Article information

Abstract

Ⅰ. 서 론

식도위접합부 유출 폐쇄(esophagogastric junction outflow obstruction, EGJOO)는 고해상도 식도 내압검사(high-resolution esophageal manometry, HREM)에서 하부 식도 괄약근(lower esophageal sphincter, LES)의 이완 장애로 인해 식도위접합부의 유출 저항이 증가한 소견을 보이는 식도 운동질환이다. 통합 이완압(integrated relaxation pressure, IRP)의 상승을 보이면서도, 연동 운동이 보존되어 있어 이완불능증(achalasia)의 진단 기준에는 부합하지 않는 상태로 정의되며, 원인을 알 수 없는 원발성이거나 다양한 요인에 의한 이차성으로 발생할 수 있다1.

현재 EGJOO의 치료로는 경과 관찰, 약물 치료, 풍선 확장술, 보툴리눔 독소 주입술, 경구내시경근절개술(peroral endoscopic myotomy), Heller 근절개술 등이 고려된다. 그러나 EGJOO는 병태생리가 다양하고, 치료 반응을 예측하기 어려우며, 특히 고령이거나 동반 질환이 있는 환자에서는 침습적 치료 선택에 제한이 있을 수 있다1.

한편 식도 및 위장관 운동 조절에 대한 한의 치료의 가능성은 점차 주목받고 있다. 침 치료는 식도운동과 LES 기능에 영향을 줄 수 있으며2, 또한 한약은 위장관 운동과 관련된 기전을 통해 기능성 위장질환의 증상 조절에 활용될 수 있다는 근거가 축적되고 있어3, EGJOO와 같은 식도운동장애에서도 보존적 치료 옵션으로서 검토할 가치가 있다고 생각된다.

그러나 EGJOO에 대한 한의 치료의 임상적 근거는 아직 충분하지 않으며, 실제 환자에서의 치료 경과를 보고한 증례는 찾기 어렵다. 따라서 본 증례는 EGJOO 환자에게 한의 치료를 적용한 임상 경험을 보고함으로써, 향후 관련 치료 전략 수립과 추가 연구의 기초 자료를 제공하고자 한다.

Ⅱ. 증 례

이 증례 보고는 전문학회지 출판에 대해 환자로부터 서면 동의를 받았고, 부산대학교 한방병원 기관생명윤리위원회 심사를 받았다(File No. PNUKHIRB 2026-02-002). 의무기록 분석 및 정리, 문헌 검토, 문장 교정의 일부 과정에서 인공지능 도구인 Gemini 3.1 Pro(Google LLC, Mountain View, CA, USA)을 사용하였으며, 작성된 모든 내용은 저자에 의한 확인과 수정을 거쳤다.

1. 환자 정보 및 병력

1) 환자 정보 및 주소증

77세 남성 환자가 지속되는 소화불량, 오심, 연하곤란을 주소로 본원 소화기클리닉에 입원하였다.

2) 과거병력, 가족력 및 사회력

환자는 약 5년 전 고혈압, 고지혈증, 뇌동맥류(aneurysm)를 진단받았으며, 3년 전 뇌출혈(cerebral hemorrhage), 2년 전부터 불면증(insomnia)이 있었다. 3개월 전에는 검진에서 당뇨병 전 단계(prediabetes) 소견을 확인하였다고 한다. 고혈압, 고지혈증, 뇌동맥류 및 뇌출혈에 대해서는 진단 이후 정기적인 경과 관찰을 지속해 왔다.

가족력으로는 부친이 식도암, 모친이 고혈압 및 심부전, 여동생이 고혈압 병력이 있었다. 흡연 및 음주는 하지 않는다고 하였다.

3) 현병력(Present Illness)

환자의 소화불량 증상은 약 4년 전 처음 발생하였다고 한다. 당시 지역 의료기관에서 시행한 상부소화관 내시경검사 및 복부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 결과에 따라 담낭절제술(cholecystectomy)을 시행받았으나, 수술 후 증상이 오히려 심화되었다.

약 2년 전 소화불량이 더욱 악화되어 타 의료기관에서 상부소화관 내시경검사를 재시행하였으나 특이 소견은 없었으며, 이후 다수의 기관에서 외래 진료를 통해 약물 치료를 지속하였으나 유의미한 호전은 없었다.

약 2개월 전, 소화불량의 심화와 함께 오심, 연하곤란 및 두통이 동반되어 타 병원에 입원하였다. 검사상 장골동맥 협착(iliac artery stenosis) 소견이 관찰되어 두 차례 입원하여 수액 요법 및 약물 치료를 받았으나 증상은 지속되었다. 약 1개월 전에는 두통에 대한 정밀 검사를 위해 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 및 CT를 시행하였으나 특이 소견은 발견되지 않았다.

약 3주 전 상급종합병원에서 진료를 받았고, 장골동맥 협착에 대해서는 정형외과 진료 결과 특별한 처치 없이 경과를 지켜보기로 하였다. 소화기내과에서 상부소화관 내시경검사(esophagogastroduodenoscopy), 방사선투시 식도 조영술(RF esophagography), 및 HREM를 시행하였다. 검사 결과에 따라 EGJOO로 진단하고, 보툴리눔 독소 주입술(botulinum toxin injection)이 예정되어 있었으나 시술을 보류하였다고 하였다.

환자는 입원 3일 전 본원 소화기클리닉 외래에 내원하여 침 치료 및 반하백출천마탕을 처방받은 후 증상이 완화되는 양상을 보였다고 하였다. 이후 보다 적극적인 한의 치료를 희망하여 입원하게 되었다. 입원 시 복용하고 있었던 약물은 다음과 같았으며 입원 기간 중 투약을 변경하지 않았다 (Table 1).

Table 1

Patient’s Baseline Medications

2. 초진 임상 소견 및 진단 검사

1) 입원 시 임상 관찰 소견

환자의 활력 징후는 혈압 112/73 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분으로 비교적 안정적이었으나, 신장 168.9 cm에 체중은 52.5 kg으로 2개월 전에 비해 8~9 kg 정도 감소된 상태였으며, 식욕 또한 평소의 절반 수준(밥 1/2공기, 1일 2식)으로 저하되어 있었다. 주요 소화기 증상으로는 식후 심화되는 위완부 비만감(痞滿感), 음식 냄새에 민감하게 반응하여 유발되는 구역감, 공복 시 심화되는 심와부 속쓰림 및 배꼽 주변의 둔한 통증을 호소하였다. 또한, 측두부에 지속적인 둔통과 보행 시 발생하는 비회전성 현훈, 전신 피로감이 동반되었으며, 갈증과 입마름이 있으면서 손발은 차다고 하였다. 설진에서는 설홍(舌紅), 태박(苔薄), 설렬(舌裂)하였고, 맥진에서는 세맥(細脈)이 촉지되었다.

2) 상부소화관 내시경검사(Esophagogastroduodenoscopy)

중부 식도 부위에서는 약 5 mm 크기의 상피하 종양(subepithelial lesion)이 확인되었다. 하부 식도에서 시행한 무작위 조직검사(random biopsy)에서는 가시세포증을 보이는 편평상피세포 (acanthotic squamous epithelium) 소견만이 확인되었다. Z-line에서의 국소적인 흐림(focal blurring)이 관찰되었다(reflux esophagitis, minimal). 전정부의 위축성 점막 변화와 체부에서 관찰되는 다수의 융기성 결절들이 관찰되었다(atrophic gastritis with intestinal metaplasia). Campylobacter-like organism 검사와 H. pylori PCR 검사는 결과 모두 음성이었다.

3) 방사선투시 식도 조영술(RF Esophagography)

식도 운동 기능과 구조적 이상을 시각적으로 평가하기 위해, 조영제(BARITOP-HD 40ml)가 혼합된 음료수를 삼키며 검사를 진행하였다. 수차례의 삼킴 시도 후 조영제가 위장으로 정상적으로 이행(passage)되는 것이 확인되었다. 조영제의 누출이나 관강 내 협착, 또는 기계적 폐색(obstruction) 소견은 발견되지 않았다.

4) 고해상도 식도 내압검사(HREM)

LES의 basal respiratory pressure는 46.4 mmHg로 정상 상한보다 높았고, IRP은 25.4 mmHg로 상승되어 LES 이완 장애 소견을 보였다. 식도 체부 운동평가에서는 distal contractile integral이 641.5 mmHg･cm･s로 측정되어 식도 체부의 수축 강도는 정상 범위에 있었고, distal latency가 6.9초로 측정되어 조기 수축(premature contraction)을 시사하는 소견은 관찰되지 않았다. Chicago classification상 intact peristalsis는 60%, ineffective(weak) peristalsis는 40%로 확인되어 일부 비효율적 연동운동이 관찰되었다. 임피던스 분석에서는 bolus transit time은 4.8초로 정상 범위에 있었으나, complete bolus clearance는 40%로 감소되어 있었다. 이상 소견을 종합하면, LES의 이완 저하가 뚜렷하였으며, 부분적인 식도 체부 연동운동 이상, 그리고 bolus clearance 저하 소견이 확인되었다(Table 2).

Table 2

Results of High-Resolution Esophageal Manometry

4. 치료 경과

입원 당일에는 심한 비만감(NRS 5), 구역감(NRS 5), 속쓰림(NRS 4) 등 소화기 증상과 함께 두통(NRS 5), 피로(NRS 5) 등 전신 증상을 호소하였으며, 체중은 52.5 kg이었다. 입원 후 향사평위산과 침구 치료를 시작하였고, 입원 12일차부터 보중익기탕 가감 탕제를 병용 투여한 결과 증상들은 점진적으로 호전되었다. 입원 17일차부터 구역감과 속쓰림이 일시 소실(NRS 0)되었고 비만감은 NRS 2 수준으로 경감되었다. 입원 9일차부터 두통이 크게 호전(NRS 0)되는 등 전신 상태 역시 점진적으로 안정화되었으며, 식사량도 증가하며 입원 29일차에는 체중이 53.8 kg까지 증가하였다.

입원 30일차에 보툴리눔 독소 주입술을 시행한 직후, 일시적으로 소화기 증상이 다시 악화되는 양상을 보였다. 시술 다음날에는 구역감과 비만감이 NRS 4 수준으로 재상승하였으며, 공복통은 입원 32일차에 NRS 2로 증가하였고, 식후통은 입원 33일차부터 NRS 4로 나타났다. 오심 및 복부 통증 악화로 인해 식사량이 일반식 3숟가락 수준으로 급감하면서, 시술 2일 후(입원 32일차) 체중은 52.5 kg으로 다시 감소하였다.

보툴리눔 독소 주입술 3일 후(입원 33일차)에는 구역감이 NRS 2 정도로 다소 감소하였고, 시술 6일 후(입원 36일차)에는 비만감도 NRS 3 정도로 다소 감소하기 시작하였다. 입원 37일차부터는 기존의 보중익기탕 가감 탕제에 천마, 반하, 목향, 사인을 가하여 투약하기 시작하며, 소화기 증상은 계속 서서히 감소하였다. 식후통은 점차 감소하다 입원 39일차에 소실(NRS 0)되었고, 퇴원일에는 비만감 NRS 2, 구역감 NRS 2, 공복통 NRS 2 수준으로 제반 증상이 입원 초기에 비해 뚜렷하게 경감되었다. 복부 팽만감도 소실(NRS 0)되었고 현훈 역시 NRS 1로 호전되었다. 소화 상태의 회복과 함께 식사량이 늘면서 체중은 입원 40일차에 53.9 kg까지 회복되었으며, 전반적인 컨디션 호전 하에 입원 44일차에 퇴원하였다(Fig. 1, Suppl 1).

Fig. 1

Clinical course : changes in symptom NRS scores.

Ⅲ. 고 찰

EGJOO는 LES의 이완 장애로 인해 식도위접합부의 유출 저항이 증가하는 식도 운동 질환이다. 시카고 분류법 제3판(Chicago Classification v3.0)에서는 IRP의 상승과 함께 연동 운동이 어느 정도 보존되어 이완불능증(achalasia)의 진단 기준에 부합하지 않는 경우로 EGJOO를 정의하였다5. 그러나 최신 기준인 시카고 분류법 제4판(v4.0)에서는 진단의 정확성을 높이기 위해 보다 엄격한 기준을 제시하고 있다. v4.0에 따르면 앙와위(supine)와 좌위(upright) 모두에서 IRP의 유의미한 상승이 확인되어야 하며, 연하곤란이나 흉통과 같은 임상 증상과 함께, 시간차 식도 조영술(timed barium esophagram)이나 기능적 내강 영상 검사(functional lumen imaging probe) 등 보조 검사에서 명확한 유출 폐쇄 소견이 관찰될 때 최종적으로 확진할 수 있다6. 본 증례의 환자는 HREM 상 LES의 IRP가 25.4 mmHg로 정상 범위를 크게 상회하였고, 식도 체부 연동운동의 60%가 정상적으로 유지되어 시카고 분류 v3.0에 따른 EGJOO의 전형적인 특징을 나타냈다. 다만, 검사 과정에서 자세 변화에 따른 내압 정보와 식괴 내 압력(intrabolus pressure)이 측정되지 못하였고, 추가적인 보조 검사에서 기계적 폐색 소견이 명확히 확인되지 않았다는 점 등 시카고 분류 v4.0의 기준을 엄격하게 적용하기에는 일부 미흡한 부분이 존재한다. 그럼에도 불구하고 환자가 호소하는 극심한 연하곤란과 오심 등의 증상이 HREM상 나타난 IRP 상승 및 이완 장애 소견과 연관되어 있다는 점에서 임상적으로 EGJOO로 진단하고 치료를 진행할 수 있었다.

보툴리눔 독소는 LES 내에서 콜린성 신경말단에서 아세틸콜린 분비를 억제하여 괄약근 긴장을 일시적으로 감소시킨다. 그 결과 LES 압력과 식도위접합부의 유출 저항이 낮아져 식도배출을 촉진할 수 있다7. EGJOO에서 보툴리눔 독소 주입에 대한 치료 반응은 환자군에 따라 차이가 있다1. EGJOO는 식도 운동 양상에 따라, 경련이나 과수축을 동반한 MMMD(major mixed motility disorder)와 정상 또는 비효율적 운동을 보이는 IEGJOO (isolated or ineffective EGJOO)로 구분할 수 있는데, 일반적으로 IEGJOO는 MMMD에 비해 보툴리눔 독소 주입술에 대한 치료 반응이 더 우수한 것으로 알려져 있다8. 본 증례의 환자는 IEGJOO에 해당하였다.

보툴리눔 독소 주입술은 전신 상태가 불량하거나 보다 침습적인 치료가 어려운 고령 환자에서 비교적 안전하게 고려할 수 있는 치료법이지만, 치료 효과의 지속 기간이 제한적이고 반복 시술이 필요할 수 있다는 한계가 있다. 또한 시술 후 일시적인 흉통, 가슴쓰림, 구역감 및 구토 등의 불편감이 나타날 수 있다7. 본 증례에서도 시술 후 오심과 식사량 저하가 관찰되었으며, 이러한 증상은 특히 고령 환자에서 영양 저하로 이어질 수 있어 시술 후 세심한 경과 관찰과 영양 관리가 필요할 것으로 생각된다9.

향사평위산(香砂平胃散)은 ≪동의보감(東醫寶鑑)≫에서 식상(傷食)을 다스리는 처방의 하나로 기재되어 있으며, 창출, 진피, 향부자, 지실, 곽향, 후박, 사인, 목향, 감초, 생강으로 구성된다10. 현대 연구에 따르면 구성 약재인 향부자(Cyperi rhizoma)는 무스카린 수용체와 칼슘 채널에 대한 이중 억제 기전으로 위장관의 과도한 수축과 경련을 조절한다11. 또한 후박(Magnoliae cortex)의 성분인 마그놀롤(Magnolol)과 호노키올(Honokiol)은 TRPC4 채널에 작용하여 세포 내 칼슘 유입을 억제함으로써 평활근 이완을 유도하는 것이 확인된 바 있다12,13. 본 증례의 EGJOO 환자에서는 이러한 약리 효능들이 복합적으로 작용하여 LES의 이완 장애를 부분적으로 완화하였을 가능성이 있다.

보중익기탕(補中益氣湯)은 ≪동의보감(東醫寶鑑)≫에서 노권상(勞倦傷)을 다스리는 처방의 하나로 기재되어 있으며, 황기, 인삼, 백출, 감초, 당귀, 진피, 승마, 시호로 구성된다10. 보중익기탕은 위장관의 박동조율기(pacemaker) 역할을 수행하는 카할 간질세포(interstitial cells of Cajal)의 기능 유지에 필수적인 c-kit 발현을 상향 조절하고, 위장관 운동 촉진 호르몬인 모틸린(motilin) 분비를 증가시키는 것으로 확인된 바 있다14. 이는 식도 체부의 수축 효율이 저하된 본 증례의 환자에서 식도 연동 운동의 질적 개선에 긍정적인 기여를 하였을 가능성을 시사한다. 본 증례에서 가미된, 반하(Pinelliae tuber)는 미주신경의 원심성 활성(efferent activity)을 촉진하고, 외부 자극에 의한 구토 유발 반응을 차단함으로써 구역감을 개선하는 것으로 알려져 있다15. 또한 천마(Gastrodiae rhizoma)는 아데노신 A2A 수용체를 활성화하고 cAMP/PKA/CREB 신호 전달 경로를 자극하여 신경세포를 보호함으로써 현훈 증상을 개선하는 데 기여할 수 있다16.

천추(ST25)와 신궐(CV8)에 기계적 자극을 가하면 척수 경로를 통해 중추 자율신경계로 구심성 신호가 전달되어 미주신경-장신경계 활성이 유도되며, 이는 모틸린(motilin) 및 가스트린(gastrin) 등 주요 위장관 호르몬의 분비를 촉진하고 연동 운동 리듬을 정상화하는 작용이 있다17. 또한, 족삼리(ST36) 전기침 자극은 LES의 정지 압력(resting pressure)을 유의미하게 감소시켰음이 보고된 바 있다2. 다만, 이러한 선행 연구들은 본 증례에서 적용된 침술과는 경혈을 자극하는 방법에 차이가 있었다.

본 증례의 환자는 상급종합병원에서 HREM를 통해 EGJOO로 진단된 사례였다. 입원 기간 동안 향사평위산, 보중익기탕 가감방 및 침구 치료를 포함한 한의 치료를 시행하였고, 주관적 증상 NRS와 체중 변화를 통해 임상 경과를 관찰하였다. 한의 치료를 받던 기간 중 위완부 비만감, 구역감, 속쓰림, 두통 등의 증상이 점진적으로 감소하고 체중이 일부 회복되었으며, 보툴리눔 독소 주입술 직후 일시적으로 증상이 악화되었으나, 한의 치료를 지속하면서 증상과 식사량이 다시 호전되는 양상을 보였다. 이는 EGJOO 환자의 증상 관리 및 영양 상태 유지에 한의 치료가 활용될 수 있을 가능성을 시사한다. 그러나 본 증례는 단일 증례이고, 입원 중 보툴리눔 독소 주입술과 병행된 기존 양약 치료의 영향도 배제할 수 없다. 또한 치료 후 식도 운동성 변화를 평가할 수 있는 추적검사가 시행되지 않았으므로, 본 증례의 결과는 한의 치료의 직접적 효과를 입증한 것으로 해석하기에는 제한이 있다. 향후 EGJOO 환자에서 한의 치료의 임상적 유용성을 평가하기 위해서는 객관적 검사 지표를 포함한 추가 증례 축적과 후속 연구가 필요하다.

Ⅳ. 결 론

본 증례는 HREM상 EGJOO에 합당한 소견을 보이고 임상적으로 EGJOO로 진단받은 환자에게 한의 치료를 시행하며 경과를 관찰한 사례이다. 약 6주간 향사평위산, 보중익기탕 가감방 및 침구 치료를 시행하는 동안 위완부 비만감, 구역감, 속쓰림 등 주요 소화기 증상과 두통, 현훈 등의 동반 증상이 전반적으로 감소하였고, 식사량과 체중도 일부 회복되는 양상을 보였다. EGJOO로 진단받은 환자에서 한의 치료를 병행하는 동안 증상과 영양 상태가 호전되는 임상 경과가 관찰되었다는 점에서 의의가 있으며, 향후 객관적 평가 지표를 포함한 추가 연구를 통해 그 임상적 유용성을 확인할 필요가 있다.

Supplementary Material

Article information Continued