대사이상 지방간질환 한약치료의 임상적 효과와 연구동향 : 체계적 문헌 고찰 및 메타분석

Herbal Medicine for Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease: Clinical Effectiveness and Research Trends - A Systematic Review and Meta-Analysis

Article information

J Int Korean Med. 2025;46(4):774-799

Publication date (electronic) : 2025 September 30

doi : https://doi.org/10.22246/jikm.2025.46.4.774

Min-jo Seo ¹, Su-na Park ¹, Ji-won Lee ¹, So-rim Kim ², Jin-hyun Kim ³, Min-ji Sun ⁴, Geon-sik Kong ¹, Yo-sup Choi ¹

서민조¹, 박수나¹, 이지원¹, 김소림², 김진현³, 선민지⁴, 공건식¹, 최요섭¹

¹ 부천자생한방병원 한방내과

¹ Dept. of Internal Korean Medicine, Bu-Cheon Jaseng Hospital of Korean Medicine

² 부천자생한방병원 침구과

² Dept. of Acupuncture and Moxibustion Medicine, Bu-Cheon Jaseng Hospital of Korean Medicine

³ 부천자생한방병원 한방신경정신과

³ Dept. of Oriental Neuropsychiatry, Bu-Cheon Jaseng Hospital of Korean Medicine

⁴ 부천자생한방병원 한방재활의학과

⁴ Dept. of Korean Medicine Rehabilitation, Bu-Cheon Jaseng Hospital of Korean Medicine

·교신저자: 서민조 경기도 부천시 상동 414 부천자생한방병원 TEL: 032-320-8818 FAX: 032-320-8711 E-mail: minjoseo10@naver.com

Received 2025 August 29; Revised 2025 September 26; Accepted 2025 September 27.

Abstract

ABSTRACT

Objective:

This study systematically reviewed the effects of herbal medicine for metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD).

Methods:

Fifteen randomized controlled trials involving patients with MASLD or non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) accompanied by cardiometabolic risk factors (CMRFs), published between January 2015 and June 2025, were identified from 10 databases. Meta-analysis focused primarily on clinical biochemical markers.

Results:

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) and body mass index were the only factors of CMRFs that appeared during the search. T2DM studies showed a predominance of phlegm-blood stasis patterns. Herbal interventions targeting phlegm-blood stasis patterns increased in addition to existing traditional dampness-heat therapies. Meta-analysis of the studies reporting phlegm-blood stasis patterns in T2DM demonstrated significant improvements in biochemical markers and total effective rate with herbal medicine in combination with standard care.

Conclusion:

With the transition from NAFLD to MASLD, the Traditional Korean Medicine pathogenesis has expanded to include phlegm-blood stasis, suggesting broader therapeutic potential. Future research should involve rigorous MASLD-based criteria to improve homogeneity and reduce bias.

Keywords: metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease; MASLD; fatty liver; herbal medicine; meta-analysis

Ⅰ. 서 론

대사이상 지방간질환(Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD)은 전세계 인구의 38%에서 발견될 정도로 흔한 질환으로, 2023년 델파이 합의 성명서를 통해 제시된 비알코올 지방간질환(Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)의 새로운 명칭이다1,2. 진단기준은 간조직검사상 최소 5% 이상의 간세포에 거대소포성 지방증이 있고, 하루 알코올 섭취량이 남자는 30 g, 여자는 20 g 미만이며, 동시에 최소 1가지 이상의 심장대사 위험인자(Cardiometabolic Risk Factors, CMRF)를 동반한 경우이다3,4. 성인의 CMRF는 5가지이다2,5. 첫 번째 체질량 지수(Body Mass Index, BMI)6가 아시아 기준으로 23 kg/m² 이상이거나 허리둘레가 남자는 90 cm, 여자는 85 cm 이상인 경우이다. 두 번째는 공복 혈당(Fasting Plasma Glucose, FPG)이 100 mg/dL 이상 혹은 식후 2시간 혈당(Postprandial Blood Glucose, PPG)이 140 mg/dL 이상 혹은 당화혈색소(HbA1c)가 5.7% 이상 혹은 제2형 당뇨병(Type 2 Diabetic Mellitus, T2DM)을 진단받거나 현재 치료 중인 경우이다. 세 번째 기준은 혈압이 130/85 mmHg 이상일 때 혹은 항고혈압제 복용 중인 경우이며, 네 번째는 혈중 중성지방이 150 mg/dL 이상이거나 이상지질혈증 치료 중인 경우에 해당한다. 마지막은 혈중 고밀도지단백 콜레스테롤(High-Density Lipoprotein-Cholesterol, HDL-C)이 남자는 40 mg/dL, 여자는 50 mg/dL 미만일 때 혹은 이상지질혈증 치료 중인 경우에 해당한다.

NAFLD에서 MASLD로 명칭이 변경되며 진단기준이 수정된 사유는 다음과 같다. 전문가들은 질환의 명칭이 바뀌게 된 이유를 질환의 병태생리를 정확하게 반영하고, 질환 기전의 중복을 고려하여 fatty와 non-alcoholic이 주는 일반적인 인식을 바꾸기 위함이라고 설명하고 있다. 기존 NAFLD 정의에 따를 경우 NAFLD 환자가 주요 위험인자인 CMRF를 가지고 있더라도 기준치 이상의 음주를 하고 있다면 NAFLD의 알코올 섭취량 기준에 맞지 않기 때문에 알코올성 간질환으로 진단하고 CMRF 관리보다 알코올 섭취 관리에 더 집중하여 CMRF 관리의 중요성을 간과할 수 있었기 때문이다. 또한 NAFLD 환자 중에는 과체중/비만 환자군 외에 비비만 환자군도 있고 지방간질환에 영향을 미치는 요인은 다양함에도 fatty의 낙인효과가 커 명칭 변경이 제안되었다4.

한의학에서는 NAFLD에 대한 정확한 진단명은 없으나 병리기전을 濕熱로 인한 간의 대사장애, 간의 疏泄 기능의 실조로 인한 痰飮 축적과 濕熱 형성으로 인한 것으로 보고있다7. 때문에 한약치료는 대부분 이러한 濕熱을 없애기 위해 淸熱 혹은 利水滲濕 등의 치료 관점에서 이루어지고 있다7,8. NAFLD에 대한 한약치료 효과는 다수의 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 입증되었으나 2023년 MASLD로 명칭과 진단기준이 변경되면서 새로운 한약치료 효과에 대한 연구 필요성이 대두되었다. 이에 본 연구는 MASLD 진단기준을 적용한 한약치료의 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 시행하여 변경된 진단기준에 대한 한약치료 임상 연구가 진행되었는지, 지방간질환을 변경된 기준으로 진단하여 분류하였을 때 한의학적 치료 관점의 변화가 있는지를 파악하고자 하였다.

Ⅱ. 연구대상 및 방법

1. 연구 질문 설정

본 논문의 연구는 ‘MASLD로의 명칭 변경 및 진단기준 변경이 해당 질환에 대한 한의학적 치료 관점 및 한약치료에 변화를 발생시켰는지’ ‘국내외에서 MASLD 혹은 MASLD 진단기준에 부합하는 지방간질환의 한약치료의 구체적 동향(중재, 진단기준, 결과 지표, 효과 등)은 어떤지’ 등의 질문을 바탕으로 연구를 진행하였다.

2. 문헌검색

검색원은 한국, 중국, 일본 및 영어권 국가 데이터베이스를 이용하였다. 영어권 데이터베이스인 Pubmed, Cochrane Library, Embase(Excerpta Medica Database), AMED(Allied and Complementary Medicine Database), Web of Science를, 국내 데이터베이스는 OASIS(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System), KMbase(Korean Medical Database), RISS(Research Information Sharing Service)를 사용하였다. 이 외에도 중국 데이터베이스인 CNKI (China National Knowledge Infrastructure)와 일본 데이터베이스인 CiNii(Citation Information by National Institute of Informatics)를 포함하여 총 10가지 데이터베이스를 통해 검색을 진행하였다. 검색기간은 2015년 01월 01일부터 2025년 6월 30일로 하였으며 언어의 제한은 두지 않았다.

영문 검색은 Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD, Metabolic Dysfunction Associated Steatohepatitis, MASH, 그리고 Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD, Non alcoholic fatty liver, Nonalcoholic Steatohepaitits, NASH와 cardiometabolic criteria, hypertension, triglyceride, body mass index, obesity, overweight, dyslipidemia, cholesterol, glucose, diabete 등을 키워드로 실시하였다. 국문 검색은 지방간, 비알코올성 지방간 등으로, 중문 검색은 非酒精性脂肪性肝病, 非酒精性脂肪肝, 代谢相关脂肪性肝病와 心血管代谢标准, 心血管代谢指标, 代谢综合征 등으로, 일문 검색은 非アルコール性脂肪肝, 非アルコール性脂肪性肝疾患 등으로 실시하였다. 자세한 문헌검색 방법은 보충자료(Supplementary Table 1 )에 제시하였다.

【Supplementary Table 1】

Search terms used in each database and results

Median via PubMed

Cochrane

EMBASE via Elsvier

AMED via EBSCO

OASIS

KMbase

RISS

Web of Science

CNKI

CiNii

3. 문헌선별 및 추출

논문 선정 및 배제 기준은 다음과 같이 진행하였다. 통계적 편향을 줄이고 연구 결과의 신뢰성을 높이기 위해 100명 이상의 환자군을 모집하지 않은 논문은 연구에서 제외하였다9.

1) 선정기준

(1) MASLD로 진단은 환자 혹은 NAFLD환자 중 CMRF를 동반한 환자군 연구 논문

(2) 한약, 한약재, 생약 범주에 들어가는 약을 중재군으로 사용한 RCT 논문

2) 배제기준

(1) 100명 이상의 환자군을 모집하지 않은 논문

(2) 한방치료 중재 중 한약, 한약재, 생약 이외의 치료 중재를 사용한 논문

(3) 임상시험 통계 분석이 Intention-to-treat(ITT) 분석을 하지 않은 논문

(4) 연구 프로토콜, 편지, 뉴스, 책/단행본, 교육자료 등의 자료

4. 데이터 기록 및 추출

두 명의 연구자가 독립적으로 논문 검색과 자료 추출을 진행하였다. EndNote 21과 Microsoft Excel 2016를 활용해 논문 정리 및 중복 자료 제거를 실시하였다. 이후 제목 및 초록을 확인하여 논문 선정기준에 부합하지 않은 논문을 제외하고, 마지막으로 본문 전체를 확인하여 한 번 더 논문 목록을 정리하였다. 두 연구자가 논문 세부 자료 추출 서식을 합의한 후 독립적으로 세부 자료를 추출하였고, 자세한 내용은 Table 1에 기술하였다. 두 연구자 간 의견이 불일치한 경우 제3 연구자가 개입하여 회의를 통해 논문 세부자료를 최종 추출하였다.

Table 1

Characteristics of Included Randomized Controlled Trials

5. 문헌의 질 평가 및 자료 분석

RCT 논문의 질 평가 방법으로는 비뚤림 평가 도구인 Cochrane Risk of Bias 2(RoB2)를 사용하였고 무작위 배정, 의도한 중재에서 이탈, 중재결과 자료의 결측, 중재결과 측정, 보고된 연구결과 선택의 비뚤림 5가지 항목을 ‘Low risk’, ‘Some concerns’, ‘High risk’ 3가지로 평가하였다10.

선정된 논문들의 결과 평가지표를 기준으로 한 논문 간 메타분석은 Review Manager program(RevMan) 5.4를 사용하였다. 연속형 자료의 경우 신뢰구간 95%로 나타낸 표준화된 평균 차이(Standardized Mean Difference, SMD)를, 이분형 자료의 경우 상대위험도(Ristk ration, RR)를 사용하여 평가하였다. 통계적 이질성은 I² test를 사용하였으며 I²≥60%는 통계학적으로 이질성이 높다고 평가하여 추가 하위분석을 진행하였다11.

Ⅲ. 결 과

1. 문헌 검색 결과

문헌 검색 및 기타 출처를 통해 총 561편의 논문을 모집했으며 중복된 논문을 제외한 547편을 확인한 후 1차적으로 제목과 초록을 통해 선정기준에 맞지 않는 논문 406편을 제외하였다. 이후 완전한 논문 파일을 찾을 수 없는 4편의 논문과 MASLD 환자군 대상이 아닌 72편의 논문, 모집된 환자군이 100명 이상이 아닌 45편의 논문, 제목은 달랐으나 동일한 사람에게서 동일한 연구방식으로 진행된 1편의 중복 논문, 통계 분석이 ITT 방식이 아닌 4편의 논문을 제외하여 최종적으로 15편의 논문이 본 연구에 포함되었다(Fig. 1).

Fig. 1

PRISMA flow diagram.

2. 문헌 분석(Table 1)

1) 연구 동향

선정된 논문들을 발표된 연도별로 구분해보면 2017년, 2020년, 2024년 각 1편, 2019년 2편, 2022년 4편이며 2021년이 총 6편으로 가장 많았다. 대부분의 논문은 중국에서 연구 및 게재되었으며 단 1편21만이 이란에서 연구 및 게재되었다.

2) 연구 대상 특성

총 15편의 논문 중 연구 환자 선정 시 MASLD를 진단기준으로 한 논문은 없었고, 모두 NAFLD 환자 중 CMRF을 동반해 MASLD 진단기준에 부합하는 환자군을 연구한 논문들이었다. 최종적으로 T2DM을 동반한 환자군을 대상으로 연구한 논문 12편과 BMI가 23 kg/m² 이상인 NAFLD 환자군을 대상으로 한 연구 논문 3편12,16,21을 분석하였다.

선정된 논문의 NAFLD 진단기준으로는 중국의 NAFLD 진료지침 2010년판27, 2012년판28, 2018년판29 그리고 미국간학회(American Association for the Study of Liver Diseases)에서 발표한 NAFLD 진단기준30 등이 사용되었고 핵심 진단기준 간 차이는 미미했다. T2DM 진단기준은 중국에서 발간한 T2DM 진단 가이드라인 2010년판31, 2013년판32, 2014년판33, 2017년판34 등이 사용되었다. BMI 상 과체중/비만인 NAFLD 환자군 대상 연구논문 중 2편12,16은 BMI≥24 kg/m², 1편21은 BMI≥25 kg/m²를 기준으로 설정하여 모두 아시아의 대사이상증후군 진단기준에 부합하였다6.

한방변증이 시행된 논문은 11편13-16,19,20,22-26으로, 이 중 痰瘀형으로 진단된 논문이 5편13,14,19,20,23으로 가장 많았다. 그 외에는 肝鬱氣滯 1편15, 脾陽虛 1편16, 脾虛濕蘊 1편22, 脾虛肝鬱 2편24,26, 肝腎陰虛 1편25으로 虛證으로 진단한 논문 3편과 虛實挾雜 2편, 實證 1편이었다. 정확한 한방변증을 언급하지 않았으나 치료처방의 방향성을 한방 병리기전으로 설명한 논문은 2편17,18으로 모두 肝實, 濕熱, 濕濁 정체의 관점에서 비슷하게 접근하였다. 병리 및 치료기전으로 한방 변증에 대한 언급 자체가 없었던 논문은 2편12,21이었다.

모집된 환자수는 102명부터 220명까지 다양했으며 평균 환자 수는 137.73명(137.73±39.05)이었다.

3) 평가지표 분석

연구에 포함된 논문들의 평가지표는 다양하였는데 객관적인 검사지표가 대부분을 차지하였다. 객관적인 검사지표는 대부분 임상화학검사(Clinical Chemistry Test) 지표로 지질검사지표인 triglycerides (TG), total cholesterol(TC) HDL-C, low density lipoprotein cholesterol(LDL-C), 혈중 당 지표로 FPG, homeostatic model assessment of insulin resistance(HOMA-IR), HbA1c, PPG, 간기능검사 지표인 aspartate aminotransferase(AST), alanine aminotransferase(ALT), glutamate transpeptidase (GGT), alkaline phosphatase(ALP), albumin(ALB)가 사용되었다. 그 외에 간섬유화 바이오마커 혹은 C-reactive protein(CRP), interleukin-6(IL-6), tumor necrosis factor alpha(TNF-α), white blood cell (WBC) 등과 같은 염증/대사 지표, BMI나 몸무게 등이 평가지표로 사용되었다. 또한 지방간 정도 확인을 위한 MRI-PDFF와 초음파 검사가 포함되었다. 가장 많이 사용된 객관적인 지표는 TG, FPG, AST로 각각 13편의 논문에서 사용되었으며 TC, ALT는 각 12편 LDL 9편, HbA1C, GGT 각 8편, HDL, PPG, HOMA-IR 각 7편의 논문에서 평가지표로 사용되었다.

자기보고식(self-report) 평가지표로는 10편13-15,17,18,20,23-26의 논문에서 사용된 총유효율 평가가 가장 많이 사용되었다. 총유효율 평가방식은 1편20을 제외하고 모두 초음파상 지방간 소견 정도와 임상증상 개선정도를 현저, 유효, 무효 3단계로 평가하여, 현저와 유효에 해당하는 값으로 평가하였다. 3편15,17,26의 논문에서 현저, 유효, 치유/임상적 조절, 무효 4단계로 평가를 진행하여 현저, 유효, 치유/임상적 조절에 해당하는 값을 합산하여 평가하였다. 그러나 10편의 논문 중 Pu et al.(2021)20은 지방간 평가를 위한 초음파 검사 없이, 한방변증인 痰瘀형 임상증상과 FPG 수치 개선 정도를 현저, 유효, 무효 3단계 평가하여 진행하였다.

4) 중재 분석

선정된 논문의 치료기간은 8주에서 최대 24주까지 다양했으며, 평균 13.6주(13.6±6.82)였다. 중재로는 대부분 한약 혹은 한약복합제제를 사용하였고, 1편의 논문에서만 생약을 사용하였다. 생약을 중재로 사용한 논문은 Akbari et al.(2022)21로 로즈마리 잎 가루를 사용하였다. 선정된 논문에서 사용된 한약복합제제는 다음과 같다. 淸肺瀉肝湯를 중재로 사용한 논문은 2편으로 가장 많았으며, 밀크시슬(Silybum marianum) 葛根(Pueraria lobata) 그리고 丹蔘(Salvia miltiorrhiza)로 만들어진 SPS 정제, 丹瓜護脈 경구용 약, 化痰祛瘀湯, 苓桂朮甘湯, 化痰通絡湯, 利濕化濁活血祛瘀류 탕약, 理脾化痰祛瘀方, 香砂六君子湯, 活血降脂保肝湯, 淸肝健脾合劑, 一貫煎合六味地黃湯, 菖蒲鬱金湯은 모두 각 1편씩 언급되었다. 대조군의 치료는 대부분 CMRF를 치료하기 위한 양방약물치료, 운동치료, 식이요법 등으로 진행되었다.

NAFLD와 T2DM을 동반한 환자군을 대상으로 한 논문 12편 중 1편24을 제외한 나머지 11편에서 치료군은 대조군이 받은 치료에 추가로 한약복합제제 치료를 받았다. Wu et al.(2021)24에서는 식이요법, 운동치료 등 생활관리는 동일하게 진행하고 약물치료만 다르게 하였는데 치료군은 淸肝健脾合劑를, 대조군은 Atorvastatin Calcium 정제를 복용하였다.

NAFLD환자 중 BMI≥23 kg/m²인 환자군을 대상으로 한 논문 3편에서는 한약복합제제와 Placebo 약의 효과를 비교하였다. 그 중 Dai et al.(2022)16에서는 치료 중재의 용량을 다르게 하여 표준용량의 苓桂朮甘湯 복용군(Standard dose of Lingguizhugan Decoction, SLGZG), 저용량의 苓桂朮甘湯 복용군(Low dose of LGZG, LLGZG), Placebo 복용군 총 세 군의 효과를 비교하였다.

치료 중재로 한약복합제제와 대조군의 양약치료를 병용한 11편 논문에서는 치료군의 평가지표수치가 모두 대조군에 비해 유의한 치료효과가 있다고 보고하였다. 반면 대조군 중재가 Placebo 약인 논문12,16,21에 따르면 대부분의 평가지표에서 대조군에 비해 유의한 개선효과를 보이지 않았다. Akbari et al.(2022)21에서는 TG, TC, HDL, LDL, FPG, HOMA-IR, AST, ALT, GGT, BMI의 항목에서 치료군 내에서 치료 전후 결과 비교시 유의한 치료효과가 있다고 보고 하였으나 치료 후 대조군과 비교했을 때 유의한 차이를 보이지 않았다. Li et al.(2024)12 또한 CRP 외의 다른 항목에서는 치료군이 대조군에 비해 유의한 치료효과를 보이지 않았다. Dai et al.(2022)16에서는 HbA1c 항목에서 LLGZG군만 대조군에 비해 유의한 치료효과를 보였다.

5) 이상 반응

부작용 혹은 이상 반응에 대해 조사를 진행한 논문은 총 7편으로, 이상 반응 대부분은 복통, 설사, 오심, 구토, 위장 팽만감 등 위장관계 이상이었다. 기타 다른 증상으로는 시각, 청각 혹은 신경계 이상을 언급한 논문 1편, 간수치나 두드러기를 언급한 논문 1편이 있었다. 대부분의 이상 반응은 치료군과 대조군에서 함께 나타나서 해당 논문들에서는 중재와 부작용 간의 연관성이 적다고 판단하였다. 또한 부작용은 모두 경미한 수준으로 연구 종료 후 환자들의 증상이 호전되었다고 보고하였다. 다만 1편21의 논문에서는 안전성 검사를 진행하였으나 검사 진행 후 결과에 대한 언급이 없어 부작용 여부를 알 수 없었다. 나머지 15편의 논문 중 7편의 논문은 부작용 혹은 안전성 검사에 대한 언급이 없었다.

3. 비뚤림 위험 평가(Fig. 2, 3)

Fig. 2

Risk of bias graph.

Fig. 3

Risk of bias summary.

선정된 논문 15편의 비뚤림 위험성 평가는 Cochrane RoB2 도구를 사용하여 평가하였다.

1) 무작위 배정

선정된 15편의 논문 중 12편(80%)에서 무작위로 배정되었으나 배정 순서 은폐에 관한 언급이 없어서 some concerns로 평가하였다. 3편(20%)의 논문에서는 배정 순서 은폐에 관한 언급이 있어 low risk로 평가하였다.

2) 의도한 중재에서 이탈

모두 ITT 통계 분석이 진행된 논문으로 비뚤림 평가는 중재 배정 효과를 기준으로 진행하였다. 치료군과 대조군의 중재의 차이가 커 눈가림이 불가능하다고 판단되는 논문 12편(80%)이 있으나 모두 의도한 중재에서 이탈이 없었기 대문에 low risk로 평가하였다. 나머지 3편(20%)의 논문에서는 배정 순서 은닉 및 눈가림이 이루어졌으며 중재에서의 이탈이 있었으나 ITT 분석으로 진행되어 모두 low risk로 평가하였다. 따라서 15편의 논문 모두 low risk로 평가하였다.

3) 중재 결과 자료의 결측

선정된 논문 중 12편(80%)은 중재 결과 자료의 결측이 없었다. 3편(20%)은 결측이 있었으나 탈락률이 10% 미만으로 낮았고, 군 간의 탈락률 차이가 10%포인트 미만으로 크지 않았으며, ITT 분석을 진행했기 때문에 low risk로 판단하였다. 최종적으로 선정된 15편 논문 모두 low risk로 평가하였다.

4) 중재 결과 측정

선정된 논문 15편 중 3편(20%)은 평가자의 눈가림을 진행하였다. 나머지 12편(80%)은 중재결과 측정을 하는 임상 연구진, 진료 제공자, 통계 분석가의 눈가림에 대한 언급은 없었으나 연구 중 탈락된 사람이 없고 사용된 대부분의 평가방식은 객관적인 지표를 사용하였기 때문에 최종적으로 모든 논문을 low risk로 평가하였다

5) 보고된 연구결과 선택

선정된 논문 15편 중 3편(20%)은 연구 결과 보고 시점까지 눈가림이 진행되었으며 측정 시점 등의 다양성이 크지 않아 선택의 비뚤림 위험이 크지 않아 low risk로 평가하였다. 12편(80%)의 논문에서는 눈가림 시행여부에 대한 언급이 없어, 연구 결과 보고 영역의 비뚤림 위험성 여부를 평가할 수 없었기 때문에 some concerns로 평가되었다.

6) 전반적인 비뚤림

최종적으로 논문 15편의 전반적인 비뚤림을 평가하였을 때 low risk로 평가된 논문은 3편(20%), some concerns로 평가된 논문은 12편(80%)이었다.

4. 메타 분석 결과

본 연구에서는 논문을 평가지표 항목에 따라 분류한 후, 중재 연구 디자인별로 메타분석을 수행하였다. 중재는 생약 및 한약복합제제군(생약/한약군)을 Placebo군(대조군)과 비교한 연구와 생약 및 한약복합제제와 양약치료 병용군(생약/한약+양약 병용군)을 양약치료군(대조군)과 비교한 연구로 구분하였다. 치료군을 용량에 따라 표준용량군과 저용량군으로 나누어 대조군과 함께 3개 군을 비교한 경우에는 표준용량 치료군으로 통일하여 분석하였다. 메타분석 후 이질성이 높은 경우 각각 하위분석을 추가로 시행하였다.

1) Blood Lipids

(1) 생약/한약+양약 병용(치료군) vs 양약(대조군)

TG, TC, HDL, LDL 평가지표를 사용한 연구논문 각 9편13,15,18-20,22,23,25,26, 8편13,15,18-20,22,25,26, 3편13,19,20, 5편13,15,19,20,26을 메타분석 결과 모두 높은 이질성을 보여(Supplementary Fig. 1 참고) 해당 논문 중 痰瘀형 환자군으로 진단된 논문들을 바탕으로 하위분석하였다. TG를 평가한 4편13,19,20,23, TC와 HDL-C 그리고 LDL-C를 평가한 3편13,19,20을 분석하였을 때 TG(SMD -1.31 95% CI -1.50 to -1.12, p<0.00001), TC(SMD -0.77 95% CI -1.21 to -0.32, p=0.0007), HDL-C(SMD 0.52 95% CI 0.33 to 0.72, p<0.00001), LDL-C(SMD -1.35 95% CI -1.56 to -1.14, p<0.00001) 모두 치료군이 대조군에 비해 유의한 개선을 보였다. 다만 TC는 I²=79%로 높은 이질성이 관찰되었다(Fig. 4A).

【Supplementary Fig. 1】

Forest Plot of Blood Lipids

Fig. 4

Forest plot of blood lipid outcomes: (A) subgroup analysis of patients with phlegm and blood stasis pattern, (B) subgroup analysis of studies with placebo control group.

TG : Triglycerides, TC : Total Cholesterol, HDL-C : High Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol

(2) 생약/한약(치료군) vs 위약(대조군)

논문 3편12,16,21을 분석한 결과 TG(SMD -0.04 95% CI -0.27 to 0.20, p=0.76), TC(SMD 0.11 95% CI -0.10 to 0.32, p=0.29), HDL-C(SMD 0.08 95% CI -0.41 to 0.56, p=0.75) LDL-C(SMD -0.03 95% CI -0.24 to 0.18, p=0.76)로 치료군과 대조군간 유의한 치료 효과 차이를 보이지 않았다(Fig. 4B).

2) Glycemic Factors

(1) 생약/한약+양약 병용(치료군) vs 양약(대조군)

FPG, HbA1c, PPG, HOMA-IR 평가지표를 사용한 연구논문 각 9편13-15,17,18,20,23,25,26, 7편13,14,18,20,23,25,26, 7편15,17,18,20,23,25,26, 4편13,17,22,26을 메타분석한 결과 모두 높은 이질성을 보여(Supplementary Fig. 2. 참고) 해당 논문 중 痰瘀형 환자군을 연구한 논문을 하위분석하였다. FPG와 HbA1C를 평가한 4편13,14,20,23 그리고 PPG 2편20,23을 분석하였을 때 FPG(SMD -1.45 95% CI -1.64 to -1.26, p<0.00001), HbA1C (SMD -1.79 95% CI -2.85 to -0.73, p=0.0010), PPG(SMD -1.61 95% CI -2.16 to -1.07, p<0.00001) 모두 치료군이 대조군에 비해 유의한 개선을 보였다. 다만 HbA1C와 PPG의 I²값은 각각 96%와 74%로 높은 이질성이 관찰되었다(Fig. 5A).

【Supplementary Fig. 2】

Forest Plot of Glycemic Factors

Fig. 5

Forest plot of glycemic factors: (A) subgroup analysis of patients with phlegm and blood stasis pattern, (B) subgroup analysis of studies with placebo control group.

FPG : Fasting Plasma Glucose, PPG : Postprandial Glucose, HOMA-IR : Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance

(2) 생약/한약(치료군) vs 위약(대조군)

논문 3편12,16,21을 분석한 결과 FPG(SMD 0.00 95% CI -0.21 to 0.21, p=0.99)와 HbA1C(SMD -0.16 95% CI -0.38 to 0.05, p=0.12) 모두 치료군과 대조군 사이 유의한 치료효과 차이는 없었다(Fig. 5B).

3) Liver Function Test

(1) 생약/한약+양약 병용(치료군) vs 양약(대조군)

AST, ALT, GGT 각 9편13-15,17,18,20,22,23,25, 8편13,15,17,18,20,22,23,25, 5편14,18,20,23,25을 메타분석한 결과 모두 높은 이질성을 보여(Supplementary Fig. 3. 참고) 해당 논문 중 痰瘀형 변증 환자군을 연구한 논문을 하위분석하였다. AST를 평가한 4편13,14,20,23, ALT 3편13,20,23, GGT 3편14,20,23의 분석하였을 때 AST(SMD -0.95 95% CI -1.45 to -0.46, p=0.0002), ALT(SMD -1.10 95% CI -1.75 to -0.46, p=0.0007), GGT(SMD -0.66 95% CI -0.85 to -0.47 p<0.00001) 모두 치료군이 대조군에 비해 유의한 개선을 보였다. 다만 AST, ALT의 I²값은 각각 86%와 89%로 높은 이질성이 관찰되었다(Fig. 6A).

【Supplementary Fig. 3】

Forest Plot of Liver Function Tests

Fig. 6

Forest plot of liver function test outcomes: (A) subgroup analysis of patients with phlegm and blood stasis pattern, (B) subgroup analysis of studies with placebo control group.

AST : Aspartate Aminotransferase, ALT : Alanine Aminotransferase, GGT : Glutamate Transpeptidase

(2) 생약/한약(치료군) vs 위약(대조군)

논문 3편12,16,21을 분석한 결과 AST(SMD -0.11 95% CI -0.32 to 0.10, p=0.29), ALT(SMD -0.17 95% CI -0.42 to 0.07, p=0.17), GGT(SMD -0.13 95% CI -0.34 to 0.08 p=0.23)로 치료군과 대조군 사이 유의한 치료효과 차이는 없었다(Fig. 6B).

4) 총유효율

총유효율을 평가한 논문 10편13-15,17,18,20,23-26 중 생약/한약+양약 병용군(치료군)과 양약치료군(대조군)을 비교한 연구 9편13-15,17,18,20,23,25,26을 메타분석 결과 치료군이 대조군에 비해 유의한 개선효과를 보였다(RR 1.19, 95% CI 1.13 to 1.25, p<0.00001) (Fig. 7).

Fig. 7

Forest plot of total effective rate.

5) Other Outcomes

기타 지표로는 대사 및 염증과 관련된 평가지표인 BMI와 CRP를 사용한 논문 각 5편12,16,21,23,24, 3편12,16,17중 대조군 중재가 Placebo인 논문을 분석하였다. BMI는 3편12,16,21(SMD 0.19, 95% CI -0.02 to 0.40, p=0.08), CRP는 2편12,16(SMD 0.08, 95% CI -0.25 to 0.42, p=0.63)으로 모두 치료군이 대조군에 비해 통계적으로 유의한 치료효과 차이는 없었다(Fig. 8).

Fig. 8

Forest plot of other outcomes.

BMI : Body Mass Index, CRP : C-Reactive Protein

Ⅳ. 고 찰

MASLD는 2023년 델파이합의 성명서를 통해 재정의된 지방간질환의 명칭이다5. MASLD는 간생검 또는 영상검사를 통해 지방간질환으로 진단되었으며 동시에 한 개 이상의 CMRF를 가진 경우에 진단된다5. 기존 NAFLD는 알코올 섭취량을 가장 중요한 기준점으로 두었다면, MASLD는 CMRF를 중요한 기준점으로 보았다는 점이다2,5. 또한 MASLD는 다른 지방간질환, 예를 들어 알코올성 지방간(Alcoholic Liver Disease, ALD)과 동반되어 진단될 수 있다는 가능성을 열어두었다(MetALD[Metabolic Alcoholic Liver Disease]로 정의하여 음주량에 따라 연속선상에 있다고 정의하였다). 반면 기존 NAFLD는 배제진단에 기초한 질환으로 감염, 알코올 섭취, 약물 등의 지방간질환의 원인들을 배제하여 별다른 원인이 없었을 때 NAFLD로 진단이 가능하다5. 지방간질환의 주요 위험요인인 CMRF가 있음에도 알코올 섭취량이 기준 이상인 경우 ALD로 진단하게 되어 치료에 있어 CMRF관리 보다 알코올 섭취량 관리가 중요하게 고려될 가능성이 있다5. 반면 MASLD는 CMRF의 관리를 중요하게 바라보고 있으며 치료적 접근도 CMRF를 기준으로 한다고 볼 수 있다.

NAFLD에 대한 한의학적 변증 및 치료 방법을 고찰한 기존 연구들을 살펴보면, Zhou et al.(2022)7는 NAFLD의 변증패턴을 濕熱, 濕濁, 肝氣鬱結脾虛, 痰血瘀, 脾腎陽虛 5가지로 분류하였으며 이 중 濕熱증후군이 가장 흔하고 NAFLD의 병리기전과 관련성이 높아 淸熱, 祛風除濕, 利水滲濕 치료약을 사용하여 간 자체의 지질대사 개선, 산화스트레스 감소, 염증 수치 개선한다고 보고하였다7,8. Lee et al.(2019)35는 NAFLD의 병리기전을 간의 疏泄기능 실조로 인한 濕熱, 痰瘀 축적으로 보았고 치료약으로는 活血化瘀하는 鬱金이 가장 많이 활용되며, 이어 健脾하는 山査, 活血化瘀하는 丹蔘, 疏肝하는 柴胡 등이 쓰인다고 보고하였다. Kim et al.(2022)36는 NAFLD의 치료 타겟을 염증수치, 혈중지질수치, 과체중/비만 정도, 간기능 수치로 보았고, 혈당은 주된 타겟으로 보지 않았다. 또한 대부분 濕熱로 변증하여 健脾祛濕, 淸熱利濕하는 白朮, 茯苓, 澤瀉, 茵蔯가 많이 활용되었으며 이어 丹蔘, 砂仁, 猪苓, 枳實, 黃芩 등 순서로 사용되었다고 보고하였다. 그 외 Liang et al.(2021)9은 山楂, 澤瀉, 白術, 丹參 등을, Kim et al.(2024)37은 白朮, 丹參, 茵蔯, 山楂, 茯苓 등을, Dai et al.(2021)38은 山楂, 澤瀉, 丹參, 柴胡, 茯苓, 白術 등을 다빈도 한약재로 언급하였다. 이들 연구에서는 공통적으로 肝鬱脾虛를 개선을 통한 濕熱, 濕濁 치료를 주된 치료 전략으로 설명하였다.

본 연구는 MASLD로 명칭이 변경되며 변화된 진단기준이 한의학적 치료 관점에 어떠한 변화를 가져왔는지 분석하기 위해 MASLD환자를 대상으로 한 한약치료 RCT 논문을 모집하였다. 통계적 편향을 줄이고 연구 결과의 신뢰성을 높이기 위해 본 연구에서는 샘플 사이즈가 최소 100명 이상인 연구를 포함 기준으로 설정하였다9,39. 최근 10년간 해당 질환에 대한 RCT 연구들은 모두 용어변경 시점인 2023년 이전에 진행되어 MASLD로 진단하여 연구한 논문은 없었다. 따라서 MASLD 진단기준에 의거하여 NAFLD와 CMRF를 동반한 환자군을 모집하여 진행한 논문 15편을 분석대상으로 선정하였다. CMRF 중 T2DM에 관한 논문이 12편으로 대부분을 차지했으며, 그 외에는 BMI ≥ 23 kg/m²인 과체중/비만 환자군을 대상으로 연구한 논문이 3편이었다. T2DM관련 연구 논문이 가장 많은 이유는 기존 NAFLD 연구7,8,35,36에서는 환자군의 base characteristics나 결과 평가지표로 BMI, 이상지질혈증 등의 요인들을 고려하였으나 이에 비해 혈당, 인슐린 저항성 관련 요인들이 상대적으로 간과된 경향을 보여, 후에 NAFLD와 T2DM을 동반한 연구가 별도로 진행되었기에 본 연구에 다수 포함되었을 것으로 추정된다.

선정된 논문들의 한의학적 변증 시행 여부를 확인하였을 때, BMI≥23 kg/m²인 NAFLD 환자군 논문 3편 중 1편16에서 脾陽虛로 변증을 시행한 것으로 나타났다. 그러나 해당 논문에서 변증을 시행한 이유는, 중국의 대표 NAFLD처방인 苓桂朮甘湯의 효과를 연구하기 위하여 苓桂朮甘湯의 치료 타겟인 脾陽虛형 환자군을 모집한 것이기 때문에 대사이상 조건과 관련성이 없다고 판단된다. T2DM을 동반한 NAFLD 환자군 논문들의 변증패턴은 痰瘀형이 5편(33.3%)으로 가장 흔했고 그중 glycemic factors를 평가하지 않은 Ma et al.(2021)19를 제외한 나머지 논문은 모두 痰瘀 치료 처방을 사용하였을 때 glycemic factors 치료효과가 있다고 보고하였다. 환자 선정기준에 변증을 포함하지 않았으나 濕濁 정체, 혈류장애로 인한 濕痰瘀를 제거하는 치료기전의 약을 사용한 Liu et al.(2021)18에서 glycemic factors 수치 개선 효과가 있었음을 확인할 수 있었다. 이러한 결과의 이유는 다음과 같이 설명할 수 있다. CMRF는 한의학적으로 보면 간의 疏泄기능, 즉 전신의 대사 및 노폐물 배출 기능의 저하로 인해 痰飮, 滯血瘀, 脾虛 등 병리적 산물의 정체, 노폐물 배출 기능의 저하로 발생한다40. 때문에 T2DM을 동반한 NAFLD 환자에게 痰瘀형으로 변증하여 치료했을 때 glycemic factors 개선 효과를 보였다고 볼 수 있다. 따라서 기존 NAFLD의 濕熱, 濕痰 중심의 치료 관점에 더해 CMRF를 치료하기 위한 氣血 순환, 痰飮 제거, 肝脾 기능 강화 등 전신의 대사기능을 향상시키는 포괄적인 치료 전략을 활용하는 것이 효과적일 것으로 사료된다.

본 연구에서 중재로 사용한 한약재를 다빈도 순서로 살펴보면 活血化瘀하는 丹蔘이 8회로 가장 많았으며, 이어 葛根 7회, 黃芪와 茯苓 각 6회, 甘草와 陳皮 각 5회씩 언급되었다. 白朮, 澤瀉는 각 4회, 鬱金은 3회 언급되었다. 기존의 NAFLD의 한약치료 고찰 논문7-9,35-38에서는 濕熱을 제거하기 위한 淸熱, 除濕, 利水滲濕 약들이 상대적으로 더 많이 사용되었으나 CMRF 치료를 위한 痰飮, 瘀血 제거가 추가되면서 活血祛瘀 효능의 丹蔘, 燥濕化痰하는 陳皮 등이 많이 사용되는 경향을 보였다. 그 외에 특이적으로 生津止渴의 효능의 葛根도 많이 사용되었는데 이는 痰飮이 오래되어 만성화되면 결국 脾胃의 升揚 기능을 손상시켜 악순환이 이루어지고, 진액이 흐르지 못해 갈증이 생기기 때문에 전신 순환 개선한다는 관점에서 사용되었다. 또한 健脾를 위한 黃芪도 높은 빈도로 사용되었다19,20.

본 연구에 포함된 논문들은 대부분 결과 평가지표로 CMRF에 해당하는 blood lipids, glycemic factors, BMI 등 객관적인 지표를 많이 활용하였다. 총유효율 평가한 총 10편의 논문 중 9편에서는 초음파상 지방간 소견과 임상증상, 임상화학검사 결과를 종합하여 판단하였으나, 각 논문에서 사용된 기준이 조금씩 차이가 있어 추후에는 통일된 기준을 사용하여 평가할 필요가 있을 것으로 사료된다. 선정된 논문 중 2편20,21에서는 초기 환자군을 선정할 때 지방간 진단기준에 영상검사를 포함시켰으나 이후 치료 평가지표로는 영상검사 사용에 대한 언급 없이 LFT수치만으로 평가를 진행하였다. 추후 정확한 간의 염증, 섬유화 정도, 간세포 손상 정도를 반영하기 위해 영상의학 검사 검사가 필요할 것으로 생각된다.

15편의 논문 중 11편13-15,17-20,22,23,25,26에서는 생약/한약 + 양약 병용군(치료군)과 양약치료군(대조군)의 중재효과를 비교하였는데 모두 치료군이 대조군에 비해 유의한 개선효과가 있다고 보고했으며, 그중 痰瘀변증 하여 치료한 논문을 메타분석한 결과, blood lipids, glycemic factors, liver fuction test와 총유효율 평가지표에 있어 병용치료를 했을 때 더 유의한 치료효과가 있는 것으로 나타났다. Wu et al.(2021)24에서는 직접적으로 淸肝健脾合劑와 양약의 효과를 비교하였으며 glycemic factors, LFT, 총유효율, BMI, CRP는 대조군에 비해 유의한 효과가 있었다. Blood lipids는 치료군과 대조군 간 유의한 차이는 없으나 치료군의 치료 전후 수치를 비교하였을 때 유의한 개선효과가 있다고 보고되었다. 대부분의 연구에서 대조군 치료에 한약치료를 병행한 결과 유의한 치료 효과가 보고되었으므로 향후 임상에서는 한약과 기존 치료법의 병용이 더 우수한 치료 효과를 나타낼 것으로 사료된다. 반면 치료중재를 Placebo약과 비교한 논문 3편12,16,21을 메타분석한 결과 치료군과 대조군 간 치료효과의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05). 이는 중재기간 중 참가자의 복용약물에 대한 통제가 어려우며 placebo약이 치료중재와 맛 등의 특성이 비슷하도록 placebo약에 치료중재를 소량 첨가하는 등의 연구 설계가 영향을 미친 것으로 추정된다고 해당 논문들에서 보고하였다. 추후 효과적인 중재 통제와 placebo 설정 방법을 사용하여 연구할 필요가 있다고 사료된다.

본 연구는 논문을 평가지표에 따라 구분한 후 중재 연구 디자인에 따라 분류하여 메타분석을 시행하였다. 생약/한약+양약 병용군(치료군)과 양약치료군(대조군)의 중재효과를 비교분석했을 때 높은 이질성이 확인되었다. 이에 해당 논문 중 痰瘀형 패턴으로 진단된 환자를 대상으로 한 연구를 하위분석하였고 blood lipids(TG, HDL, LDL) glycemic factors(FPG), liver function test(GGT) 항목에서 이질성이 감소하였다. 이는 해당 변증과 대사이상 간의 연관성이 이질성 감소에 부분적으로 영향을 미쳤을 가능성을 시사한다. 향후 연구 설계 단계에서 연구간 이질성 감소를 위한 환자군 동질성 확보 등이 필요하다고 사료된다.

비뚤림 평가 시 low risk로 평가된 논문은 단 3편이며, 나머지 12편은 some concerns로 평가되었다. 대부분의 논문이 some concerns로 평가된 이유는 연구자와 환자의 눈가림이나 중재 눈가림에 대한 언급이 없어 비뚤림 위험을 평가할 수 없었기 때문으로 사료된다. 이로 인해 비뚤림 위험성이 증가하여 근거 수준 낮음으로 평가하였다. 추후 연구에서는 연구자와 환자의 눈가림에 대한 연구계획과 눈가림 실행 여부 반영이 필요하다고 사료된다. 또한 사용된 중재의 형태가 환자군 눈가림이 불가능한 형태였기 때문에 향후 연구 시 중재 눈가림이 가능할 수 있도록 중재를 설정하는 것이 필요하다.

본 연구의 한계점은 우선 선정된 RCT 논문 수가 적었다는 점이다. 두 번째 한계점은 MASLD로 진단하여 진행한 RCT연구가 없어 NAFLD환자군 중 대사이상질환을 동반한 환자군을 연구한 논문들로 선정하였기 때문에 본 연구를 진행하는 과정에서 CMRF가 T2DM 질환에 집중되었을 가능성이 있다는 점이다. 추후 환자군 선정 시 MASLD로 직접 진단한 RCT 논문 고찰연구가 필요하다. 또한 이상 반응 혹은 부작용에 대해 검사하지 않은 논문이 15편 중 7편, 그리고 조사를 하였으나 결과를 언급하지 않은 논문 1편으로 안전성 평가가 부족하였다. 추후 연구 시 연구의 질적향상과 안전한 임상 적용을 위해 안전성 검사를 포함한 연구논문들이 필요할 것으로 판단된다. 마지막 한계점은 선정된 논문들이 모두 국외에서 연구되었고 특히 중국 논문이 14편으로 대부분을 차지하고 있었다는 점이다. 국내의 의료체계, 문화, 생활환경과 차이가 있을 수 있다는 점에서 향후 국내 연구들을 대상으로 한 RCT 논문이 필요할 것으로 사료된다.

MASLD의 용어가 변경되고 해당 질환에 있어 CMRF 치료의 중요성이 강조된 만큼 포괄적인 한약치료 관점의 필요성이 대두되었다. 추후 임상에서 활용 시 기존 濕熱을 병리기전으로 보고 痰飮瘀血 치료까지 고려해볼 수 있을 것으로 사료된다. 2023년 델파이 합의서2를 통해 지방간질환의 명칭이 MASLD로 변경되면서 질환을 바라보는 한의학적 관점 변화가 한약치료에 어떻게 반영되었을지 국내외 연구들을 통해 고찰을 시도하였다는 점에 본 연구의 의의가 있다.

V. 결 론

본 연구는 2023년 델파이 합의서를 통해 지방간질환의 명칭이 MASLD로 바뀌면서 변화된 정의와 진단기준에 따른 한약치료의 연구 동향과 병리 및 치료기전 변화에 대해 고찰하였다. MASLD 진단기준은 기존 NAFLD에 비해 알코올 섭취량보다 CMRF의 중요도를 강조하기 때문에 해당 질환을 濕熱 병리기전 위주로 보던 기존 한의학적 관점에서 痰飮, 血瘀 등 다양한 병리기전을 포괄적으로 고려한 통합적 치료전략이 요구된다. 이에 따라 한의학이 MASLD 환자의 전신 대사 기능을 포괄적으로 조절하는 통합의학적 역할을 정립하는데 기여할 수 있을 것으로 사료된다. 다만 본 연구에 포함된 RCT논문은 MASLD로 진단된 환자군이 아닌, NAFLD환자 중 CMRF 조건을 포함하고 있는 환자를 대상으로 하였기에 연구가 여러 CMRF 항목 중 한쪽으로 편중되었을 가능성이 있다. 그리고 논문 간의 높은 이질성, 선정된 논문의 눈가림 부재로 인한 높은 비뚤림 위험성 등의 한계점도 있다. 따라서 향후 진행될 연구에서는 MASLD 진단기준에 따라 모집된 환자를 대상으로 하며, 환자군의 동질성이 높아 논문 간 이질성이 낮고, 비뚤림 위험성이 낮아 질적으로 향상된 논문이 요구된다.

References

1. Younossi ZM, Kalligeros M, Henry L. Epidemiology of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Clin Mol Hepatol 2025;31((Suppl)):S32–50.

2. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, Francque SM, Sanyal AJ, Kanwal F, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023;78(6):1966–86.

3. Kim YS. Invasive/noninvasive diagnosis in nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Clin Mol Hepatol 2010;16((4s)):55–62.

4. Ganakumar V, Halebidu T, Goroshi M, Ghatnatti V. Diagnosis and Management of MASLD:An Metabolic Perspective of a Multisystem Disease. Int J Clin Metab Diabetes 2024;1(1):45–57.

5. Lee HY, Yoon EL. Metabolic Dysfunction- Associated Steatotic Liver Disease, Recent Revision of Terminology and Its Implications. Korean J Gastroenterol 2025;85(2):126–30.

6. Haam JH, Kim BT, Kim EM, Kwon H, Kang JH, Park JH, et al. Diagnosis of Obesity:2022 Update of Clinical Practice Guidelines for Obesity by the Korean Society for the Study of Obesity. J Obes Metab Syndr 2023;32(2):121–9.

7. Zhou Z, Zhang J, You L, Wang T, Wang K, Wang L, et al. Application of herbs and active ingredients ameliorate nonalcoholic fatty liver disease under the guidance of traditional Chinese medicine. Front Endocrinol (Lausanne) 2022;13:1–19.

8. Kim YK, Jo MJ, Moo YH. Review of Clinical Research about Herbal Medicine Treatment Containing Diuretic Herbs On Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - Research on China Academic Journal J Int Korean Med . 2019;40(1):38–57.

9. Liang Z, Chen X, Shi J, Hu H, Xue Y, Ung COL. Efficacy and safety of traditional Chinese medicines for non-alcoholic fatty liver disease:a systematic literature review of randomized controlled trials. Chin Med 2021;16(1):1–38.

10. Kim SY, Park DA, Seo HJ, Shin SS, Lee SJ, Jang BH, et al. NECA's guidance for assessing tools of risk of bias. Seoul: National Evidence based Healthcare Collaborating Agency; 2021. p. 76–132.

11. Kim SY, Park JE, Seo HJ, Shin SS, Lee SJ, Jang BH, et al. NECA's guidance for undertaking systematic reviews and meta-analyses for intervention. Seoul: National Evidence based Healthcare Collaborating Agency; 2011. p. 129–201.

12. Li BY, Xi Y, Liu YP, Wang D, Wang C, Chen CG, et al. Effects of Silybum marianum, Pueraria lobate, combined with Salvia miltiorrhiza tablets on non-alcoholic fatty liver disease in adults:A triple-blind, randomized, placebo- controlled clinical trial. Clin Nutr ESPEN 2024;63:2–12.

13. Chen M, Yang L, Li L, Wu W, Heng X. Effect of Dangua Humai Oral Liquid on Glucose and Lipid Metabolism, Insulin Resistance and Liver Fibrosis in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus of Phlegm and Blood Stasis Type Complicated with NAFLD. Chin Foreign Med Res 2021;19(31):51–5.

14. Guo W, Zhang Q, Zhang L. Clinical effect of Huatan Quyu decoction combined with western medicine in the treatment of elderly type 2 diabetes mellitus complicated with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Med Res Pract 2021;6(31):134–6.

15. Li H, Dong L, Yang Y, Yang X, Zhang G. Therapeutic Effect of Qingfei Xiegan Decoction (?????) Treating Type 2 Diabetes and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Liaoning J Tradit Chin Med 2022;49(9):105–8.

16. Dai L, Xu J, Liu B, Dang Y, Wang R, Zhuang L, et al. Lingguizhugan Decoction, a Chinese herbal formula, improves insulin resistance in overweight/obese subjects with non-alcoholic fatty liver disease:a translational approach. Front Med 2022;16(5):745–59.

17. Liu Y, Lei F, Ren X. Qinfei Xiegan Decoction in Treatment of Type 2 Diabetes with Non-alcoholic Fatty Liver. Acta Chin Med 2020;35(265):1312–6.

18. Liu Y, Zhou W. Clinical Observation of Traditional Chinese Medicine of Removing Dampness and Turbidity, Promoting Blood Circulation and Removing Blood Stasis in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Nonalcoholic Fatty Liver. Hubei J TCM 2021;43(6):8–10.

19. Ma J, Qi Y, Zhang Z, Wang Y, Niu Y, Cui R, et al. Study on the treatment of non-alcoholic fatty liver disease with type 2 diabetes with method of removing phlegm, removing blood stasis and dredging collaterals combined with liraglutide. Mod J Integr Tradit Chin West Med 2021;30(27):3029–49.

20. Pu L, Liu F, Zhang Y, Li Y. Clinical Study on the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus with Nonalcoholic Fatty Liver Disease with Phlegm and Blood Stasis Syndrome by Lipi Huatan Quyu Decoction. Chin J Basic Med Tradit Chin Med 2021;27(4):613–6.

21. Akbari S, Sohouli MH, Ebrahimzadeh S, Ghanaei FM, Hosseini AF, Aryaeian N. Effect of rosemary leaf powder with weight loss diet on lipid profile, glycemic status, and liver enzymes in patients with nonalcoholic fatty liver disease:A randomized, double-blind clinical trial. Phytother Res 2022;36(5):2186–96.

22. 王广勇, 马萍. 香砂六君子汤联合艾塞那肽对非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗指数和肝脏脂肪含量的影响. 现代中西医结合杂志 2017;26(33):3721–3.

23. Wang Y. Clinical Study on Huoxue Jiangzhi Baogan Tang Combined with Western Medicine for T2DM Complicated with NAFLD. J New Chin Med 2019;51(10):151–4.

24. Wu W, Yang J, Wei X, Li Y, Yang L, Bai J. Clinical Observation on Qinggan Jianpi Mixture in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Nonalcoholic Fatty Liver. Chin Med Mod Distance Educ China 2021;19(12):75–9.

25. Yang S, Ma F, Zhan Y. Clinical efficacy and quality of life evaluation of Yiguanjian plus Liuwei Dihuang decoction with western medicine in the treatment of type 2 diabetes with nonalcoholic fatty liver disease. Shaanxi J Tradit Chin Med 2019;40(8):1006–9.

26. 邹耀武. 菖蒲郁金汤加减对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者糖脂代谢异常及胰岛素抵抗的影响. 现代中西医结合杂志 2022;31(3):389–92.

27. 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南. 2010;2(4):43–8.

28. Shen F, Fan JG. A clinical interpretation of 2012 American guideline on the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease Chinese. Chin J Pract Intern Med 2012;32(9):676–9.

29. Fan J, Wei L, Zhuang H. Fatty Liver Expert Committee, Chinese Medical Doctor Association Guidelines of prevention and treatment for nonalcoholic fatty liver disease:a 2018 update Chinese. J Prac Hepatol 2018;21(2):177–86.

30. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease:Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018;67(1):328–57.

31. 杨文英. 中国2型糖尿病防治指南北京: 北京大学医学出版社; 2010. p. 5.

32. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 (2013年版). 中华内分泌代谢杂志 2014;30(10):899–907.

33. 中华医学会糖尿病学分会.. 中国2型糖尿病防治指南. 北京: 北京大学医学出版社; 2014. p. 173–8.

34. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版). 中国实用内科杂志 2018;38(4):292–344.

35. Lee YL, Cho NK, Choi HS, Kim SM, Kim KS. A Systematic Review of Korean Medicine for Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. J Int Korean Med 2019;40(1):13–37.

36. Kim NY, Yoon MJ, Choi HS, Kim SM, Kim SC, Kim KS. A Review of Research Trends in Traditional Korean Medicine for Nonalcoholic Fatty Liver Disease. J Int Korean Med 2022;43(4):680–719.

37. Kim MH, Ahn S, Hur N, Oh SY, Son CG. The additive effect of herbal medicines on lifestyle modification in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease:a systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol 2024;15:1–9.

38. Dai X, Feng J, Chen Y, Huang S, Shi X, Liu X, et al. Traditional Chinese Medicine in nonalcoholic fatty liver disease:molecular insights and therapeutic perspectives. Chin Med 2021;16(1):1–17.

39. Althubaiti A. Sample size determination:A practical guide for health researchers. J Gen Fam Med 2022;24(2):72–8.

40. Choi YJ, Son CG. Medical Implications of Renaming Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) to Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD). J Korean Med 2025;46(2):40–50.

Tables

Article information Continued

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Author	Subject/ Diagnosis	Intervention	Control	Results 1. Blood Lipids 2. Glycemic Factors 3. Liver Fuction Test 4. Total Effective Rate 5. Other Outcomes
Li12 (2024)	NAFLD +BMI	SPS Tablets	Placebo	1. (1) (2) (3)^† (4) 2. (1) (4) 3. (1) (2) (3) 5. (1)^† (2)*^,†

Chen13 (2021)	NAFLD +T2DM	^‡C+Dangua Humai (丹瓜護脈) Oral Liquid	Medication Therapy+L	1. (1)^,† (2)^,† (3) (4)^,† 2. (1)^,† (2)^,† (4)^,† 3. (1)^,† (2)^,† 4. T: 67.3%* C: 38.0%

Guo14 (2021)	NAFLD +T2DM	^‡C+Huatan Quyu Decoction (化痰祛瘀湯)	MET, Glimepiride Xuezhikang (血脂康) Capsule+L	2. (1)^,† (2)^,† 3. (1)^,† (3)^,† 4. T: 84.48%* C: 65.52%

Li15 (2022)	NAFLD +T2DM	^‡C+Qingfei Xiegan Decoction (淸肺瀉肝湯)	MET+PPC	1. (1)^,† (2)^,† (4)^,† 2. (1)^,† (3)^,† 3. (1)^,† (2)^,† 4. T: 94.55% C: 81.82%

Dai16 (2022)	NAFLD +BMI	Lingguizhugan Decoction (苓桂朮甘湯)+L	Placebo Decoction+L	1. (1) (2) (3) (4) 2. (1) (2) (4) LLGZG* 3. (1) (2) (3) 5. (1) (2)

Liu17 (2020)	NAFLD +T2DM	^‡C+Qinfei Xiegan Decoction (淸肺瀉肝湯)	MET+PPC	2. (1)^,† (3)^,† (4)^,† 3. (1)^,† (2)^,† 4. T: 92% C: 81% 5. (2)*^,†

Liu18 (2021)	NAFLD +T2DM	^‡C+Li Shi Hua Zhuo (利濕化濁), Huo Xue Qu Yu (活血祛瘀) type Decoction	MET	1. (1)^,† (2)^,† 2. (1)^,† (2)^,† (3)^,† 3. (1)^,† (2)^,† (3)^,† 4. T: 95.00%* C: 81.25%

Ma19 (2021)	NAFLD +T2DM	^‡C+Hua Tan Tong Luo Decoction (化痰通絡湯)	Liraglutide+L	1. (1)^,† (2)^,† (3)^,† (4)^,†

Pu20 (2021)	NAFLD +T2DM	^‡C+Li Pi Hua Tan Qu Yu-Fan (理脾化痰祛瘀方)	MET, Glimepiride Xuezhikang (血脂康) Capsule+L	1. (1)^,† (2)^,† (3)^,† (4)^,† 2. (1)^,† (2)^,† (3)^,† 3. (1)^,† (2)^,† (3)^,† 4. T: 87.3%* C: 74.5%

Akbari21 (2022)	NAFLD +BMI	Rosemary Leaf Powder	Placebo Powder+L	1. (1)^† (2)^† (3)^† (4)^† 2. (1)^† (4)^† 3. (1)^† (2)^† (3)^† 5. (1)^†

Wang22 (2017)	NAFLD +T2DM	^‡C +Xiangsha Liujunzi Decoction (香砂六君子湯)	Run-in medication : MET Exenatide +L	1. (1)^,† (2)^,† 2. (4)^,† 3. (1)^,† (2)*^,†

Wang23 (2019)	NAFLD +T2DM	^‡C+Huoxue Jiangzhi Baogan Decoction (活血降脂保肝湯)	MET, Glimepiride Xuezhikang (血脂康) Capsule+L	1. (1)^,† 2. (1)^,† (2)^,† (3)^,† 3. (1)^,† (2)^,† (3)^,† 4. T: 84.31% C: 68.63% 5. (1)^†

Wu24 (2021)	NAFLD +T2DM	Qinggan Jianpi Mixture (淸肝健脾合劑)+L	Atorvastatin Calcium Tablet+L	1. (1)^† (2)^† (3)^† (4)^† 2. (1)^,† 3. (1)^,† (2)^,† 4. T: 87% C: 70% 5. (1)*^,†

Yang25 (2019)	NAFLD +T2DM	^‡C+Yiguanjian plus Liuwei Dihuang Decoction (一貫煎合六味地黃湯)	MET+L	1. (1)^,† (2)^,† 2. (1)^,† (2)^,† (3)^,† 3. (1)^,† (2)^,† (3)^,† 4. T:93.44%* C:75.00%

Zou26 (2022)	NAFLD +T2DM	^‡C+Changpu Yujin Decoction (菖蒲鬱金湯)	MET+L	1. (1)^,† (2)^,† (4)^,† 2. (1)^,† (2)^,† (3)^,† (4)^,† 4. T: 91.1% C: 76.8%

	Searches	Results
#1	MeSH descriptor: [Non-alcoholic Fatty Liver Disease] explode all trees	1958
#2	(Non alcoholic Fatty Liver Disease):ti,ab,kw OR (NAFLD):ti,ab,kw OR (Nonalcoholic Fatty Liver Disease):ti,ab,kw OR (Fatty Liver, Nonalcoholic):ti,ab,kw OR (Liver, Nonalcoholic Fatty):ti,ab,kw	5009
#3	(Nonalcoholic Fatty Liver):ti,ab,kw OR (Nonalcoholic Fatty Livers):ti,ab,kw OR (Nonalcoholic Steatohepatitis):ti,ab,kw OR (Steatohepatitis, Nonalcoholic):ti,ab,kw OR (Steatohepatitides, Nonalcoholic):ti,ab,kw	5216
#4	(Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease):ti,ab,kw OR (Metabolic Dysfunction- Associated Steatohepatitis):ti,ab,kw OR (Metabolic Dysfunction Associated Steatohepatitis): ti,ab,kw OR (MASLD):ti,ab,kw OR (MASH):ti,ab,kw OR (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic liver):ti,ab,kw OR (Metabolic Dysfunction Associated Steatotic liver):ti,ab,kw	372
#5	#1 OR #2 OR #3 OR #4	5764
#6	MeSH descriptor: [Medicine, Chinese Traditional] explode all trees	1806
#7	MeSH descriptor: [Medicine, Kampo] explode all trees	64
#8	MeSH descriptor: [Medicine, Korean Traditional] explode all trees	44
#9	#6OR#7OR#8	1913
#10	#5AND#9	7

	Searches	Results
#1	(지방간) (한약\|약초\|본초\|탕\|환\|산)	2
#2	(NAFLD) (한약\|약초\|본초\|탕\|환\|산)	2
#3	(MASLD) (한약\|약초\|본초\|탕\|환\|산)	0

Searches	Results
1: TS=(Non-alcoholic Fatty Liver Disease) OR AB=(NAFLD OR Nonalcoholic Fatty Liver Disease OR Fatty Liver, Nonalcoholic OR Liver, Nonalcoholic Fatty OR Nonalcoholic Fatty Liver* OR Nonalcoholic Steatohepatiti* OR Steatohepatiti*, Nonalcoholic)	35
2: (TS=(metabolic dysfunction associated steatotic liver disease)) OR AB=(MASLD)
3: ((((((((((AB=(cardiometabolic criteria)) OR AB=(hypertension)) OR AB=(triglyceride)) OR AB=(body mass index)) OR AB=(obesity)) OR AB=(overweight)) OR AB=(dyslipidemia)) OR AB=(cholesterol)) OR AB=(glucose)) OR AB=(diabete)) OR AB=(insulin resistance)
4: #1 AND #3
5: #2 OR #4
6: ((((((((TS=(Herbal Medicine)) OR AB=(Herbal Medicine)) OR AB=(Herbal Drugs)) OR AB=(Traditional Korean Medicine)) OR AB=(Traditional Chinese Medicine)) OR AB=(Kampo Medicine)) OR AB=(Traditional Oriental Medicine)) OR ALL=(herb* )) OR ALL=(decoction)
7: #5 AND #6
8: #7 and 2025 or 2024 or 2023 or 2022 or 2021 or 2020 or 2019 or 2018 or 2017 or 2016 (Publication Years) and Article (Document Types)
9: (((ALL=(clinical trial)) OR ALL=(randomized clinical trial)) OR ALL=(controlled clinical trial)) AND ALL=(Clinical Study)
10: #8 AND #9