 경감되었다.
한편, 환자가 부자 2.5 g이 구성된 처방 복용 이후로 오히려 기력이 부족함을 호소하여 Day 75부터는 부자를 0.5 g으로 감량한 처방을 복용시킨 후 환자의 상태가 호전되었다. 디곡신은 P-glycoprotein(P-gP)의 기질로, P-gP는 디곡신의 신장배설 및 소장흡수에 관여하여 디곡신의 약물동태에 영향을 미칠 수 있어 P-gP 억제제 또는 유도제와 디곡신 병용시 디곡신의 약물동태지표의 변화가 가능하다21. 이와 관련하여 부자의 경우 물 추출액이 장 조직에서 P-glycoprotein의 mRNA 및 단백질 발현을 증가시켜 디곡신과의 상호작용 가능성이 있어 병용시 약물의 용량 조절에 대해 고려할 필요가 있음이 제안된 바 있다21. 이러한 점과 본 증례에서 관찰된 바를 고려할 때 추후 임상에서 심부전 진료 시 복용 중인 표준치료 약물과의 상호작용을 고려하여 부자를 비롯한 약재의 용량을 면밀히 조절하는 것이 필요하며 이와 관련된 다양한 연구들이 필요할 것으로 생각된다.
이외에도 다양한 처방들이 사용되었는데, Day 1에는 환자의 기력이 매우 저하된 상태였기 때문에 氣虛下陷에 사용되는 대표 처방인 보중익기탕을 처방하였고, 복용한 후 식욕과 컨디션이 개선되었으나 부종과 저림 증상에 대한 호소는 여전하였다. 이에 Day 12에는 陽虛腎寒에 적용하는 팔미환을 사용하여 부종과 저림을 해결하고자 하였으나, 독삼탕을 겸복하면서부터 컨디션이 개선되고 부종이 호전되는 경과를 보였다.
또한 Day 33에는 심장 기능 개선에 유효하고 심부전 치료에 긍정적인 효과가 다양하게 연구되고 있는 생맥산을 처방하였다. 그러나 호흡곤란과 부종을 다시 호소하여 Day 43에는 황기 군약의 거원전으로 전방하였다22,23. 그러나 거원전 복용 후에도 숨참에 변화가 없고 부종과 함께 체중이 증가하여 다시 부자탕으로 전방, 이후 전반적인 증상이 호전되고, NYHA가 class 3에서 calss 2로 호전되는 경과를 보였다.
Day 43부터는 치료 종료 시점까지 다른 처방들과 함께 오령산을 겸복하도록 하였다. 오령산은 택사, 복령, 저령이 포함되어 利水退腫의 효능으로 체액의 불균형을 관리하는 대표적인 처방으로, 전해질 불균형 같은 이뇨제의 부작용을 유발할 가능성이 낮아, 표준치료의 한계를 보완하면서 심부전으로 인한 부종을 해결할 수 있는 처방이다25.
또한 본 환자는 주 2회 꾸준히 침치료를 받았는데, PC6(內關), PC5(間使)에 대한 전침 치료와 심정격(心正格)에 대한 침치료를 통해 자율신경계의 균형을 바로잡아 심부전으로 인한 제반 증상의 악순환을 막고, SP6(三陰交), ST36(足三里), GB39(懸鍾), GB34(陽陵泉)에 대한 침치료를 통해 다리 저림과 조이듯 아픈 증상을 완화시켜주고자 하였다26-28. 환자는 심전도 검사상 심방세동 및 조동의 소견에는 변화가 없었으나 하지 증상의 경우 침치료를 받으면서 다리가 꽉 조이고 아픈 증상이 점차 좋아지고 있다고 진술한 바 있고, 이와 관련하여 심부전 환자에게 침치료를 진행하였을 때 중환자실 입원 기간과 재입원 위험이 감소하고, 좌심실 박출률이 개선되는 등의 연구 결과가 보고된 바 있어, 꾸준한 침치료가 본 환자의 일부 증상 개선에 기여했을 것으로 생각된다11.
본 연구는 다음과 같은 한계가 있다. 첫째, 상술한 바와 같이 심부전의 초진 및 경과 평가 시 심초음파 및 흉부x-ray 등이 반드시 시행되어야 하나 일차의료기관인 한의원의 임상환경상 직접 시행하지 못하였으며, 환자의 의과 병원 내원 일정이 미리 공유되지 못하여 타 병원의 검사결과 또한 직접 확인하지 못하고 환자의 진술에 의존하였다. 이에 이러한 한계를 극복하기 위해 심전도검사 시행과 함께 숨참 및 활동제한에 대한NRS, 요흔성 부종 평가, NYHA 분류, mMRC 척도와 같은 정량적인 평가지표를 활용하여 총 133일의 치료기간 동안 40회의 내원시점 및 추가적인 전화통화 등을 통해 환자의 상태를 면밀하게 모니터링하였다. 둘째, 본 연구는 단일증례의 보고로 환자상태의 개선이 온전히 한의치료에 의한 것이라고 여길 수 없으며, 본 연구 결과를 일반화하여 해석할 수 없다. 셋째, 복합치료가 활용되었을 뿐 아니라 전체 치료 기간 동안 다수의 한약처방이 단독 또는 겸용으로 활용되어 관찰된 환자의 경과 변화가 어떤 치료에 의해 주요하게 나타난 것인지 파악하기 어렵다. 본 증례에서 한약처방은 대부분 强心과 利水라는 치료목표를 두고 환자의 경과에 따라 선방되었는데, 본 증례와 같은 복합치료의 양상은 구체적인 치료 목표 하에서도 다양한 처방 및 약재가 존재할 뿐 아니라 동일한 심부전의 흉복수 및 부종이라 하더라도 환자에 따라 서로 다른 처방에 호전반응이 확인되는 경우가 종종 있어 개별 환자에 맞춘 세밀한 조정을 허용하는 한의치료의 특성 및 임상의 현실이 반영된 것이라고 볼 수 있다. 또한 심부전 특성상 환자마다 다양한 임상상태를 보이지만 어떤 환자에게 어떠한 한의치료전략이 가장 유효한지에 대한 연구는 매우 부족하며, 이에 대한 후속의 연구가 매우 필요하다.
IV. 결 론
본 증례를 통해 일차의료기관인 한의원에서 한의복합치료를 통해 표준치료만으로 조절되지 않는 심부전 환자의 증상을 관리할 수 있음을 확인하였다. 한의원이라는 임상환경상 심초음파 및 x-ray 등을 직접 시행하지 못하여 타원 검사 소견에 대해 환자 진술에 의존하는 등의 한계가 있었으나, 심전도검사와 함께 다양한 정량적 평가 지표와 지속적인 모니터링을 활용하여 경과를 추적하였다. 그럼에도 한의원에서 관리되는 심부전 환자의 치험례를 공유함으로써 한의 복합 치료의 범주를 견고히 하고 임상적 통찰의 기반이 되고자 본 증례를 보고하는 바이다.
감사의 글
This work was supported by a National Research Foundation of Korea grant funded by the Korea government (RS-2022-NR072366) This research was also supported by the Bio&Medical Technology Development Program of the National Research Foundation (NRF) funded by the Korean government (MSIT) (No. RS-2023-00261934).