만성신장질환(Chronic Kidney Disease)을 동반한 뇌경색 후유증 편측 부종환자에서 오령산 중심 한방 복합치료의 안전성 및 임상경과 : 증례보고 1례
Safety and Clinical Course of Oryeongsan-Based Korean Medicine Combination Treatment in a Post-Stroke Patient with Unilateral Edema and Comorbid Chronic Kidney Disease: A Case Report
Article information
Abstract
Background:
Post-stroke unilateral limb edema is common but difficult to manage in patients with chronic kidney disease (CKD), in whom conventional diuretics may compromise renal function. Evidence regarding Korean medicine interventions in this population remains limited. This case report describes the clinical course and safety of Oryeongsan-based Korean medicine combination treatment in a post-stroke patient with unilateral edema and comorbid CKD.
Case Presentation:
A 71-year-old man with CKD stage G3a-G3b (baseline estimated glomerular filtration rate [eGFR], 42.9 mL/min/1.73 m2) was admitted 207 days after right middle cerebral artery infarction with left-sided hemiparetic pitting edema. Based on pattern identification of spleen-kidney yang deficiency with water-dampness retention, 38 days of combination treatment were administered, including Oryeong-san, Saam acupuncture (Bi-jeong-gyeok and Shin-jeong-gyeok) with EX-UE9/EX-LE10 electroacupuncture, moxibustion, electrical stimulation therapy, and temporomandibular joint balancing therapy. Renal function was monitored at six time points.
Results:
The sum of bilateral limb circumference differences decreased from +9.0 cm to +5.4 cm (minimum, +1.1 cm on day 10). The Numerical Rating Scale score for edema improved from 8 to 3, and pitting edema became negative from day 25 onward. Renal function remained stable: eGFR increased from 42.9 to 49.1 mL/min/1.73 m2, and serum creatinine decreased from 1.69 to 1.51 mg/dL, with blood urea nitrogen and electrolyte levels within the reference ranges. No adverse events were observed. Functional outcomes, including the Korean version of the Modified Barthel Index (83) and the modified Rankin Scale (3), were maintained.
Conclusion:
Oryeongsan-based Korean medicine combination treatment may improve post-stroke unilateral edema while preserving renal function in patients with comorbid CKD, suggesting a potentially safe option when conventional diuretics are contraindicated. Prospective observational studies are warranted.
Ⅰ. 서 론
뇌졸중은 뇌혈관이 갑자기 막히거나(허혈성 뇌졸중) 터지면서(출혈성 뇌졸중) 국소적인 뇌 손상이 급성으로 발생하는 임상 증후군으로, 전 세계에서 심혈관질환 다음 가는 주요 사망 및 장애 원인이다. 뇌졸중의 약 80-85%는 혈관이 혈전이나 색전에 의해 막혀 발생하는 허혈성 뇌졸중이며, 나머지 15-20%는 뇌혈관이 파열되어 뇌내 출혈 또는 지주막하 출혈을 일으키는 출혈성 뇌졸중에 해당한다1. 허혈성 뇌졸중에서 중대뇌동맥(middle cerebral artery, MCA)은 내경동맥의 가장 큰 분지로, 급성 뇌졸중에서 가장 흔히 침범되는 동맥이며 전체 급성 허혈성 뇌졸중의 약 50%를 차지하는 것으로 보고되어 있다2. 중대뇌동맥 뇌경색은 반대측 얼굴･팔 위주의 편측 마비 및 감각저하, 동측성 반맹을 핵심으로 하며, 우세반구 침범 시 실어증(aphasia), 비우세반구 침범 시 반측 무시(hemineglect)가 동반된다3.
또한 뇌경색 후 마비된 상･하지에서 부종이 관찰되며, 이는 마비측 말초 혈관 반응성(vasoreactivity) 장애와 유의한 연관성을 보인다. 전방 순환계 뇌경색(예: MCA 영역)에서 이러한 현상이 더 두드러지며, 중추 신경계 손상으로 인한 교감신경 조절 장애가 부종 발생의 주요 기전으로 제시되었다4. 현재까지 뇌경색 후 편마비 측 말초 부종에 대한 확립된 약물치료 지침은 존재하지 않으며, 압박치료, 간헐적 공기압박, 키네시오 테이핑 등 비약물적 물리치료 중재들 역시 근거 수준이 낮거나 유의미한 치료 효과가 확인되지 않은 것으로 보고되고 있다5. 한의학적 치료 측면에서 2000년대 초반까지는 주로 부항요법(走罐法)을 활용한 치험례6,7, 조 등은 수부 아시혈 침치료를 뇌졸중 후 수부 부종 환자 8명에게 시행하여 수부 부피 및 둘레가 통계적으로 유의하게 감소6, 권 등은 뇌졸중 후 수부 부종 환자 2례에서 견비탕가감(蠲痺湯加減)을 투여하여 수부 둘레의 감소와 동반 통증의 호전7, 윤 등은 동일 질환에 봉독약침을 적용하여 부종 감소 효과8, 유 등은 뇌경색 후유증으로 발생한 하지 부종 환자에서 사상체질의학적 변증에 따라 조위승청탕가미방을 28일간 투여한 결과, 양측 종아리 둘레･NRS(Numeric Rating Scale)･요흔성 부종 단계･D-dimer 수치의 유의미한 호전 등을 보고하였다9. 하지만 이러한 보고들은 신기능이 보존되어 이뇨제 적용에 제한이 없는 환자에 국한되며, 만성신장질환(Chronic kidney disease, CKD)을 동반하여 이뇨제 사용이 제한되는 환자에서 오령산(五苓散) 등 이수(利水) 처방을 장기 투여한 안전성 및 임상 경과를 다룬 보고는 현재까지 문헌상 확인되지 않는다.
본 증례의 경우 만성신장질환(CKD) 3단계를 동반한 뇌경색 후유증 환자로, 뇌경색 발생 후 6개월 이상 경과한 만성기에 마비측 말초 부종을 주소로 본원에 입원하여 오령산(五苓散)을 중심으로 한 한방복합치료를 시행한 증례이다. 치료 기간 동안 부종의 임상적 호전과 함께 신기능 지표의 안전성을 반복적인 혈액 검사를 통해 장기간 관찰할 수 있었기에 이를 보고하는 바이다.
Ⅱ. 증 례
본 증례는 2023년 12월경 우측 중대뇌동맥 경색(Right middle cerebral artery infarction, Rt. MCA inf.) 진단 후 뇌경색 발생 후 약 207일째부터 38일간 본원에 입원하여 치료받은 71세 남성 환자의 치료 경과를 토대로 작성되었다. 본 증례는 후향적 증례보고 1례로서, 대전대학교 대전한방병원 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB) 심의를 면제받았다(심의번호: DJDSKH-26-E-02).
1. 환자의 병력
71세 남성 환자로 가족력상 큰누나에게 당뇨병, 여동생에게 혈액종양질환(Hematologic malignancy)이 있으며, 과거력상 1994년경 족관절 인대 파열로 수술적 치료(인대 재건술)를 시행하였으며, 2015년경 우측 전두엽 뇌경색(Rt. frontal cerebral infarction) 진단을 받아 좌측 팔다리 위약 증상이 있었으며, 2017년경 만성신장질환(CKD) grade 3, 고혈압(Hypertension), 빈혈(Anemia)을 진단받아 약물치료를 지속해 왔다. 같은 시기 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis), 통풍(Gout) 및 양측 수근관 증후군(Bilateral Carpal Tunnel Syndrome)을 진단받았으나 약물치료는 시행하지 않았다. 2023년 12월경에는 치질 출혈(Hemorrhoid bleeding)을 진단받아 약물치료 중이다. 2023년 12월 07일 좌반신위약 악화 당일 시행한 Brain MRI Diffusion-Weighted Imaging(DWI) 상 우측 중대뇌동맥 영역 급성 경색(Acute Rt. MCA territory infarction)이 확인되었으며, 익일인 2023년 12월 08일 재촬영한 Brain MRI DWI상 동일 소견이 확인되었다. 2023년 12월 07일 시행한 Brain CT 및 MRA상 Rt. M2 occlusion 및 혈관성 치매(Vascular dementia)가 추가 확인되어 동맥 내 혈전제거술(intra-arterial thrombectomy)을 시행하였으며, 동 기간 패혈성 쇼크(Septic shock)가 병발하여 A병원에서 2024년 01월경까지 입원치료를 받았다. 퇴원 이후 B재활병원에서 2024년 1월경 1개월, 2024년 3월경 C한방병원에서 1개월 입원 재활치료를 시행하였으며, 부종 증상 및 제반 증상 치료 위해 2024년 7월경 본원으로 전원하였다.
2. 환자의 증상과 진단적 평가
1) 환자의 증상
(1) 좌반신부종(Left side edema) : 2024년 06월경 1개월 간 보행운동을 하고 난 이후 상세 불명으로 발생하였으며, 팔꿈치와 발목 아래부위가 주로 부종이 관찰되었으며, pitting edema로 누른 이후 원래 상태로 복구될 때까지 2초가 걸리는 상태이다.
(2) 좌반신위약(Left side weakness) : 과거 우측 전두엽 뇌경색 발생 당시에도 좌반신위약 증상이 있었다고 하나, 2023년 07월 뇌경색 재발 당시 증상이 더욱 악화되었다고 진술하였다. 입원 시 시행한 좌측 도수근력검사(Manual Muscle Test, MMT) 결과는 Table 1과 같다. 좌측 상지는 근위부에서 원위부로 갈수록 근력 저하가 뚜렷하였으며(견관절 Fair+~Good→수관절･파악력 Fair~Poor+), 좌측 하지는 전 분절에서 Good 수준으로 상지에 비해 비교적 양호한 근력이 유지되고 있었다.
Manual Muscle Test (MMT) of the Left Extremities on Admission
2) 영상검사 : 2023년 12월 07일 좌반신 위약 발생한 당일 촬영한 Brain MRI DWI상 Acute Right MCA territory Infarction 진단 받았으며 익일 경과 관찰을 위해 Brain MRI DWI를 추가 촬영을 진행하였다. 본원 입원 당일 촬영한 Chest PA/Both Lat상 정상소견, EKG상 Atrial fibrillation이관찰되었다.
본원 입원 익일 부종 평가를 위해 시행한 Both shoulder, humerus, hand, femur, lower leg 및 foot X-ray상 양측 하지 혈관벽 석회화(vascular wall calcification)가 관찰되었으며, 그 외 부종과 관련된 임상적으로 유의미한 특이 소견은 관찰되지 않았다.
Brain MRI DWI (On set).
Brain MRI DWI (1 day after On set).
X-ray of edematous lesions taken on the day after admission.
A : Left shoulder, B : Left humerus, C : Both hand, D : Left femur, E : Left lower leg, F : Left foot
3) 혈액검사 : 본원 입원 다음 날 시행한 혈액검사 및 소변검사상 다음과 같은 이상 소견이 관찰되었다. 소변검사(U/A)상 특이 소견은 확인되지 않았다.
(1) Triglyceride 325 mg/dL ▲
(2) HDL-Cholesterol 29.7 mg/dL ▼
(3) Creatinine 1.69 mg/dL ▲
(4) HbA1c 6.0% ▲
(5) MCH 25.9 pg ▼
(6) MCHC 32.3% ▼
4) 임상적 평가 지표 : 입원 당시 시행한 평가 결과는 다음과 같다.
(1) 기능 평가
① Grasp power (Rt/Lt) : 20.3/0 kg
② 수정 랭킨 척도(Modified Rankin Scale, mRS) : 3점
③ 미국국립보건원 뇌졸중척도(National Institute of Health’s Stroke Scale, NIHSS) : 2점
④ 한국형 수정바델지수(Korean version of Modified Barthel index, K-MBI) : 83/100점
⑤ Glasgow Coma Scale(GCS) : 15점(E4 V5 M6)
(2) 신경학적 검사
① Mental state : alert
② Pupillary reflex : prompt
③ Neck stiffness : negative
④ Babinski sign : negative
⑤ Hoffmann sign : negative
⑥ Ankle clonus : negative
3. 변증진단 : 본원 입원 당시 시행한 망문문절(望聞問切)상 다음과 같은 소견이 확인되었다.
1) 망 진(望診) : 얼굴은 창백, 체형은 정상
2) 식 사 : 1일 3끼, 1끼당 밥 1공기, 식욕 있음
3) 소 화 : 대체로 양호
4) 대 변 : 1일 1회, 정상변, 특이 소견 없음
5) 소 변 : 1일 10회 이상으로 빈뇨 경향, 야간뇨 3~4회
6) 수 면 : 9시간으로 충분하나, 야간뇨로 인한 중도각성 3~4회
7) 전 신 : 쉽게 피로함, 편측 부종
8) 설 진(舌診) : 설담백(舌淡白), 활태(滑苔), 치흔(齒痕)
9) 맥 진(脈診) : 침지(沈遲) 이상의 소견을 종합하여 비신양허(脾腎陽虛) 겸 수습정체(水濕停滯)로 변증하였다.
4. 치료적 중재
1) 침치료 : 입원 기간 동안 멸균된 일회용 호침(0.20 mm×0.30 mm, stainless steel, 동방침구제작소)을 사용하여 오전 8시 30분, 오후 2시 1일 2회로 침치료를 시행하였다. 비신양허(脾腎陽虛) 겸 수습정체(水濕停滯) 변증에 근거하여 사암침법(舍岩鍼法)의 비정격(脾正格)과 신정격(腎正格)을 적용하였으며, 비정격(脾正格)은 소부(少府, HT8)･대도(大都, SP2)를 보(補)하고 은백(隱白, SP1)･대돈(大敦, LR1)을 사(瀉), 신정격(腎正格)은 경거(經渠, LU8)･부류(復溜, KI7)를 보(補)하고 태백(太白, SP3)･태계(太谿, KI3)를 사(瀉)하였다.
또한 좌측의 팔사(八邪, EX-UE9) 및 팔풍(八風, EX-LE10)을 추가로 적용하였으며, 오후 침 치료 시 팔사(八邪)･팔풍(八風)에 저주파 자극기(STN-111, ㈜스트라텍, 한국)를 연결하여 4 Hz의 전침치료(electroacupuncture)를 병행하였다.
2) 한약치료 : 비신양허(脾腎陽虛) 겸 수습정체(水濕停滯)로 변증한 것을 기반으로 입원 기간 동안 오령산(五苓散)을 활용하였다. 한방병원 원내탕전실에서 1일 2첩 3팩을 팩당 100 cc의 용량으로 조제하여 매 식후 복용하도록 하였으며, 처방 1첩에 포함된 약재의 구성과 용량은 Table 1과 같다.
3) 뜸 치료 : 입원 기간내에서 주 7일 중 6일 시행하였으며 무연전자뜸(Cettum, 케이메디칼)을 中脘(CV12) 神闕(CV8) 關元(CV4) 양측으로 15분간 유지하였다.
4) 물리치료 : 입원 기간 동안 일요일을 제외한 월요일부터 토요일까지 전기자극치료(Electrical Stimulation Therapy, EST)를 시행하였다. 좌측 편마비로 인한 어깨관절 및 팔꿈치관절의 굴곡 기능 저하를 보이는 위팔두갈래근과 어깨세모근, 그리고 족하수 및 내반족 양상을 나타내는 앞정강근과 긴종아리근 부위에 전극을 부착하여 20분간 자극을 가하였다. 아울러 일회용 부항컵(동방메디컬, 2호, 내경 45 mm)을 활용하여 족태양방광경(足太陽膀胱經) 배부 제1측선을 따라 양측에 10개를 거치하는 건식부항을 3분간 적용 후 제거하였다. 또한 재활치료실에서 좌반신 위약과 부종을 치료하기 위해 본원 가정의학과 의뢰하 물리치료사를 통해 보행치료, 중추신경계발달재활치료, 복합치료 등의 도수치료와 림프 순환 개선을 위한 림프 도수치료를 각 2회 시행하였다.
4) 턱관절균형요법(Temporomandibular joint Balancing Therapy, TBT) : 입원 기간 중에 발생한 경항부 강직을 이완하기 위해 입원 기간 중 2회 시행하였다. 경추촉진검사(Cervical Palpation Test, CPT), 경추회전제한검사(Restricted Cervical Rotation Test, RCRT), 측경부근긴장검사(Lateral Cervical Tension Test, LCTT)를 통해 상부 경추의 아탈구를 진단하고, 턱관절균형검사를 통해 하악의 다차원적 중심균형위치를 확인한 후 부가 중합형 폴리비닐 실리콘 인상제를 활용한 경추균형장치(Cervical Balancing Appliance, CBA)를 제작하여 착용시킨 상태에서 고속저진폭(High-velocity low-amplitude, HVLA) 기법으로 교정하는 방식으로 시행하였다10.
5) 기존 약물치료 : 기존 복용 약물에 대해서 본래 병원에서 처방 받은 대로 유지하였다. 입원 기간 중 타병원 처방약의 일부 변경이 있었으며, 위궤양 치료제(스티렌투엑스정)가 중단되고 항전간제(오르필서방정)의 처방 규격이 600 mg+300 mg 분할에서 300 mg 단일 규격으로 조정되었으나 총 복용량(900 mg/일)은 동일하게 유지되었다(Table 2, 3).
Prescription of Wu-Ling-San (五苓散)
Concomitant Medications (Admission~After 24 days)
5. 임상평가지표, 치료경과 및 환자와 의료진의 관찰 소견
1) 임상평가지표
(1) 사지 둘레 측정(Limb Circumference Measurement) : 부종의 정도를 객관적으로 평가하기 위해 줄자를 이용한 사지 둘레 측정을 시행하였다. 시간대에 따른 부종의 일중 변동(diurnal variation)을 통제하기 위하여 모든 측정은 동일 시간대(매일 오전 10시, 조식 후 안정 상태)에 동일 측정자가 시행하였으며, 측정 부위는 상지의 경우 중수골 중심부, 손목, 전완 중간부, 팔꿈치로 하였으며, 하지의 경우 중족골 중심부, 발목, 족삼리(하퇴 중간부)로 설정하여 양측을 동일한 조건에서 측정하고 좌우 차이를 비교하였다. 측정은 입원 초반에는 3일 간격으로, 이후 4일 간격으로 정례화하여 입원 기간 동안 총 11회 시행하였다.
(2) Renal Function Test(Creatinine, BUN) and Electrolyte Panel(Na, K, Cl) : 입원 기간 중 신장 기능 및 전해질 변화를 모니터링하기 위해 Renal Function Test(Creatinine, BUN) 및 Electrolyte Panel(Na, K, Cl)을 약 1주 간격으로 총 6회 측정하였다.
(3) Numerical Rating Scale(NRS) : 통증의 정도를 평가하기 위해 숫자 통증 등급 척도(Numerical Rating Scale, NRS)를 사용하였다. NRS는 통증이 전혀 없는 상태를 0점, 상상할 수 없을 정도의 극심한 통증을 10점으로 하여 환자가 주관적으로 느끼는 통증의 강도를 0점에서 10점 사이의 숫자로 표현하도록 하는 도구로, 임상에서 널리 사용되는 통증 평가 방법이다.
2) 치료경과
(1) 사지 둘레 측정 결과 : 사지 둘레 측정 결과, 좌우 차이의 합계(Total)는 입원 당일 9.0 cm에서 입원 10일째 1.1 cm로 급격히 감소하였으며, 이후 3.5~5.4 cm 범위에서 변동하며 유지되었다. 부위별로는 중수골 중심부에서 입원 시 +2.0 cm에서 퇴원 시 +1.1 cm로 감소하였으며, 전완 중간부는 입원 시 +2.0 cm에서 입원 10일째 0 cm로 정상화되었다. 하지의 경우 중족골 중심부에서 입원 초반 빠른 정상화가 관찰되었다. 반면 발목 부위는 측정 시점에 따른 변동이 있었으며, 팔꿈치 부위 역시 일관된 호전 경향을 확인하기 어려웠다.
Concomitant Medications (After 25 days of hospitalization~Discharge)
Limb Circumference Measurement Results During the Hospitalization Period
Left-Right Difference in Limb Circumference During Hospitalization (Lt-Rt, unit : cm)
Renal Function Test and Electrolyte Panel During Hospitalization
Changes in left-right limb circumference difference (Lt-Rt) during hospitalization.
(2) Renal Function Test(Creatinine, BUN) and Electrolyte Panel(Na, K, Cl)의 변화 : 입원 기간 중 신장 기능 평가를 위해 크레아티닌(Creatinine, Cr) 및 혈액요소질소(Blood Urea Nitrogen, BUN)를 총 6회 측정하였다. 크레아티닌은 입원 당일 1.69 mg/dL로 정상 상한치(1.2 mg/dL)를 초과한 상태였으며, 입원 8일째 1.49 mg/dL로 일시적으로 감소하였으나 이후 1.51~1.69 mg/dL 범위에서 변동하며 입원 기간 내내 정상범위를 초과한 수준으로 유지되었다. BUN은 입원 당일 11.6 mg/dL로 정상범위 내에 있었으나 이후 점진적으로 상승하여 입원 29일째 20.2 mg/dL까지 증가하였으며, 퇴원 시 19.7 mg/dL로 정상범위 상한에 근접한 수준을 유지하였다. 전해질 검사(Na, K, Cl)는 입원 기간 동안 모든 측정 시점에서 정상범위 내로 유지되어 특이소견은 관찰되지 않았다. 이를 종합하면 기저 만성신장질환(CKD)으로 인한 신기능 저하가 지속적으로 관찰되었으나, 입원 전 타병원 검사 소견과 비교하여 추가적인 악화 소견은 나타나지 않았다.
Changes in renal function markers during hospitalization.
Serum creatinine (red circles, left axis), blood urea nitrogen (blue squares, right axis), and estimated glomerular filtration rate calculated using the CKD-EPI 2021 creatinine equation (green triangles, right axis) over the 37-day admission period. Dotted horizontal lines indicate the BUN upper reference limit (23 mg/dL) and the KDIGO CKD stage boundaries (eGFR 60 for G2 and 45 mL/min/1.73m2 for G3a). eGFR at discharge (49.1) was slightly higher than at admission (42.9), indicating preservation of renal function throughout the combined Korean medicine therapy including Oryeong-san.
(3) 환자와 의료진의 관찰 소견(Fig. 6, 7) : 부종의 주관적 정도를 평가하기 위해 NRS를 사용하였으며, 입원 기간 동안의 경과를 Pitting edema의 압박 후 함몰 지속 시간 변화를 기준으로 3단계로 구분하였다.
Changes in numerical rating scale (NRS) for left-sided edema during hospitalization.
Timeline of treatments and outcomes.
The timeline is presented relative to the day of symptom onset.
① 입원 1~13일차 : 입원 당일 부종에 대한 NRS는 8점으로 좌측 상하지 전반에 걸쳐 심한 부종이 관찰되었으며, 압박 후 함몰 지속 시간은 2초가량으로 측정되었다. 입원 5일째 NRS 7점, 입원 7일째 NRS 6점으로 점진적으로 감소하였으며, 환자는 부종으로 인한 팽팽한 느낌이 줄어들고 있다고 진술하였다. 입원 13일째에는 NRS 4점으로 감소하였으나 Pitting edema는 여전히 2초가량 지속되는 양상이 관찰되었다.
② 입원 14~24일차 : 입원 14일째부터 Pitting edema의 압박 후 함몰 지속 시간이 0~1초로 감소하였으며, NRS는 4점에서 3.5점으로 유지되었다. 환자는 누르더라도 확 들어가지 않고 팽팽한 느낌이 많이 줄었다고 진술하였다. 이 시기에 타병원 처방약의 일부 변경(스티렌투엑스정 중단)이 있었으나 신장 기능 및 부종 경과에 유의한 영향은 관찰되지 않았다.
③ 입원 25~38일차 : 입원 25일째부터 Pitting edema가 음성(-)으로 전환되었으며, NRS는 3.5점에서 3점으로 감소하였다. 환자는 붓기가 거의 빠진 것 같고 눌러도 움푹 패이지 않는다고 진술하였다. 퇴원 당일인 입원 38일째에는 NRS 3점으로 유지되었으며, Pitting edema 음성(-) 상태가 지속되었다. 퇴원 당시 시행한 mRS, K-MBI, NIHSS와 좌측 손 악력은 입원시와 동일하게 유지되고 차이가 관찰되지 않았다.
(4) 기타 증상 : 좌측 편측 근력 저하(Lt. side weakness)는 입원 시 상지 Gr. IV, 하지 Gr. Normal 수준이었으며, 좌측 파악력(Grasp power)은 0 kg으로 현저히 저하된 상태였다. 입원 기간 동안 하지의 힘 빠짐 및 불편감이 소실, 좌측 견관절 굴곡 가동범위(shoulder flexion ROM)가 입원 시 약 100°에서 퇴원 시 180°까지 회복되어 머리를 긁는 등의 상지 거상 동작이 가능, 팔을 들어올릴 때 동반되던 강직 증상이 경도 완화되는 양상이 관찰되었다. 다만 상지 원위부 근력 및 파악력은 퇴원 시까지 유의미한 변화 없이 유지되었다.
3) 추적관찰 및 부작용 : 퇴원 이후 본원 내원하지 않아 경과에 대해서는 확인할 수 없었다. 입원 치료 과정에서 시행한 한약 치료, 뜸치료, 물리치료, 턱관절균형요법 등 한방 복합 치료로 인한 이상반응 혹은 부작용은 관찰되지 않았다. 또한 본 증례에서 사용한 한약이 치료적 용량 범위 내에서 독성 없이 임상적 효과를 나타내었음을 확인하기 위해 입원 당일과 퇴원 전날 시행한 혈액검사상 Total bilirubin(0.42→0.56 mg/dL), Direct bilirubin(0.17→0.20 mg/dL), AST (16→18 U/L), ALT(10→7 U/L), ALP (75→77 U/L), r-GTP(33→36 U/L), Albumin (4.3→4.2 g/dL)이 모두 정상 참고치 범위 내로 유지되어, 한약 투여가 간독성 없이 안전하게 이루어졌음을 확인할 수 있었다.
Ⅲ. 고찰 및 결론
본 증례는 만성신장질환(CKD stage G3a-G3b)을 동반한 71세 남성 환자에서 우측 중대뇌동맥 뇌경색 발생 약 7개월 이후 좌측 편측 말초 부종을 주소로 본원에 38일간 입원하여 오령산(五苓散)을 중심으로 한 한방 복합치료를 시행한 경과를 보고한 것으로, 치료 기간 동안 좌우 사지 둘레 차이의 합계가 입원 당일 +9.0 cm에서 퇴원 시 +5.4 cm로 감소하였고 부종에 대한 주관적 평가(NRS)는 8점에서 3점으로 호전되었으며 입원 25일째부터 pitting edema가 음성(-)으로 전환되어 퇴원 시까지 유지되었고, 동시에 eGFR은 입원 당일 42.9 mL/min/1.73 m2에서 퇴원 전 49.1 mL/min/1.73 m2로 기저 신기능 저하 대비 추가 악화 없이 치료 기간 전반에 걸쳐 안정적으로 유지되었다. 안전성 측면에서 입원 38일 동안 eGFR은 42.9-49.9 mL/min/1.73 m2 범위에서 G3a와 G3b 경계를 오가며 중반 이후 안정된 수치를 유지하다 퇴원 전 오히려 경미한 개선 소견(49.1 mL/min/1.73m2)을 보였으며 BUN 및 전해질(Na･K･Cl) 역시 전 측정 시점에서 정상범위 내로 안정적으로 유지되어, 이는 CKD G3 환자에서 오령산을 포함한 이수(利水) 한약 처방을 5주 이상 장기 투여하여도 신기능에 추가적 부담을 주지 않을 수 있음을 시사하는 임상적 근거로서 이뇨제 사용이 제한되는 CKD 동반 뇌졸중 환자에게 대체 치료 선택지로서의 가능성을 제시한다. 부종 경과에서 좌우 둘레 차이 합계는 입원 10일째 +1.1 cm로 급격히 감소한 후 +3.5~+5.4 cm 범위에서 변동하며 유지되었으나, 이러한 둘레 변동 폭은 줄자 측정 시 측정자 간･측정 시점 간 오차와 측정 자세･활동･수분 섭취 등 단기적 생리 변동을 정밀하게 반영하기 어려운 측정 도구 자체의 한계에 기인한 것으로 해석되며, 실제로 주관적 지표인 NRS는 입원 당일 8점에서 퇴원 시 3점으로 일관된 호전을 보였고 pitting edema는 입원 25일째 음성(-)으로 전환되어 퇴원 시까지 유지된 점을 고려하면 둘레 측정만으로는 포착되지 않는 연부조직 내 수분 재분포 및 전반적 부종 경감이 임상적으로 뚜렷하게 동반되었음을 시사한다.
오령산(五苓散)은 택사(澤瀉), 저령(猪苓), 복령(茯苓), 백출(白朮), 계지(桂枝)로 구성되어 『傷寒論』과 『金匱要略』에 수재된 대표적인 이수제(利水劑)로, 한의학적으로는 통양화기 (通陽化氣)와 건비삼습 (健脾滲濕)을 통해 수독(水毒)･수습(水濕)을 해소하는 처방이다. 갈증과 소변불리, 어지럼･두통, 구역･구토, 수양성 설사, 전신 또는 일측성 부종 등 체내 수분대사 이상에 의해 발생하는 다양한 병태에 폭넓게 활용되어 왔으며, 그 방의(方意)는 비기(脾氣)의 운화(運化) 실조로 수습이 정체되고 양기(陽氣) 부족으로 기화(氣化)가 원활하지 못하여 발생하는 수습정체 병태에 부합한다.
오령산(五苓散)의 현대 약리학적인 기전에 따르면 Ca2+ sensing receptor(CaSR)를 활성화하여 cAMP- AQP2(Ser269) 축을 조절함으로써, vasopressin에 의해 유도된 항이뇨 상태에서 Ser269 인산화 AQP2의 막 국소화를 감소시키고 선택적인 이뇨 효과를 나타내는 것으로 보고되었다11. 기존의 루프･티아지드계 이뇨제가 헨레고리와 원위세뇨관의 Na+ 수송체를 직접 억제하여 체내 수분 상태와 무관하게 강한 natriuresis와 diuresis를 유발하는 것과 달리, 오령산(五苓散)은 세뇨관 전해질 수송체보다는 AQP2를 포함한 수분통로 단백과 항이뇨 호르몬 신호를 조절하는 방식으로 수분 배설에 영향을 미치는 것으로 보고된다12. 그러면 기존 합성 이뇨제의 강한 natriuresis와 diuresis는 탈수, 전해질 불균형, 저혈압, 부정맥, 신손상 등의 부작용을 유발할 수 있는 반면, 오령산은 체내 수분 상태에 순응하는 적응형 이뇨 작용을 통해 체액･전해질 항상성을 유지하면서 신장 및 심혈관 보호 효과를 나타낸다는 narrative review가 보고된 바 있다13. 실제로 오령산(五苓散)은 동물실험에서 사구체여과율 증가와 함께 이뇨 및 natriuresis를 유발하면서도 혈청 전해질 농도와 fractional excretion of Na+ 를 크게 변화시키지 않는 것으로 보고되었고, 자발성 고혈압 흰쥐 모델에서는 NHE3와 AQP2 발현을 억제하여 체액･Na+ 축적과 혈압을 감소시키면서 신기능을 보존하는 결과를 보여, 기존 이뇨제에 비해 전해질･신기능 측면에서 상대적으로 안전한 이수제로서의 가능성이 제시되고 있다14. 이러한 결과들을 종합할 때, 오령산은 세뇨관 Na+ 수송체를 일괄적으로 차단하기보다는 vasopressin에 의한 항이뇨･수분 저류 상태와 고혈압･체액 과다 상태에서 CaSR-cAMP-AQP2 축과 AQP4 등을 조절하여 수분 재흡수와 조직 내 수분 분포를 조정하는, 이른바 ‘수분 상태 의존적(state‑dependent)’ 아쿠아포린 타깃 이수제로 기능할 가능성이 제시되고 있다11. 본 증례는 CKD G3a-G3b를 동반한 뇌경색 후 편측 말초 부종 환자로서, 비신양허 겸 수습정체 변증과 신기능 저하･편측 순환 장애의 복합 병태에 대해 이뇨제 사용 제한을 고려하여 오령산의 아쿠아포린 매개 수분 재분포 조절 기전을 치료 전략으로 채택하였다.
사암침법(舍岩鍼法)은 조선 침의(鍼醫) 사암도인(舍岩道人)이 정립한 한국 전통 4침법으로, 경락의 오수혈(五輸穴: 井･滎･輸･經･合혈) 가운데 모혈(母穴)과 자혈(子穴)을 선택하여 보사(補瀉)함으로써 장부(臟腑) 간의 기(氣)와 음양(陰陽) 균형을 조절하는 것을 특징으로 한다. 각 장부마다 정격(正格)과 승격(乘格)이 설정되어 있으며, 정격은 해당 장부의 허증(虛證)을 보하는 데, 승격은 실증(實證) 또는 상극 관계 장부의 기능을 조절하는 데 사용된다15. 유방암 수술 후 상지 림프부종 환자를 대상으로 한 파일럿 연구에서, 오수혈을 이용한 사암침법이 팔 둘레 감소와 자각 증상 완화에 기여할 수 있다는 결과가 보고된 바 있다16. 사암침법의 신정격(腎正格)은 전통적으로 신허에 기인한 병태에 광범위하게 활용되어 왔으며, 최근 MPTP 유발 파킨슨병 마우스 모델에서 신정격(腎正格) 자극이 운동기능 저하와 nigrostriatal dopaminergic neuron 소실을 유의하게 완화한 연구가 보고되었으며17, 비정격(脾正格)의 경우, 건강 성인 대상 맥파 연구에서 비정격 자침 후 촌관척 중 비(脾) 배속 부위인 우관(右關)의 수축기 맥파 면적 비율이 유의하게 증가하여 비기(脾氣)의 운화(運化) 기능 활성화를 반영하는 객관적 변화가 보고된 바 있으며18, 본 증례와 유사하게 사암침을 사용한 증례는 지주막하출혈 후 발생한 정상뇌압수두증 환자에서 비정격･신정격 병용 치료 2주 만에 양호한 임상적 호전을 보인 증례가 보고되어 있다19. 팔풍･팔사혈은 각각 족배부와 수배부의 interdigital web 근위부에 위치하는 경외기혈로, 전통적으로 족배부･수배부의 통증 및 홍종･부종에 사용되며, ‘소종(消腫)’과 국소 순환 촉진 작용을 가진다고 알려져 있다. 특히 팔사혈은 뇌졸중 후 어깨‑손 증후군 환자에서 손 부종과 운동 기능 장애를 호전시킨 임상 연구가 보고된 바 있고20, 팔풍혈(EX‑LE10, Bafeng)은 항암화학요법으로 인한 말초신경병증(Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy, CIPN) 환자에서 발 말단부 저림과 통증, 냉감 등 말초 순환 장애를 개선하기 위해 빈번하게 활용되는 혈위로21, 팔풍혈 자침이 말초 순환을 개선함으로써 말단부 부종 조절에도 사용가능할 것으로 생각된다. 다만 상기 선행 연구들은 유방암 수술 후 림프부종, 중추신경계 질환, 정상뇌압수두증, 어깨-손 증후군, 항암화학요법 후 말초신경병증 등 각기 다른 병태를 대상으로 하여 기저 병리 기전이 본 증례와 동일하지 않으며, 뇌경색 후 만성기에 발생한 편마비측 말초 부종에 대해 사암침법의 비정격･신정격과 팔사･팔풍을 병용한 직접적 임상 근거는 현재까지 보고된 바 없다. 따라서 본 증례에서 관찰된 임상적 호전은 상기 선행 연구들로부터의 간접적 외삽에 기반한 해석에 머무르며, 본 증례는 비신양허 겸 수습정체 변증에 부합하는 사암침법 병용이 뇌경색 후 편측 말초 부종 관리에 적용 가능함을 보여준 예비적 임상 근거로서의 의의를 가진다. 향후 동일 병태에 대한 체계적 증례 축적과 비교 연구를 통해 사암침법 병용 치료의 특이적 효과와 기전을 검증할 필요가 있다.
본 증례는 만성신장질환을 동반한 뇌경색 후유증 환자에서 오령산(五苓散)을 중심으로 한 한방복합치료를 통해 편측 말초 부종의 유의미한 임상적 호전과 함께 신기능 안전성이 관찰된 사례로서 의의가 있다. 다만 본 증례는 한방 복합치료로 진행된 치험례로서 다양한 중재가 동시에 적용되어 임상 호전에 기여한 주 효과 요인을 명확히 확인하기 어려운 한계가 있으며, CKD 환자에서 이수(利水) 한약의 장기 안전성과 뇌경색 후 편측 말초 부종에 대한 직접적 임상 근거가 충분하지 않아 치료 기전에 대한 해석에 제한이 있다. 또한 측정 조건의 엄격한 표준화가 이루어지지 않아 사지 둘레 측정의 단기 변동을 정밀하게 반영하기 어려운 측정 도구의 한계가 존재하며, 대조군이 없는 단일 증례로서 관찰 기간이 입원 38일에 국한되고 퇴원 후 경과 관찰이 이루어지지 못하여 치료 효과의 지속성과 장기 예후를 확인하지 못한 점 역시 본 연구의 한계로 남는다.
따라서 향후에는 CKD 동반 뇌경색 후유증 환자에 대한 단독 치험례 및 증례 보고의 축적을 시작으로, 동일한 치료 프로토콜을 적용한 전향적 관찰연구를 통해 임상 반응 양상과 신기능 안전성을 체계적으로 확인하고, 나아가 무작위 대조군 연구를 포함한 정밀한 연구 설계를 통해 오령산(五苓散) 중심 한방복합치료의 효과와 기전을 단계적으로 검증할 필요가 있을 것으로 사료된다.
감사의 말
이 논문은 정부(과학기술정보통신부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구임(No. RS-2022NR070207)