뇌졸중 후 연하장애에 대한 투자탄연침법(透刺吞嚥鍼法)의 효과 : 체계적 문헌고찰 및 메타분석

Effectiveness of the Penetrating-Needling and Swallowing Acupuncture Technique (Touci Tanyan Acupuncture Technique) for Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review and Meta-analysis

Article information

J Int Korean Med. 2025;46(4):661-682

Publication date (electronic) : 2025 September 30

doi : https://doi.org/10.22246/jikm.2025.46.4.661

Mikyung Kim ¹, Chang-ho Han ²

김미경¹, 한창호²

¹ 동국대학교일산한방병원 한방내과

¹ Dept. of Internal Medicine, Dongguk University Ilsan Oriental Hospital

² 동국대학교 한의과대학 한방내과학교실

² Dept. of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Dongguk University WISE Campus

·교신저자: 김미경 경기도 고양시 일산동구 동국로 27 동국대학교일산한방병원 TEL: 031-961-9045 FAX: 031-961-9009 E-mail: 01mkkim@gmail.com

Received 2025 August 7; Revised 2025 October 1; Accepted 2025 October 1.

Abstract

ABSTRACT

Objectives:

This study evaluated the efficacy and safety of the penetrating-needling and swallowing acupuncture technique (PNSAT) for post-stroke dysphagia (PSD) through a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs).

Methods:

Seven databases were searched for RCTs up to July 14, 2025. Two reviewers independently screened studies, extracted data, and assessed risk of bias (RoB). Meta-analyses were conducted using RevMan 5.4.

Results:

Fourteen RCTs were included, most with a high RoB. PNSAT significantly improved swallowing function (RR=1.21, 95% CI: 1.11-1.32), increased quality of life (MD=17.04, 95% CI: 7.23-26.74), and reduced complications (RR=0.25, 95% CI: 0.09-0.70). Compared to conventional acupuncture, PNSAT showed superior outcomes, including increased hyoid displacement on videofluoroscopic swallowing studies (MD=8.11, 95% CI: 2.21-14.00). Adverse event rates were similar between groups.

Conclusion:

PNSAT appears safe and effective for PSD, with potential advantages over conventional acupuncture. However, further high-quality, large-scale trials are needed.

Keywords: meta-analysis; penetrating-needling and swallowing acupuncture technique; post-stroke dysphagia; systematic review; Touci Tanyan acupuncture technique

Ⅰ. 서 론

연하장애(dysphagia)는 뇌졸중의 주요 후유장애 중 하나로, 흡인성 폐렴, 영양실조와 같은 합병증을 유발하고 사망률을 증가시키며 삶의 질을 악화시킨다1,2. 뇌졸중 후 연하장애(post-stroke dysphagia, PSD)의 유병률은 약 42%로 보고되었으며2, 발병 초기에는 호전을 보이는 경우가 많지만 일부 환자에서는 장기간 지속된다3. 현재 PSD의 표준 치료는 기능적 연하훈련 및 보상 전략 중심의 연하재활요법이며, 필요시 신경근 전기 자극과 같은 물리요법과 비위관 혹은 위루관을 통한 경관영양이 병용된다4. 그러나 기존 연하재활요법은 주로 삼킴 유도 및 질식 예방을 위한 보조적 조치로 병태생리의 근본적 회복보다는 기능적 보상에 초점이 맞춰져 있어 효과에는 한계가 있다4.

이러한 배경에서 PSD의 효과적인 관리를 위한 다양한 치료법이 탐색되고 있으며, 특히 침술은 최근 가장 활발히 연구되고 있는 중재 중 하나이다5. 침술을 활용한 PSD 임상연구에서는 두경부 경혈의 체침이나 두침 요법 등이 주로 사용되고 있으나, 치료 프로토콜은 기관마다 상이하고 표준화된 침법은 아직 확립되지 않은 상태이다6.

필자는 침술에 대한 PSD 관련 임상연구의 체계적 검토를 수행하던 중, ‘투자탄연침법(透刺吞嚥鍼法)’ 관련 연구가 비교적 최근 반복적으로 출간된 사실을 확인하였고, 이에 따라 해당 침법에 대한 별도의 고찰이 필요하다고 판단하였다.

투자탄연침법은 흑룡강중의약대학 이효녕(李晓宁) 교수가 PSD 치료를 목적으로 창안한 특수침법이다7. 이 침법은 전경부(頸前部)의 연하 기능과 관련된 경락(심･신･위경) 및 주요 해부학적 구조를 기반으로 설정된 경전오혈(頸前五穴: 提舌骨1･2穴, 提喉骨1･2穴, 環嚥肌穴)을 대상으로, 침을 피부와 거의 평행하게 자입하여 하나의 침으로 다수의 목표 부위를 자극하는, 전통적인 투자침법을 응용한 자침 전략을 적용한다7,8. 또한 망침(芒針)을 활용하여 목표 지점에 도달한 후 10초간 염전한 뒤 즉시 발침하는 단자법을 사용하는 등, 사용되는 혈위, 침의 규격, 시술 방식 등이 기존 침법과구분된다7,8. 이 침법에 대한 최초의 학술발표 문헌은 2017년 세계침구학술대회 논문집 초록에서 확인되며9, 이후 흑룡강중의약대학뿐 아니라 중국 내 다양한 기관에서 연구가 지속되고 있다. 그러나 현재까지 이 침법의 효과와 안전성에 대한 연구는 산발적으로 이루어졌을 뿐, 그 임상근거를 종합적으로 검토한 체계적 문헌고찰은 미비한 실정이다.

이에 본 연구는 투자탄연침법의 PSD에 대한 유효성과 안전성을 다룬 임상 근거를 체계적으로 분석하고, 메타분석을 통해 임상적 활용 가능성을 평가하고자 하였다.

Ⅱ. 방 법

1. 문헌 검색

문헌 검색을 위해 7개의 국내외 데이터베이스(PubMed, Embase, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure(CNKI), ScienceOn, Korean studies Information Service System(KISS), Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System (OASIS))를 이용하였다. 검색어로는 뇌졸중, 연하곤란, 투자법에 해당하는 영문, 중문, 국문 용어를 선정하였다. 검색식은 이들 용어의 조합을 각 데이터베이스 환경에 맞게 사용하였다(Supplementary Table 1). 문헌 검색일은 2025년 7월 14일이며, 출판일, 출판 언어는 제한하지 않았다. 학술지에 발간된 논문 외에 학위 논문, 학회 초록도 포함하였다. 문헌 선별 과정에서 논문의 참고문헌 목록을 검토하여 검색에서 누락된 연구가 있으면 추가하였다.

2. 문헌 선정･제외 기준

뇌졸중 후 연하곤란이 있는 환자를 대상으로 투자탄연침법의 치료 효과를 평가한 무작위대조임상연구(randomized controlled trial, RCT)를 선정하였다. 서로 다른 문헌에서 동일한 연구 자료를 활용한 경우, 학술지 논문, 학위 논문, 학회 초록의 순서로 우선 선정하였고, 출판 시기가 더 이른 논문을 우선 채택하였다.

1) 연구 대상자

뇌영상검사 및 임상 증상을 통해 뇌졸중을 진단받은 환자 중 뇌졸중 후 연하곤란이 있는 경우를 대상으로 한 연구를 선정하였다. 연구 대상자의 연령, 성별, 병변, 중증도, 발병 후 이환 기간은 제한하지 않았다. 인간을 대상으로 한 임상연구가 아닌 경우 배제하였다.

2) 치료･대조 중재

투자탄연침법의 효과를 평가한 치료 연구를 선정하였다. 투자탄연침법의 범주는 이효녕 교수가 규정한 경전오혈7 전부 또는 일부를 취혈한 경우로 설정하였으며, 치료 방법이나 횟수 등 구체적 치료방법은 제한하지 않았다. 대조 중재로는 뇌졸중 후 연하곤란에 대한 활성 대조중재(active control), 위약(placebo), 무처치(no-treatment)를 포함하였다.

3) 결과평가지표

중재 후 연하곤란을 평가한 연구를 선정하였다. 임상 기반의 기능 평가지표 외에 비디오투시연하검사(video fluoroscopic swallowing study, VFSS) 등 기기 기반의 연하 생리기능 평가지표를 활용한 연구도 포함하였다. 측정값을 제시하지 않은 연구는 배제하였다. 뇌졸중 후 연하장애 환자에서 투자탄연침법의 안전성을 평가한 연구도 포함하였다.

3. 문헌 선별 및 자료 추출

데이터베이스 검색 결과를 서지정보관리 소프트웨어인 EndNote에 반입하여 중복을 삭제하고 남은 문헌의 서지정보를 검토하여 이 연구의 주제에 부합하지 않는 논문을 배제하였다. 선별된 문헌의 원문을 검토하여 이 연구의 선정･제외 기준에 맞는 문헌을 선택하였다. 두 명의 연구자가 각자 문헌을 선별하였고, 이견이 발생한 경우 논의를 통해 합의하였다.

선택된 문헌의 일반적 특성 파악을 위해 다음과 같은 정보를 수집하였다: 문헌의 1저자의 성과 문헌 출판 연도 뒤 두 자리 수를 조합하여 생성한 연구 식별번호, RCT가 시행된 의료기관, 출간 유형(학술지 논문, 학위 논문, 학술대회 초록집 등), 기관생명윤리심의위원회(institute of review board, IRB) 승인 및 동의서 취득, 사전 표본수 계산 및 사전 프로토콜 출간 여부를 확인하였다. 연구 대상자의 특성 파악을 위해 뇌졸중 유형과 병변, 발병 후 경과일수, 한의 변증 유형, 투자탄연침법 시행군(치료군)과 대조군의 환자 수, 성별 및 연령을 확인하였다. 연구에서 사용된 중재의 특성 파악을 위해, 치료군과 대조군에 시행된 공통 중재 및 고유 중재, 특히 투자탄연침법에 사용된 혈위, 자침 깊이, 사용된 침의 규격, 시술빈도 및 치료기간에 대한 정보를 추출하였다. 결과평가 관련 정보로는 치료 후 평가 시기, 유효성 및 안전성 평가 지표의 종류를 수집하였다.

4. 개별 문헌의 비뚤림 위험 평가

최종 선택된 연구의 내재적 비뚤림 위험 평가를 위해 코크란 연합에서 개발한 risk of bias(RoB) 2를 사용하였다. RoB2는 미리 설정된 알고리듬에 따라 무작위 배정 과정(randomization process), 의도한 중재에서의 이탈(deviations from intended interventions), 건강결과 자료의 결측(missing outcome data), 건강결과 측정(measurement of outcomes), and 보고된 연구결과 선택(selection of the reported result)의 5개 영역에서의 비뚤림 위험을 평가하였고, 그 결과에 따라 연구의 전반적 비뚤림 위험을 판정하였다. 판정 결과는 비뚤림 위험 낮음(low risk of RoB), 일부 우려있음(some concerns), 비뚤림 위험 높음(high risk of RoB)로 표시하였다10.

5. 메타분석

투자탄연침법이 뇌졸중 후 연하곤란 환자에게 미치는 유효성 및 안전성을 평가하기 위해 메타분석을 시행하였다. 유효성 평가를 위해 연하곤란 임상기반 기능 평가 지표, 기기 기반 연하 생리기능 평가 지표 외에 연하곤란 관련 합병증 및 삶의 질 지표의 치료 후 측정값을 각 연구에서 추출하여 합성하였다. 안전성 평가를 위해 치료 과정 중 보고된 이상사례(adverse event) 자료를 수집하여 분석하였다. 두 건 이상의 연구에서 동일한 결과 지표가 보고된 경우, 이들을 Review Manager (RevMan, version 5.4)에 입력하여 메타분석을 수행하고 숲그림(forest plot)을 생성하였다. 연구 설계에 따라 투자탄연법의 부가적 효과(adjunctive effect)를 평가한 연구, 활성대조군과 1:1 비교한 연구를 구분하여 별도로 메타분석을 시행하였다. 중재 후 측정이 여러 시점에서 이루어진 경우에는 중재 완료 이후 최초로 자료를 선택하였다. 이분형 변수는 Mantel-Haenszel 방법을 이용하여 위험비(risk ratio, RR)를 산출하고, 연속형 변수는 Inverse variance 방법을 적용하여 평균차(mean difference, MD)를 계산하였다. 모든 메타분석에 무작위효과모형(random effect model)을 적용하여 RR 혹은 MD와 해당 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)을 도출하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 문헌 검색 및 선정

문헌 검색 및 선정 과정을 Fig. 1에 제시하였다. 각 데이터별로 검색된 문헌의 수는 PubMed, Embase에서 각 1편; Cochrane Library 21편, CNKI 55편, ScienceOn 13편으로 총 91편이었다. 검색된 문헌 중 자동화 도구를 활용하여 중복 문헌 2편을 제거하고, 논문을 직접 확인하여 추가로 1편을 제외하여 총 88편의 문헌을 선별 대상으로 확보하였다. 이 중 연구 주제와 명백히 관련이 없는 문헌 59편을 제외한 29편에 대해 원문을 확보하고 정밀 검토를 실시한 결과, 투자탄연침법을 다루지 않은 문헌 13편, 사실상 같은 연구 자료를 활용한 문헌 2편, 대조군이 없는 문헌 1편을 제외하여 13편을 분석 대상으로 선정하였다. 추가로 문헌 선별 과정에서 논문의 참고문헌을 통해 관련 연구 1편을 확인하여 포함하였으며, 따라서 최종 분석에 포함된 연구는 총 14편8,11-23이었다.

Fig. 1

Flow Diagram of literature screening.

*Penetrating-needling and swallowing acupuncture technique (透刺吞嚥針法)

2. 선정된 연구의 특성

1) 문헌의 일반적 특성

최종 선정된 문헌의 일반적 특성을 Table 1에 제시하였다. 2017년부터 2025년까지 연평균 1.6±1.33편의 문헌이 출간되었으며 특히 2024년에 발표된 문헌이 4편8,11,13,23으로 가장 많았다. 2017년부터 2021년까지는 모두 흑룡강중의약대학 부속병원에서 실시된 연구 결과였다12,14,16-18,21,. 2022년부터는 흑룡강중의약대학을 포함하여 중국 전역의 의료기관으로 실시기관이 확대되었다. 문헌 유형은 흑룡강중의약대학에서 발표된 석사학위 논문 5편8,12,14,16,21 외에는 모두 중국 국내 학술지에 중국어로 발간된 학술 논문이었다. 사전에 IRB 승인을 받았음을 기술한 문헌은 5편8,11,15,22,23이었고, 서면 동의 취득이나 사전 표본수 계산에 대해 밝힌 연구는 각각 2편13,17, 1편8에 불과하였으며, 임상연구 전 작성한 프로토콜 출간 여부를 확인할 수 있는 경우는 없었다.

Table 1

General Characteristics of Included Studies

2) 연구 대상자의 특성

연구 대상자의 특성을 Table 2에 제시하였다. 14건의 연구에서 총 1,076명의 환자 정보가 수집되었다.이들 연구 중 뇌경색 환자만을 포함한 경우가 5건8,14,15,19,22이었고, 나머지는 뇌경색과 뇌출혈을 포함한 뇌졸중 환자를 포괄하여 등록하였다. 연하장애와 관련된 뇌 병변을 고려하여 가성구마비와 진성구마비 환자를 제한하여 등록한 연구가 각각 4건11,16.17.21, 2건12,14이었다. 뇌졸중 발병 후 평균 한 달 이내의 환자를 대상으로 한 연구가 대다수였다. 3건12,14은 평균 경과기간이 11일 이내로 비교적 급성기에 가까운 환자만을 포함하였으며, 평균 이환 기간이 길게는 3개월 이상인 경우13도 있었다. 대상자 등록 과정에서 한의 변증 유형을 고려한 연구는 3건15,19,20이었다. 이들은 풍담어혈형19,20 혹은 기허혈어형15 환자만을 포함하였다. 모든 연구가 치료군과 대조군에 환자 수를 1:1로 배정한 2군 비교 연구였으며, 총 환자수는 최소 48명8에서 최대 150명11 사이에 분포하였고, 60명을 모집한 연구가 가장 많았다. 각 연구 대상자의 남녀 성별의 비율은 평균 1:0.72였으며, 두 군 간 성별 분포는 전반적으로 유사하였다. 연구 대상자의 평균 연령대는 50-60대에 분포하였으며, 두 군 간 평균 연령대는 전반적으로 유사하였다.

Table 2

Characteristics of Study Participants in Each Study

3) 연구 중재의 특성

각 연구에서 연구 대상자들에게 시행된 중재에 대한 정보를 Table 3에 제시하였다. 모든 연구 대상자에게 뇌졸중 환자를 위한 통상적 의학 치료가 적용되었고, 연하장애에 대한 침술8,12,14,16-8,21이나 재활치료11,19,20, 전기자극요법이 배정군에 무관하게 공통적으로 실시된 경우23도 있었다. 투자탄연침법의 부가적 효과를 평가한 연구가 6건11,13,18-20,23이었고, 8건8,12,14-7,21,22은 효과를 활성대조군과 직접 비교하였다. 이들 중 활성대조로 침술을 활용한 연구가 7건12,14-7,21,22이었는데, 이들은 대체로 경항부 근방의 경혈을 자주 활용하였고, 금진옥액 자락을 병행한 연구도 3건17,21,22 있었다. 투자탄연침법과 연하재활의 효과를 비교한 연구는 1건8이었다. 치료군의 선혈은 다음과 같았다. 투자탄연침법의 경전오혈을 모두 사용한 연구는 8건8,12-5,19,22,23이었다. 제설골혈은 14건의 연구 모두에서 공통적으로 사용되었고, 제후골혈은 9건8,12-6,19,22,23, 환연근혈은 8건8,12-5,19,22,23에서 사용되었다. 치료군에 투자탄연침법 외에 경혈(수돌(水突), ST10) 침술을 병행한 연구가 1건이었고12, 나머지 연구는 투자탄연침법의 경전오혈만을 사용하였다. 대부분의 연구가 적용한 자극방법은 다음과 같았다. 0.35×75 mm 규격의 침을 사용하여 0.5-0.8촌 또는 15-25 mm 깊이로 자입 후 목표 지점에 도달하여 침 끝에 저항감을 느끼면 10초간 염전 후 발침하는 방식이 공통적으로 적용되었다. 시술 주기는 대체로 주 5-6회, 치료기간은 2-6주(주로 4주)로, 총 치료횟수는 6-36회 사이, 24회가 가장 많았다.

Table 3

Characteristics of Interventions Implemented in Each Study

4) 결과 평가지표의 특성

각 연구에서 사용한 결과 평가지표를 Table 4에 제시하였다. 결과 평가는 모든 연구에서 치료 종료 직후에 시행되었으며, 일부 연구에서는 1주14, 2주차17에 중간 평가를 병행하였다.

Table 4

Characteristics of Outcome Measures Used in Each Study

임상 기반의 연하 기능 평가지표로 모든 연구가 Kubota Water Swallowing Test(KWST)를 채택하였고, 연하 기능에 대한 치료반응을 Total Effective Rate(TER)로 제시한 경우도 12건8,11,12,14-8,20-3이었다. 그밖에 Functional Oral Intake Scale(FOIS)14,15,17,18,21,23, Standardized Swallowing Assessment(SSA)13,16,19, 연하기능등급 척도20,22, Fujishima Ichiro Swallowing Score11,17, Repetitive Saliva Swallowing Test(RSST)15,23 등이 활용되었다. 기기 기반의 연하 생리기능 평가지표로 VFSS가 가장 많이 활용되었다11,12,14-6,18,21,23. VFSS를 통해 설골최대이동, 후두개 기시-종지 시간, 인두기와 구강기 통과시간 등 다양한 변수가 보고되었고, 한 연구22는 상하설골근의 표면근전도를 이용하여 연하곤란의 객관적 지표를 확보하고자 하였다. 연하곤란 관련 삶의 질 평가를 위해 5건의 연구는 Swallowing Quality of Life questionnaire(SWAL-QOL)11,13,16,20이나 dysphagia handicap index (DHI)8와 같은 설문지를 활용하였으며, 흡인성폐렴과 같은 연하곤란과 직접적인 관련이 있는 합병증 발생 건수를 파악한 연구는 2건13,20이었다. 연하곤란 개선에 의한 영양상태 개선 효과를 혈중 단백질이나 알부민 등의 혈액검체11,19, 혹은 Mini Nutritional Assessment(MNA)와 같은 설문지를 통해 평가한 연구13도 있었다. 그밖에 뇌졸중의 전반적 신경학적 기능 회복과 관련하여 기능적 근적외분광법(Functional near-infrared Spectroscopy, fNIRS)와 같은 뇌영상검사8나 혈중 뇌유래신경영양인자(brain-derived neurotrophic factor, BDNF) 및 신경성장인자(nerve growth factor, NGF) 수치19,20, Barthel index를 통한 일상생활 수행능력을 평가한 연구23도 있었다.

안전성 평가지표로 임상연구 기간 중 이상사례의 발생 여부를 보고한 연구는 6건8,12,14,17,21,22이었다. 6건의 연구 모두 연구기간 중 수집된 이상사례를 1-4급으로 분류하였다(1급: 이상사례 없음, 2급: 치료가 불필요한 가벼운 이상사례, 3급: 치료가 필요하지만 임상연구는 지속 가능한 이상사례, 4급: 이상사례 때문에 임상연구 참여를 중단해야 했던 사례). 대조군에서 3급 2례를 보고한 한 연구17를 제외한 모든 연구에서 2급 이하의 이상사례만이 보고되었다. 이상사례의 유형을 구체적으로 언급한 경우는 Zhang의 연구22 한 편 뿐이었는데, 이들은 투자탄연침법 치료군에서 부정맥과 체침(滯針) 각 1례, 대조군에서 부정맥과 체침 각 2례와 시술부위 국소 피하출혈 1례였다.

3. 비뚤림 위험 평가

개별 연구의 비뚤림 위험 평가 결과를 Fig. 2에 제시하였다. RoB 2.0의 첫번째 영역에서 무작위 배정 및 배정 은폐 절차에 적정한 방법을 활용하였음을 명시한 연구는 1건15뿐이었다. 무작위 배정 과정에서 난수표를 사용한 연구가 가장 많았고8,11,13-8,21-3, 무작위 배정 과정을 명확히 밝히지 않은 연구도 있었다12,19,20. 배정은폐 과정에 대해서는 Jiao2215의 연구 외에는 언급한 사례가 없어, 이 연구를 제외한 모든 연구는 이 영역에서 some concerns로 분류되었다. 침술 중재의 특성상 환자 및 시술자 눈가림 시행이 어렵고, 이 절차에 대해 기술한 연구는 없었으나, 이러한 사실이 애초에 배정된 중재 변경에 영향을 미치지 않았으므로 두번째 영역에서는 모든 연구에 대해 low RoB로 분류하였다. 세번째 영역인 건강결과 자료의 결측에서도 모든 연구가 무작위 배정된 환자수와 최종 결과 분석 환자 수가 일치하므로 모든 연구에 대해 low RoB로 분류하였다. 네번째 영역인 건강결과 측정에서 판정의 관건인 평가자 눈가림에 대해 명시한 경우는 Jiang248의 연구 1건뿐이었고, 모든 연구에서 평가자의 주관적 판단이 개입될 여지가 있는 결과평가지표를 사용하였으므로 이 영역에 대해 high RoB로 분류하였다. 마지막 영역인 보고된 연구결과 선택에 대해서는 사전에 발표된 프로토콜이나 임상시험 등록자료 등 실제 측정값과 보고 결과의 일치도를 판단할 수 있는 명확한 근거를 제시한 사례가 없었으므로 모든 연구에 대해 some concerns로 분류하였다. 이러한 결과에 기반하여 Jiang24의 연구8를 제외한 모든 연구의 전반적 비뚤림 위험이 매우 높음으로 판정되었다.

Fig. 2

Risk of bias of included studies.

4. 메타분석

1) 투자탄연침법의 부가적 효과(adjunctive effect)

(1) 임상기반 기능 평가지표

연하기능 개선을 TER로 평가한 연구는 총 4건11,18,20,23이었다. 투자탄연침법 시행군의 치료 반응률은 미시행군보다 21% 유의하게 높았다(RR=1.21, 95% CI: 1.11 to 1.32, I2=0%)(Fig. 3a). KWST로 연하기능을 평가한 연구는 총 6건11,13,18-20,23이었다. 투자탄연침법 시행군의 KWST 점수는 미시행군보다 0.74점 유의하게 낮았다(MD=-0.74, 95% CI: -0.94 to -0.53, I2=93%)(Fig. 3b). SSA13,19와 FOIS18,23로 연하곤란을 평가한 연구는 각 2건씩이었고, 메타분석 결과 SSA(MD=-3.11, 95% CI: -5.01 to -1.20, I2=59%)와 FOIS(MD=1.15, 95% CI: 0.91 to 1.39, I2=36%) 점수 모두 투자탄연침법 시행군이 미시행군보다 유의하게 개선되었다(Fig. 3c-d).

Fig. 3

Adjunctive effects of the penetrating-needling and swallowing acupuncture technique on clinical outcome measures for post-stroke dysphagia.

a : Treatment effective rate, b : Kubota water swallowing test, c : Standardized Swallowing Assessment, d : Functional Oral Intake Scale

(2) 연하곤란 관련 합병증 및 삶의 질 지표

연하곤란 관련 합병증을 보고한 연구는 2건13,20이었다. Wang20 등은 흡인성폐렴이 투자탄연침법 시행군에서 1건, 미시행군에서 7건 발생하였고, Huang 등13은 투자탄연침법 시행군에서 흡인성폐렴 2건과 사레 1건을 포함하여 총 3건, 미시행군에서는 사레 1건, 질식 3건, 흡인성폐렴 6건으로 총 10건 발생하였다고 보고하였다. 이들을 합성한 결과, 투자탄연침법 시행군의 합병증 발생 위험은 미시행군에 비해 75% 더 유의하게 낮았다(RR 0.25, 95% CI: 0.09 to 0.70, I2=0%)(Fig. 4a).

Fig. 4

Adjunctive effects of the penetrating-needling and swallowing acupuncture technique on dysphagia-related complications and quality of life.

a : Complications, b : Swallowing Quality of Life questionnaire

연하곤란 관련 삶의 질 평가지표인 SWAL-QOL 점수를 측정한 연구는 총 3건11,13,20이었다. 메타분석 결과, 투자탄연침법 시행군의 SWAL-QOL 점수는 미시행군에 비해 17.04점 유의하게 높았다(MD= 17.04, 95% CI: 7.23 to 26.84, I2=77%)(Fig. 4b).

2) 투자탄연침법과 활성대조군의 효과 비교 분석(comparative effect)

(1) 임상기반 기능 평가지표

투자탄연침법과 활성대조군을 비교한 8건의 연구8,12,14-7,21,22 모두가 TER과 KWST로 연하기능 개선을 평가하였다. 그 중 7건12,14-7,21,22은 일반침술, 1건8은 연하재활과 비교하였다. 메타분석 결과, 투자탄연법의 TER은 일반침술에 비해 20% 더 높았고(RR=1.20, 95% CI: 1.12 to 1.29, I2=0%), 연하재활에 비해 53% 유의하게 더 높았다(RR=1.53, 95% CI: 1.11 to 2.11)(Fig. 5a). KWST 점수에 대한 메타분석에서 투자탄연침법은 일반침술에 비해 0.61점(MD=-0.61, 95% CI: -0.79 to -0.44, I2=56%), 연하재활에 비해 0.59점(MD=-0.59, 95% CI: -1.44 to -0.44) 유의하게 개선시켰다(Fig. 5b). FOIS로 연하기능을 평가한 연구는 총 4건14,15,17,21이었고 이들 모두 일반침술과 비교하였다. 메타분석 결과, 투자탄연침법은 일반침술에 비해 FOIS 점수를 1.31점(MD=1.31, 95% CI: 0.62 to 1.99, I2=78%) 유의하게 개선시켰다(Fig. 5c).

Fig. 5

Clinical outcomes for post-stroke dysphagia : penetrating-needling and swallowing acupuncture technique vs active comparators.

a : Treatment effective rate, b : Kubota water swallowing test, c : Functional Oral Intake Scale

(2) 기기 기반 연하 생리기능 평가지표

VFSS에서 설골최대이동거리(maximum hyoid displacement)를 측정한 연구가 총 3건12,16,21이었고, 이들 모두 일반침술과 비교하였다. 메타분석 결과, 투자탄연침법은 일반침술에 비해 설골최대이동거리를 8.11 mm 유의하게 증가시켰다(MD=8.11, 95% CI: 2.21 to 14.00, I2=99%)(Fig. 6a). VFSS에서 후두개운동시간(epiglottic movement duration)을 측정한 연구는 2건12,16이었고, 이들 모두 일반침술과 비교하였다. 각 연구 결과는 투자탄연침법이 일반침술보다 더 우수하였으나, 메타분석 결과, 투자탄연침법과 일반침술은 후두개운동시간 변화 면에서 유의한 차이가 없었다(MD=0.40, 95% CI: -0.92 to 0.12, I2=79%)(Fig. 6b).

Fig. 6

Instrumental assessment of swallowing physiology: penetrating-needling and swallowing acupuncture technique vs active comparators.

a : Maximum hyoid displacement, b : Epiglottic movement duration

(3) 이상사례

임상연구 기간 중 이상사례 발생을 보고한 6건의 연구8,12,14,17,21,22 중 5건12,14,17,21,22은 일반침술, 1건8은 연하재활과 비교한 사례였다. 메타분석 결과, 투자탄연침법은 일반침술(RR 0.39, 95% CI: 0.15 to 1.01, I2=0%) 및 연하재활(RR 0.50, 95% CI: 0.05 to 5.15)과 비교했을 때 이상사례 발생 위험에 유의한 차이가 없었다(Fig. 7).

Fig. 7

Adverse events associated with penetrating-needling and swallowing acupuncture technique vs active comparators.

Ⅳ. 고 찰

투자탄연침법은 전통 경락학설과 현대 해부학을 결합하여 창안된 PSD 특화 침법이다7. 이 침법은 기혈순환 장애 및 경락불통을 병리 기전으로 보고, 이를 해소하기 위한 치료 원칙으로 통관이규(通關利竅), 활담화어(豁痰化瘀)를 제시한다8. 치료 이론의 기반은 연하장애와 밀접한 해부학적 구조인 설골(hyoid bone)과 윤상연골(cricoid cartilage)을 중심으로 설정한 전경부(前頸部) 3구역(三區)과, 혀･목･후두개 기능과 관련된 심경･신경･위경의 3개 경락(三線)이다8. 3구역은 해부학적 위치에 따라 설골 상부(전경1구), 설골하부에서 윤상연골궁 상부(전경2구), 윤상연골궁 하방의 환연근이 분포하는 영역(전경3구)으로 구분되며, 이들과 경락이 교차하는 부위를 핵심 혈위로 설정하여 경전오혈(經前五穴)이라 칭하였다8. 경전오혈은 제설골1혈(경부 전방 중선 가측 25 mm 지점, 하악골 하연), 제설골2혈(목의 설골대각 후방 함요처), 제후골1혈(갑상연골 하연, 후두융기 직하 13 mm, 경부 전방 중선 가측 25 mm 지점), 제후골2혈(갑상연골 중점과 경부 전방 중선 가측 50 mm 교차점), 환연근혈(환상연골궁과 경부 전방 중선 가측 5 mm 교차점)로 구성되어 있으며, 각 혈위는 해부학적･경락적 특성에 따라 설골 및 인두근의 기능 회복, 음성장애 개선, 후두개 기능 조절 등 연하장애 병태생리의 각 요소를 표적으로 설정하고 있다8,24. 이러한 해석은 전통 경락 이론에 입각하여 심주신명(心主神明; 중추신경계 조율), 신주납기(腎主納氣: 설골의 전상방운동 및 후두개 개폐 운동의 회복), 위주강탁(胃主降濁: 음식물의 식도유입 및 역류 방지) 조절의 개념으로도 설명된다7. 특히, 투자탄연침법은 하나의 침으로 여러 경혈과 근육층을 동시에 자극하는 ‘透刺(투자)’ 기법을 응용하여 해부학적 구조물에 대한 자극 효율을 극대화하며, 침체를 피부와 거의 평행하게 자입함으로써 시술의 안전성 또한 확보하는 점에서 의의가 있다7,24.

투자탄연침법의 시술방법에 대해 본 연구에서 검토한 14편의 RCT 결과에 따르면, 대부분의 연구는 0.35×75 mm 규격의 망침을 사용하며, 자입 깊이는 평균 0.5-0.8촌 (15-25 mm)으로 보고되었다. 이들 연구에서는 경전오혈 전부 또는 일부를 조합하여 취혈하였는데, 제설골1혈은 하악골과 평행하게, 그 외 혈위는 경동맥･미주신경 등 위험 구조물을 피하여 외측상방으로 사자(斜刺)하였다. 침끝이 근막 또는 힘줄층에 도달하여 저항감이 느껴지면 염전 10초 후 유침 없이 바로 발침하였으며, 주 5-6회의 시술 빈도로 2-6주간 치료를 지속하였다. 치료기간은 4주가 가장 일반적이었다.

투자탄연침법의 작용기전으로는 설골근 수축을 자극하여 설골-후두 복합체의 전상방 견인력을 회복시키고, 상부식도괄약근 개방 관여 근육의 조절력을 향상시켜 후두개 개폐 작용을 개선하는 경로가 제시되며7,24, 이는 흡인을 방지하고 연하 효율성을 높이는 핵심 생리기전으로 알려져 있다25. 경전오혈 중 제설골･제후골혈은 설골-후두 복합체를, 환연근혈은 윤상인두근을 자극하여 연하 통로의 개폐 기능을 조절하는 역할을 한다7. 일부 RCT에서는 VFSS를 통해 설골 이동성 증가와 연하 기능 향상이 확인되었고11,12,16,18,21,23, 결과적으로 흡인성 폐렴을 포함한 합병증 발생률 감소도 보고된 바 있다13,20. 또한, fNIRS를 통해 대뇌 피질 간 기능 연결성이 개선되거나8, 혈중 BDNF 및 NGF의 상승을 통해 중추신경계 가소성 증가와 관련된 기전적 가능성도 제시된 바 있다19,20.

우리 연구에서는 투자탄연침법이 PSD 환자의 연하 기능 지표(KWST, SSA, FOIS 등)와 삶의 질(SWAL-QOL)을 유의하게 개선시키는 것으로 확인되었으며, 일반 침술과 비교하였을 때에도 총유효율, FOIS, KWST에서 더 우수한 효과를 보였다. 특히 FOIS의 변화는 경구 섭취 기능의 실질적 향상을 의미하며, 그 변화폭은 기능적 회복의 임상적 중요성을 시사한다26. 또한 삶의 질 지표인 SWAL-QOL의 개선폭(평균 17.04점)은 임상적으로 의미있는 최소 변화값(minimal clinically important difference, MCID)인 8점을 상회하여27, 단순 기능 향상을 넘어선 환자의 일상적 안녕 개선 효과를 뒷받침한다.

한편, 이 연구 결과를 해석할 때에는 다음과 같은 한계를 반드시 고려해야 한다. 분석 대상 연구들은 대부분 중국에서 수행된 중국어 논문으로, 지역적･언어적 선택 비뚤림의 가능성이 있다. 무작위배정, 배정은폐, 평가자 눈가림 등의 방법론적 정보가 불충분하게 보고된 사례가 많았으며, 특히 평가자 눈가림 미비는 기기 기반 평가보다는 주관적 평가 도구가 주로 사용되었던 점을 고려하면 연구 결과에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다. 특히 가장 많이 활용된 KWST는 단순히 환자의 액체 연하 능력을 눈으로 관찰하는 임상기반 간이도구로, 임상에서 연하장애를 조기에 간편하게 선별할 수 있다는 장점이 있으나, 무증상 흡인(silent aspiration)을 확인할 수 없고, 연하장애의 병태생리나 중재 효과 평가에 대한 정보를 얻기에 부적절하며, 검사의 민감도, 특이도 및 평가자간 신뢰도가 검증되지 않은 도구라는 한계가 있다. 그 다음으로 많이 채택된 총유효율 역시 국제적으로 통용되지 않는 중국 고유의 평가지표로, 향후 연구에서는 VFSS나 FEES와 같이 공인된 기기 기반 평가 도구의 사용이 권고된다. 또한 IRB 승인 여부, 서면 동의 획득, 연구계획 사전 등록, 표본수 계산 등 연구 윤리 및 투명성 확보 관련 정보가 대부분 보고되지 않아 향후 보고품질 향상 노력이 요구된다. 치료 후 추적관찰이 미비하여 치료 지속 효과에 대한 평가가 부족하다는 점도 보완 과제이다. 일부 지표에서 통계적 이질성이 관찰되었고, 소집단 분석을 통한 원인 규명을 시도하였으나 소집단 별로 포함된 연구 수가 적어 이질성의 원인에 대한 의미있는 결론을 도출할 수 없었다. 이 연구의 문헌 검색 전략에도 한계가 있다. 저자는 투자탄연침, 경전오혈 등 이번 연구 주제에 특이적인 검색어를 사용하여 문헌 검색을 시도하기도 하였으나, 이 논문에서 채택한 검색식을 사용했을 때 핵심 연구들을 빠짐없이 확보하면서 가장 적정량의 문헌을 포괄적으로 검색할 수 있음을 확인하였다. 그럼에도 불구하고, 투자탄연침법의 효과를 다룬 일부 RCT가 누락되었을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 또한, 선정 기준에 따라 증례연구나 대조군이 없는 전후비교연구는 분석대상에서 제외되었기 때문에, 투자탄연침법의 효과 중 일부는 반영되지 못했을 가능성도 있다. 끝으로, 이 연구는 투자탄연침법의 경전오혈 전부 또는 일부를 사용한 RCT를 대상으로 하였으므로, 개별 혈위와 전체 조합의 효과를 구분해 설명하기에는 한계가 있다. 경전오혈 개별 경혈은 해부학적 및 경락학적 특성에 따라 세부 적응증에도 차이를 둘 수 있으며, 환자 특성에 따른 효능 최적화를 위한 경전오혈 혈위 선택 지침은 향후 추가 연구를 통해 마련될 필요가 있다. 마지막으로, 이상사례에 대한 메타분석 결과, 투자탄연침법은 일반침술이나 연하재활 등 통상적인 치료법과 비교했을 때 이상사례 발생 위험에 유의한 차이가 없는 것으로 확인되었으나, 이는 해당 침법의 원칙을 준수하여 도출된 결과이다. 경전오혈이 목 앞쪽에 분포해 있고, 해당 부위의 무분별한 시술은 자칫 주요 혈관 및 신경의 손상으로 이어질 가능성이 있으므로, 투자탄연침법을 임상에서 활용하기 위해서는 정확한 선혈, 자침 깊이, 침자 방향, 자극의 강도 및 유침 없이 단자하는 등 세부적 시술 방법을 포함한 투자탄연침법의 기법을 반드시 숙지하고 준수하여야 한다.

V. 결 론

투자탄연침법은 PSD 환자에서 연하 기능 회복, 삶의 질 향상, 합병증 예방에 임상적으로 유의한 효과가 있으며, 기존 침법과 대비했을 때 우월한 유효성과 동등한 안전성을 나타냈다. 그러나 모든 연구가 중국 국내에서 시행된 소규모 연구였고, 대부분의 연구가 비뚤림 위험이 높으며, 표본수 설정, 평가자 눈가림 등에서 연구 설계 개선이 필요한 상태이다. 향후 좀 더 다양한 지역에서 엄정한 연구 방법론을 적용하여 표준화된 프로토콜에 기반한 고품질 RCT를 설계하고, 특히 VFSS나 FEES 등 기기 기반 연하 생리기능 검사를 병행한 연구가 진행될 필요가 있다. 그럼에도 불구하고 이번 연구는 뇌졸중 후 연하 장애에 대한 새로운 치료전략으로서 투자탄연침법의 근거 기반 활용 가능성을 제시하며, 이는 한의 치료의 다양성 확보 및 질적 향상에 기여할 수 있을 것으로 기대된다.

감사의 글

This research was supported by a grant from the Korea Health Technology R&D Project through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI), funded by the Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea (RS-2023-KH142091).

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Appendices

【Supplement Table 1】

Search Terms

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This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

ID	Institution	Article type	IRB approval	Written consent	Sample size Calculation	Protocol Publication
Fu2411	Air Force Hospital of Western Theater of the Chinese People’s Liberation Army	JA	Y	N	N	N

Guo1712	Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine	MT	N	N	N	N

Huang2413	Hefei First People’s Hospital	JA	N	Y	N	N

Jiang248	Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine	MT	Y	N	Y	N

Jiao1914	Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine	MT	N	N	N	N

Jiao2215	Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine	JA	Y	N	N	N

Li20a16	Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine	MT	N	N	N	N

Li20b17	Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine	JA	N	Y	N	N

Li2118	Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine	JA	N	N	N	N

Qi2519	Shangzhou Wujin People’s Hospital	JA	N	N	N	N

Wang2220	Hainan Provincial People’s Hospital/ Hainan Medical College Affiliated Hospital	JA	N	N	N	N

Yang1921	Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine	MT	N	N	N	N

Zhang2222	Sichuan Bayi Rehabilitation Center	JA	Y	N	N	N

Zhao2423	Hecheng People’s Hospital	JA	Y	N	N	N

ID	Stroke type	Lesion	Time to onset*		Pattern identification	Number of participants by sex		Mean age*

			TG	CG		TG (M/F)	CG (M/F)	TG	CG
Fu2411	Stroke**	Pseudobulbar palsy	17.92±3.48 days	17.69±2.31 days		75 (45/30)	75 (43/32)	61.06 ±7.18	61.43 ±6.97

Guo1712	Stroke**	Bulbar palsy	8.37±2.61 days	8.20±2.77 days		30 (18/12)	30 (14/16)	53.53 ±11.20	52.10 ±11.44

Huang2413	Stroke**	NR	3.29±0.91 months	3.47±0.77 months		37 (19/18)	37 (22/15)	64.89 ±7.34	62.68 ±6.73

Jiang248	IS	NR	31.75±16.48 days	36.63±18.81 days		24 (15/9)	24 (16/8)	64.08 ±5.57	63.25 ±8.17

Jiao1914	IS	Bulbar palsy	11.03±2.39 days	11.47±2.68 days		30 (19/11)	30 (17/13)	57.0 ±6.41	57.7 ±6.32

Jiao2215	IS	NR	23.12±8.00 days	26.16±9.13 days	QDBS	30 (19/11)	30 (17/13)	62.60 ±5.49	62.36 ±7.48

Li20a16	Stroke**	Pseudobulbar palsy	20.128±0.923 days	19.235±1.074 days		30 (17/13)	30 (18/12)	55.8 ±1.405	57.9 ±1.791

Li20b17	Stroke**	Pseudobulbar palsy	23.16±5.55 days	25.06±5.98 days		30 (20/10)	30 (16/14)	57.20 ±6.56	57.23 ±7.55

Li2118	Stroke**	NR	19.33±1.08 days	20.13±0.92 days		30 (19/11)	30 (16/14)	58.80 ±1.79	56.10 ±1.51

Qi2519	IS	NR	4.62±0.61 weeks	4.78±0.68 weeks	WPBS	58 (32/23)	58 (35/26)	63.85 ±8.17	64.30 ±8.42

Wang2220	Stroke**	NR	31.45±5.63 days	31.53±5.70 days	WPBS	45 (24/21)	45 (25/20)	53.95 ±5.63	53.83 ±5.59

Yang1921	Stroke**	Pseudobulbar palsy	20.130±0.921 days	19.333±1.077 days		30 (16/14)	30 (19/11)	56.10 ±1.505	58 ±1.789

Zhang2222	IS	NR	23.46±3.41 days	23.18±3.12 days		50 (28/22)	50 (29/21)	59.97 ±8.24	59.78 ±8.11

Zhao2423	Stroke**	NR	5.79±1.71 weeks	5.64±1.62 weeks		39 (22/17)	39 (24/15)	59.10 ±3.49	58.20 ±3.70

ID	Intervention for TG	Intervention for CG	Co-intervention	Acupoints for PNSAT	Size of Ac needle*	Needling depth	Treatment frequency (per week)	Treatment duration (week)
Fu2411	PNSAT	None	CWM, S-RH	H1-2	0.35×75	H1 : 0.5-0.8 cun** H2 : 0.3-0.5 cun	6	4

Guo1712	PNSAT+Ac	Ac	CWM, SAc, BAc	H1-2, T1-2, C	0.35×75	NR	6	4

Huang2413	PNSAT	None	CWM	H1-2, T1-2, C	0.35×75	15-25 mm	5	3

Jiang248	PNSAT	S-RH	CWM, SAc, Bac	H1, T1, C	0.25×75	0.5-0.8 cun	6	2

Jiao1914	PNSAT	Ac	CWM, SAc, BAc	H1, T1, C	0.35×75	0.5-0.8 cun	6	4

Jiao2215	PNSAT	Ac	CWM	H1, T1, C	0.35×75	15-25 mm	5	4

Li20a16	PNSAT	Ac	CWM, SAc	H1-2, T1-2	0.35×75	0.5-0.8 cun	6	4

Li20b17	PNSAT	Ac+Bl	CWM, Ac	H1-2	0.35×75	H1 : 0.5-0.8 cun H2 : 0.3-0.5 cun	6	4

Li2118	PNSAT	None	CWM, Ac	H1	0.35×75	0.5-0.8 cun	6	4

Qi2519	PNSAT	None	CWM, S-RH	H1-2, T1-2, C	0.25×50	10-20 mm	3	2

Wang2220	PNSAT	None	CWM, R-RH	H1-2	0.25×50	H1 : 15-20 mm H2 : 10-15 mm	5	4

Yang1921	PNSAT	Ac+Bl	CWM, SAc, BAc	H	0.35×75	0.5-0.8 cun	6	4

Zhang2222	PNSAT	Ac+Bl	CWM	H, T, C	0.35×75	0.5-0.8 cun	6	6

Zhao2423	PNSAT	None	CWM, ES	H, T, C	NR	H : 0.5 cun T&C : 0.8 cun	5	4

ID	TP*	Efficacy											Safety

		Swallowing function							QoL	Complic.	Nutrition	Others

		Clinical outcomes					Instrumental assessment

							VFSS	Etc.
Fu2411	4	TER	KWST				HLE (U&F), TCE (U&E)		SQ		sTP, sPP, sAlb

Guo1712	4	TER	KWST				HBD (U, F, M), EMD						AE

Huang2413	3		KWST	SSA					SQ	Complic.	MNA	TCM

Jiang248	2	TER	KWST				MBSImp		DHI			fNIRS	AE

Jiao1914	1,4	TER	KWST		FOIS		SRIT, BTT						AE

Jiao2215	4	TER	KWST		FOIS	RSST	PTT, VGF score

Li20a16	4	TER	KWST	SSA			HBD (M), EMD, PAS score, VFSS score		SQ

Li20b17	2,4	TER	KWST		FOIS	FI							AE

Li2118	4	TER	KWST		FOIS		HBD (M)

Qi2519	2		KWST	SSA							sAlb, sPA, sTF	BDNF, NGF, TCM

Wang2220	4	TER	KWST			SFG			SQ	AP		BDNF, NGF

Yang1921	4	TER	KWST		FOIS		HBD (M)						AE

Zhang2222	6	TER	KWST			SFG		EMG**					AE

Zhao2423	4	TER	KWST		FOIS	RSST	PDT, PTT, OTT					BI

Database	Search Terms
PubMed	(((((((((((((stroke[MeSH Terms]) OR (cerebrovascular disorders[MeSH Terms])) OR (stroke [Title/Abstract])) OR (cerebrovascular disorder[Title/Abstract])) OR (cerebrovascular disease [Title/Abstract])) OR (cerebrovascular accident[Title/Abstract])) OR (cerebral infarction[Title/ Abstract])) OR (cerebral hemorrhage[Title/Abstract])) OR (apoplexy[Title/Abstract])) OR (brain ischemia[Title/Abstract])) OR (ischemic stroke[Title/Abstract])) OR (hemorrhagic stroke[Title/ Abstract])) AND ((((((deglutition disorders[MeSH Terms]) OR (dysphagia[Title/Abstract])) OR (Deglutition Disorder[Title/Abstract])) OR (Swallowing Disorder[Title/Abstract])) OR (deglutition dysfunction[Title/Abstract])) OR (swallowing dysfunction[Title/Abstract]))) AND (((((((((penetration acupuncture[Title/Abstract]) OR (penetration needle[Title/Abstract])) OR (penetration needling [Title/Abstract])) OR (penetrating acupuncture[Title/Abstract])) OR (penetrating needle[Title/ Abstract])) OR (penetrating needling[Title/Abstract])) OR (Penetrative Acupuncture[Title/Abstract])) OR (Penetrative needle[Title/Abstract])) OR (Penetrative needling[Title/Abstract]))
Embase	(‘stroke’/exp OR ‘stroke’ OR ‘stroke’:ti,ab OR ‘cerebrovascular disorder’:ti,ab OR ‘cerebrovascular accident’/exp OR ‘cerebrovascular accident’ OR ‘cerebrovascular accident’:ti,ab OR ‘cerebrovascular disease’/exp OR ‘cerebrovascular disease’ OR ‘brain infarction’/exp OR ‘brain infarction’ OR ‘brain hemorrhage’/exp OR ‘brain hemorrhage’ OR ‘cerebral infarction’/exp OR ‘cerebral infarction’ OR ‘cerebral infarction’:ti,ab OR ‘cerebral hemorrhage’/exp OR ‘cerebral hemorrhage’ OR ‘cerebral hemorrhage’:ti,ab OR ‘apoplexy’/exp OR ‘apoplexy’ OR ‘apoplexy’:ti,ab OR ‘brain ischemia’:ti,ab OR ‘ischemic stroke’/exp OR ‘ischemic stroke’ OR ‘ischemic stroke’:ti,ab OR ‘hemorrhagic stroke’/exp OR ‘hemorrhagic stroke’ OR ‘hemorrhagic stroke’:ti,ab) AND (‘dysphagia’/exp OR ‘dysphagia’:ti,ab OR ‘deglutition disorder’:ti,ab OR ‘swallowing disorder’:ti,ab OR ‘deglutition dysfunction’:ti,ab OR ‘swallowing dysfunction’:ti,ab) AND (‘penetrating acupuncture’: ti,ab OR ‘penetrating needling’:ti,ab OR ‘penetrating needle’:ti,ab OR ‘penetration acupuncture’:ti,ab OR ‘penetration needling’:ti,ab OR ‘penetration needle’:ti,ab OR ‘penetrative acupuncture’:ti,ab OR ‘penetrative needling’:ti,ab OR ‘penetrative needle’:ti,ab)
Cochrane Library	[TiAb] (stroke OR cerebrovascular disorder OR cerebrovascular accident OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage OR apoplexy OR brain ischemia OR ischemic stroke OR hemorrhagic stroke) AND (dysphagia OR deglutition disorder OR swallowing disorder OR deglutition dysfunction OR swallowing dysfunction) AND (penetration acupuncture OR penetration needle OR penetration needling OR penetrating acupuncture OR penetrating needle OR penetrating needling OR penetrative acupuncture OR penetrative needle OR penetrative needling)
CNKI	[TKAb] (中风 OR 脑卒中 OR 脑梗死 OR 脑出血 OR 腦血管疾病 OR stroke OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage OR cerebrovascular disorder OR cerebrovascular accident) AND (吞咽困难 OR 吞咽障碍 OR 吞咽功能障碍 OR dysphagia OR deglutition disorder OR swallowing disorder OR deglutition dysfunction OR swallowing dysfunction) AND (透刺 OR 透针 OR penetration acupuncture OR penetration needle OR penetrating acupuncture OR penetrating needle OR penetrative acupuncture OR penetrative needle)
Science On	[논문명, 초록, 주제어] (뇌졸중 OR 뇌경색 OR 뇌출혈 OR 중풍 OR 腦卒中 OR 腦硬塞 OR 腦出血 OR 中風) AND (투자 OR 透刺 OR 透针) AND (연하장애 OR 연하곤란 OR 삼킴장애 OR 삼킴곤란) [논문명, 초록, 주제어] (stroke OR “cerebrovascular disorder" OR “cerebrovascular accident" OR “cerebrpvascular disease" OR “cerebral infarction" OR “cerebral hemorrhage" OR apoplexy OR “brain ischemia" OR “ischemic stroke" OR “hemorrhagic stroke") AND (“penetrating acupuncture" OR “penetrating needling" OR “penetrating needle" OR “penetration acupuncture" OR “penetration needling" OR “penetration needle") ABD (dysphagia OR “deglutition disorder" OR “swallowing disorder" OR “deglutition dysfunction" OR “swallowing dysfunction")
KISS, OASIS	(뇌졸중 OR 뇌경색 OR 뇌출혈 OR 중풍 OR 腦卒中 OR 腦硬塞 OR 腦出血 OR 中風) AND (투자 OR 透刺 OR 透针) AND (연하장애 OR 연하곤란 OR 삼킴장애 OR 삼킴곤란) (stroke OR “cerebrovascular disorder" OR “cerebrovascular accident" OR “cerebrpvascular disease" OR “cerebral infarction" OR “cerebral hemorrhage" OR apoplexy OR “brain ischemia" OR “ischemic stroke" OR “hemorrhagic stroke") AND (“penetrating acupuncture" OR “penetrating needling" OR “penetrating needle" OR “penetration acupuncture" OR “penetration needling" OR “penetration needle") ABD (dysphagia OR “deglutition disorder" OR “swallowing disorder" OR “deglutition dysfunction" OR “swallowing dysfunction")