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Abstract

Ⅰ. 서 론

간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)은 원발성 간암의 약 90%를 차지하는 악성 종양으로, 전 세계적으로 암 관련 사망 원인 3위를 차지하는 주요 공중보건 문제이다1. 국내에서는 연간 약 15,000명의 신규 환자가 발생하며2, 간경변증 및 B형･C형 바이러스 간염이 주요 위험인자로 알려져 있다. 말기 간세포암 환자는 황달, 복수, 전신 부종, 소양감, 극심한 피로 등의 복합적인 증상을 경험하며, 이는 삶의 질을 현저히 저하시킨다. 진행성 또는 말기 간세포암의 경우 표준 항암치료에 대한 반응도가 낮고, 예후가 불량하여 완화의료의 중요성이 강조되고 있다3.

완화의료(Palliative care)는 생명을 위협하는 질환을 가진 환자와 그 가족의 삶의 질을 향상시키기 위해 통증 및 신체적·심리적·사회적·영적 문제를 예방하고 완화하는 접근이다4. 이러한 맥락에서 한의학적 치료는 암 환자의 증상 완화 및 삶의 질 개선을 목적으로 보조적으로 활용되어 왔으며, 최근 한방병원에서도 완화의료의 일환으로 적용되는 사례가 점차 증가하고 있다5.

한편, 연명의료결정법(｢호스피스･완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률｣)은 2018년 2월부터 시행되어, 환자의 자기결정권을 존중하고 무의미한 연명의료를 중단할 수 있는 법적 근거를 마련하였다6. 이에 따라 심폐소생술 거부(do-not-resuscitate, DNR)를 포함한 연명의료 유보 및 중단 결정이 의료 현장에서 시행되고 있다. 그러나 한방병원은 응급처치를 위한 의료 인프라가 제한적이며, 연명의료 결정 과정에서 한의사의 역할과 권한에 대한 명확한 지침이 부족하여 실제 임상 적용에 있어 여러 제도적･실무적 한계가 존재한다.

본 증례는 말기 간세포암 환자에게 완화의료의 일환으로 한의학적 복합치료를 시행하고 그 임상 경과를 관찰하였다. 또한 치료 과정에서 DNR 동의 절차를 시행하며 확인된 한방병원 내 DNR 적용의 실제적 한계를 기술하고, 이에 대한 개선 방향을 고찰하고자 한다. 현재까지 한의학 분야에서 말기 암 환자의 DNR 적용 한계를 주제로 한 증례가 보고된 바 없으며, 본 증례는 향후 한방병원에서의 완화의료 및 제도적 보완에 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

본 증례는 후향적 증례보고로서 경희대학교 한방병원 임상연구심의위원회(Institutional Review Borad, IRB)의 승인을 받았다(IRB File No. 2026-04-004).

Ⅱ. 증 례

1. 성별/연령 : 남성/61세

2. 재원기간 : 2025년 7월 14일~2025년 8월 22일

3. 주소증 : 부종, 소양감, 황달, 우상복부 통증

4. 현병력

173.6 cm, 74.4 kg, 61세 남성 환자로, 평소 별무대병 중 2025년 2월 미국 소재 내과에서 시행한 혈액검사 및 소변검사 결과 상급병원 진료를 권유 받아 2025년 3월 방문한 국내 □□대학교병원 소화기내과에서 간세포암으로 최초 진단되었다. 2025년 4월 중순부터 6월 중순까지 미국 소재 △△병원에서 stage IV HCC 진단 하 Tremelimumab 및 Durvalumab 병합 항암요법을 2회 시행했으나, 뚜렷한 치료 반응이 없어 환자 자의로 치료를 중단하였다. 2025년 6월 19일 □□대학교병원 재내원 시 간 전반에 걸친 병변 진행이 의심되는 소견이 확인되었으며, 수술적 치료가 어려운 상태로 판단되어 호스피스 치료를 권유 받았다. 이후 전신 상태 관리 및 완화치료를 목적으로 2025년 7월 14일 ○○대학교 한방병원 간장･조혈내과에 입원하였다.

5. 복약력

1) Vemlidy tab (Tenofovir alafenamide 25 mg) : 1T qd(단, 환자는 B형 간염 과거력에 대한 기억이 불분명하며, 해당 약물을 빈혈약으로 오인하고 복용 중이었음)

2) Adipam tab. 10 mg(Hydroxyzine HCl) : 1T prn(하루 최대 3정)

3) Ircodon tab. 5 mg(Oxycodone hydrochloride) : 1T prn(하루 최대 4정)

6. 사회력

1) 음주력(-, 과거 음주 : 주 2~3회, 소주 또는 맥주 1병/회, 약 15~20년, 2024년 10월 이후 금주)

2) 흡연력(-)

7. 과거력 : 충수절제술(1983년)

8. 계통적 문진

1) 식욕 및 소화: 불량, 오심 동반

2) 대 변 : 1~2회/일, 무른 변 경향

3) 소 변 : 황색 소변, 소변량 감소 경향

4) 수 면 : 천면, 빈각(소양감으로 인한 수면 방해)

6) 기 타 : 오한(惡寒)

9. 주요 검사 결과

1) 혈액 검사(2025년 7월 14일, ○○대학교 한방병원): Table 1

Table 1

Blood Test Results

2) Urinalysis(2025년 7월 14일, ○○대학교 한방병원): Bilirubin (+), Urobilinogen (±), 그 외 이상 소견 없음

3) Electrocardiography(2025년 7월 14일, ○○대학교 한방병원) : Normal sinus rhythm, Prolonged QT, Abnormal EKG

Ⅲ. 연구방법 및 결과

1. 치료 방법

1) 한약 치료

환자는 2025년 7월 14일부터 2025년 8월 21일까지 ○○대학교 한방병원에서 조제한 생간건비탕가미(生肝健脾湯加味)를 하루 1첩 매 식후 2시간에 100 cc를 복용하였다(Table 2).

Table 2

Prescription of Herbal Medication

이와 함께 2025년 7월 14일부터 7월 31일까지 건칠단(乾漆丹)을 1일 3회 1캡슐씩, 8월 1일부터 8월 14일까지 2캡슐씩 매 식후 2시간에 복용하였다. 8월 15일부터는 환자가 복용 곤란을 호소하여 투약을 중단하였다.

2) 침치료

입원 기간 동안 주 5회 침치료를 시행하였다. 호침(0.25 mm×40 mm, 동방침)을 사용하였으며, 유침 시간은 20분으로 하였다. 취혈 혈위는 足三里(ST36), 太衝(LR3), 合谷(LI4), 曲池(LI11)를 기본 혈위로 하였다.

3) 양방치료

(1) Medication

① Ircodon tab 5 mg(Oxycodone hydrochloride) 1T q6hrs+1T qd(기존 투약간격 중 1회)

② Tramadol HCI inj. 50 mg/1 ml(Tramadol) prn(8시간 간격, 하루 최대 3정)

③ Lasix tab. 40 mg(Furosemide) 1T bid

④ Aldactone film coated tab. 25 mg(Spironolactone) 1T tid

⑤ Sodium chloride powder 17.1 mEq/g 3 qm qd

⑥ Allegra tab. 180 mg(Fexofenadine) 1T qd

⑦ Yuhan dexamethasone disodium phosphate inj. 5 mg/1 ml 1A qd

(단, 임상 경과에 따라 필요시 약제가 추가 투여되었음)

(2) Central Venous Catheter Insertion(Rt. Subclavian catheter insertion, 2025년 8월 20일)

4) DNR 동의 절차

입원 33일차인 2025년 8월 16일, ○○대학교 한방병원 한방내과 당직의가 환자를 대상으로 현재 질환의 예후 및 치료 방향에 대해 충분히 설명하였다. 환자는 의식이 명료하고 판단 및 의사결정 능력이 보존된 상태에서 자발적으로 DNR 작성에 동의하였으며, 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation, CPR), 혈액투석 등의 연명의료는 시행하지 않기를 원한다는 의사를 서면으로 표명하였다. 다만 산소치료는 유지하기를 희망하였다. 이는 ｢호스피스･완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률｣(이하 ‘연명의료결정법’) 제12조 및 제17조에 근거하여 시행되었다.

2. 치료 경과

1) 혈액검사 : Table 3

Table 3

Change in Blood Test Results

입원 기간 중 혈액검사 지표의 변화는 Table 3에 제시하였다. 총 빌리루빈은 3.27에서 25.46 mg/dL로, 직접 빌리루빈, ALP, γ-GTP 역시 점진적으로 상승하였다. AST 및 ALT는 입원 기간 중 각각 225~341 U/L, 110~158U/L 범위 내에서 변동하였다. 알부민은 3.2에서 2.4 g/dL로 감소하였으며, 크레아티닌은 0.63에서 3.68 mg/dL로, BUN은 23에서 122 mg/dL로 상승하였다. 혈청 나트륨은 137에서 122 mEq/L로 저하되고 칼륨은 4.4에서 6.1 mEq/L로 상승하였다.

2) 임상증상 변화 : Table 4

Table 4

Clinical Progress of the Symptoms

증상 변화는 부종 및 황달의 경우 신체 검진 소견을 기준으로 평가하였으며, 소양감 및 통증은 환자의 주관적 진술을 바탕으로 NRS(Numeric Rating Scale, 0~10점)를 보조적으로 활용하여 평가하였다. 임상 증상의 전반적 경과는 Table 4에 제시하였다.

(1) 부 종

입원 당시 하복부부터 양측 하지까지 pitting edema grade II의 광범위한 부종이 관찰되었으며, 이뇨제 투여 및 한의 치료를 병행하는 동안 유사한 수준으로 유지되었다. 그러나 2025년 8월 20일 이후부터 전신 상태 악화와 함께 grade IV로 악화되었다.

(2) 소양감

입원 당시 전신 소양감(NRS 3~4)이 하루 종일 지속되었으며 야간에 악화되는 경향을 보였다. 전신 발진 및 건조, 수면 방해가 동반되었다. 이후 치료 기간 중 NRS 2~3 수준으로 경감되는 경향을 보였으나, 2025년 8월 20일 이후부터 전신 상태 악화와 함께 NRS 5~6로 재악화되었다.

(3) 황 달

입원 당시 피부 황달 및 공막 황달이 관찰되었으며, 소변 색은 황색으로 관찰되었다. 황달은 입원 기간 동안 유사한 수준으로 지속되었으며, 2025년 8월 20일 이후 총 빌리루빈 수치의 점진적 상승과 함께 심화되었다.

(4) 우상복부 통증

7월 28일 기준 우상복부 통증 NRS 4~5가 확인되었다. 이후 Oxycodone 및 Tramadol 투여 후 8월 5일부터 8월 19일까지 NRS 1~2로 조절되었으나, 2025년 8월 20일 이후부터 전신 상태 악화와 함께 NRS 4~5로 재악화되었다.

3) DNR 적용 경과

2025년 8월 16일 DNR 동의가 완료된 이후, 2025년 8월 20일부터 환자 의식 수준이 저하되고 전신 상태가 급격히 악화되기 시작하였다. 이에 따라 담당 한의사와 보호자(환자는 직계가족이 없어 회사 직원이 주보호자 역할을 담당하였음)는 임종 준비에 관한 면담을 시행하였으며, 환자의 의사에 따라 통증 완화와 심리적 지지를 중심으로 한 치료 방향을 재확인하였다. 2025년 8월 22일, 환자 상태는 의식 저하 및 다발성 장기부전 소견으로 급격히 악화되었으며, DNR 동의 상태임에도 불구하고 한방의료기관에서의 연명의료 결정의 법적 효력 및 이행 체계의 한계로 인해 심폐소생술(CPR)을 시행하며 ○○대학교병원 응급실로 전원되었다. 이후 일시적 회복 소견이 있었으나, 전원 약 4시간 후 중환자실에서 임종하였다.

Ⅳ. 고 찰

간세포암은 조기에 발견될 경우 수술적 절제, 국소치료(radiofrequency ablation, transarterial chemoembolization) 등으로 치료가 가능하나, 진단 당시 이미 진행된 상태인 경우가 많아 예후가 불량하다3. 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor) 병합요법(Tremelimumab plus Durvalumab)은 최근 진행성 간세포암에서 생존 개선 효과가 보고된 바 있으나7, 본 환자는 2회 시행 후 뚜렷한 반응 없이 치료를 중단한 상태였다.

완화의료는 단순한 말기 돌봄을 넘어, 중증 질환 진단 초기부터 통증 및 증상 조절, 심리･사회･영적 지지를 통해 환자와 가족의 삶의 질을 향상시키는 포괄적 접근이다4. 세계보건기구(WHO)는 완화의료를 생명을 위협하는 질환 환자에 대한 필수 의료서비스로 정의하고 있으며, 조기 완화의료 적용이 말기 암 환자의 생존 기간 연장 및 삶의 질 개선에 기여한다는 연구 결과가 축적되어 있다8. 한의학은 고전적으로 환자의 전인적 건강(whole-person health)을 추구하는 치료 철학을 갖고 있어 완화의료의 이념과 깊이 부합하며, 침치료, 한약치료, 뜸치료 등을 통해 암 환자의 증상 완화 및 삶의 질 개선에 기여할 수 있다5.

본 증례에서는 말기 간세포암 환자의 증상에 대한 완화치료로 생간건비탕가미(生肝健脾湯加味) 및 건칠단(乾漆丹)을 투여하였다. 생간건비탕은 간기능 보호 및 비위 기능 회복을 목적으로 활용되어 왔으며9, 군약인 인진호(茵蔯蒿)는 scoparone, chlorogenic acid 등의 활성 성분을 통해 이담, 항염증 및 간세포 보호 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다10. 가미된 와송(瓦松) 및 어성초(魚腥草)는 플라보노이드 성분 등을 통한 항종양 및 항바이러스 효능이 보고되어 있으며13,14, 울금(鬱金)은 NF-κB 신호전달계 억제를 통한 항염증 효능이 알려져 있다15. 본 증례에서는 기존 전임상 연구 및 증례보고에 기반하여 이러한 성분들을 주로 이담, 항염 및 소양감 완화 목적으로 활용하였다.

입원 기간 중 AST 및 ALT는 225~341 U/L, 110~158 U/L 범위 내에서 변동하였으며 급격한 상승 소견은 관찰되지 않았다. 이는 한약이 직접적인 약인성 간손상(drug-induced liver injury, DILI)을 유발하였을 가능성이 낮음을 시사한다. Total bilirubin의 점진적 상승 및 Cr, BUN의 증가는 종양 자체의 진행에 따른 담도 압박, 간내 담즙 정체 및 간신증후군(hepatorenal syndrome)의 자연 경과와 부합하는 소견으로 판단된다.

건칠단은 건칠(乾漆) 추출물에서 알레르기 유발 성분인 urushiol을 제거하여 캡슐화한 한약으로, 주요 성분인 fustin, fisetin, butein, sulfuretin 등의 플라보노이드 계열 물질이 세포사멸 유도 및 종양 성장 억제 등의 기전을 통한 항암 효과를 나타내는 것으로 보고되어 있다16.

연명의료결정법은 임종 과정에 있는 환자에 대한 연명의료 유보 및 중단의 법적 근거를 마련하였으며, 한방병원도 동법의 적용을 받는 의료기관에 포함된다6. 그러나 실제 임상 현장에서 한방병원의 DNR 적용은 다음과 같은 복합적 한계를 가진다.

첫째, 응급 상황 대응 및 기관 간 연계 체계의 한계이다. DNR은 심폐소생술(CPR) 등 침습적 연명의료를 유보하는 결정이지, 환자의 안위와 증상 완화를 포기하는 것이 아니다. 그러나 한방병원은 구조적 특성상 응급 상황 대응에 필요한 의료 인프라가 제한적인 경우가 존재한다. 본 증례에서는 임종이 임박한 상황에서 한방병원 내 처치의 한계로 인해 응급실로 이송할 수밖에 없었으며, DNR이 결정된 환자임이기에 응급실에서는 수용에 어려움이 있었다. 이는 한방 및 양방 의료기관 간 협진 및 연계 체계가 충분히 정립되어 있지 않았던 현실을 반영하며, DNR 환자의 임종 과정에서 실질적인 장애 요인으로 작용할 수 있음을 시사한다. DNR의 본래 취지인 ‘익숙한 환경에서의 편안한 임종’ 구현을 위해서는 한방병원 내 완화의료 역량 강화와 함께, 한방 및 양방 기관 간 임종기 환자 연계에 관한 제도적 논의가 필요하다.

둘째, 한의사의 법적 권한 및 역할의 모호성과 제한이다. 연명의료결정법에서는 담당 의사가 임종 과정 여부를 판단하고 연명의료 결정에 참여할 수 있음을 명시하고 있으나, 실제 임상 현장에서 한의사의 참여는 다음과 같은 구조적 한계로 인해 실질적으로 제한된다.

우선, 연명의료계획서 작성 과정에서 담당 의사가 환자와 충분히 상의하여 작성하도록 규정되어 있으나, 한의사가 이를 독립적으로 수행하고 법적으로 확인하는 절차에 대한 세부 지침이 불명확하다. 또한 연명의료 이행 및 관리 과정에서는 담당 의사 외 해당 분야 전문의 1인의 추가 판단이 요구되는데, 현행 제도상 한의사가 이 요건을 충족하는 방안에 대한 명확한 지침이 마련되어 있지 않다. 더불어 국립연명의료관리기관의 등록 및 관리 체계에서도 한방병원의 참여 및 역할에 대한 구체적 지침이 충분히 마련되어 있지 않아, 연명의료 결정의 실질적 이행에 어려움이 있다. 나아가 연명의료결정법 제14조에 따르면 연명의료 업무를 수행하려는 의료기관은 의료기관윤리위원회를 설치･등록하여야 하며, 직접 설치가 어려운 경우 타 의료기관 또는 공용윤리위원회에 위탁･등록하면 동일한 효력을 갖는다¹⁷. 그러나 한방병원은 구조적 특성상 의료기관윤리위원회가 설치되지 않은 경우가 많아, 연명의료 결정의 실질적 이행을 위한 제도적 기반이 미비한 실정이다.

셋째, 환자의 임종 장소 선택권 보장의 한계이다. 본 환자는 한방병원에서의 임종을 희망하였으나 결국 응급 전원이 불가피하였다. 환자의 자기결정권 존중이라는 완화의료의 핵심 가치를 구현하기 위해서는 한방병원 내에서도 임종기 환자를 돌볼 수 있는 제도적 기반 마련이 필요하다.

넷째, 한의사의 완화의료 역량 강화의 필요성이다. 임종기 환자를 대면하여 DNR 동의를 받고 환자 및 가족과 소통하는 과정은 전문적인 역량을 요한다. 본 증례에서는 한의사가 임종기 환자 및 보호자와의 소통, DNR 동의 과정, 임종 준비 면담 등을 직접 수행하였으며, 이 과정에서 완화의료 및 임종 돌봄에 관한 체계적 교육의 필요성이 확인되었다. 현재 호스피스･완화의료 전문기관에 근무하는 경우 법정 필수 교육 이수가 요구되나¹⁸., 한의과대학 및 수련 과정 내 완화의료 교육의 체계적 정규 도입에 대한 논의는 아직 충분하지 않은 실정이다.

이러한 한계를 극복하기 위해서는 한방병원 내 완화의료 프로토콜 수립, 타 의료기관과의 사전 전원 협약 체계 구축, 한의사 대상 완화의료 및 임종 교육 강화 등의 제도적 개선이 필요하다. 나아가 한방병원이 임종기 환자의 자기결정권을 실질적으로 보장할 수 있는 기관으로 자리매김하기 위해서는 완화의료 분야에서 한의 치료의 역할과 효과에 대한 임상 연구 축적이 선행되어야 할 것이다.

본 증례는 다음과 같은 한계를 갖는다. 첫째, 단일 증례 보고로서 치료 효과의 일반화에 한계가 있다. 둘째, 대조군 없이 증상 변화를 기술하여 한의치료의 독립적 효과를 규명하기 어렵다. 셋째, 말기 암의 자연경과에 의한 증상 진행과 치료 효과를 명확히 구분하기 어렵다. 넷째, 영상의학적 검사를 통한 종양 반응 평가가 이루어지지 않았다. 향후 말기 간세포암 환자에 대한 한의 완화치료의 효과를 검증하기 위한 전향적 연구 설계가 필요하다.

Ⅴ. 결 론

본 증례에서는 말기 간세포암 환자에게 한약치료와 침치료를 중심으로 한 복합 한의치료를 시행하였으며, 간기능 검사의 급격한 악화 없이 완화적 관리가 이루어졌고, 복합 완화치료를 통한 증상 관리가 임종기까지 지속되었다.

한편 연명의료계획서 작성 및 임종 돌봄 과정에서 한방병원은 급성 악화 상황에 대한 대응 체계의 어려움, 한의사의 역할과 권한에 대한 제도적 지침의 불명확성, 완화의료 역량 강화의 필요성 등 복합적인 제도적 한계를 경험하였다. 한의사는 사망선고 권한은 보유하고 있으나 연명의료계획서 작성･심의･이행 전반에 걸친 역할 수행에 대한 명확한 지침이 마련되어 있지 않으며, 본 증례에서는 환자가 DNR 동의 상태임에도 불구하고 심폐소생술을 시행하며 응급실로 전원되었다. 이는 한방병원에서의 연명의료 결정이 실질적으로 이행되지 못할 수 있음을 보여주며, 관련 법령 및 제도의 개선이 필요하다. 이를 위해서는 한방병원 내 완화의료 프로토콜 수립과 협진 기반의 통합적 진료 체계 구축이 요구되며, 향후 말기 암 환자에 대한 한의 완화치료의 효과와 안전성을 검증하는 다기관 연구 및 완화의료 임상 지침 개발이 이루어져야 할 것이다.

단, 본 증례는 단일 기관에서의 일 증례보고로서, 기술된 한계가 모든 한방병원의 현황을 대표한다고 볼 수 없다.

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