A Case Report of Complex Korean Medicine Treatments of Decreased Mental Status in a Progressive Supranuclear Palsy Patient with a Cerebrovascular Accident

지현 강; 서현 김; 준석 김; 우석 장

doi:10.22246/jikm.2022.43.5.881

Abstract

Objectives:

This study investigated the effect of complex Korean medicine treatment on decreased mental status in a progressive supranuclear palsy patient with a cerebrovascular accident.

Case presentation:

The patient was treated with Korean medicine composed of herbal medicine (modified Guibi-tang), acupuncture, moxibustion, and cupping combined with Western medicine (a dopamine precursor and an anticholinergic) and physical therapy. The Glasgow Coma Scale, Mini-Mental State Examination, and Hoehn and Yahr Scale were used to evaluate the effects of the treatments. After treatment, Glasgow Coma Scores increased from 9-10 to 12-13, and Mini-Mental State Examination for dementia screen scores increased from 1 to 2. The Hoehn and Yahr score remained at 5. There were no side effects of the treatment.

Conclusion:

This study suggests that complex Korean medicine treatments may be effective for the decreased mental status of a progressive supranuclear palsy patient with a cerebrovascular accident, but further studies are needed.

Keywords: complex Korean medicine treatment, progressive supranuclear palsy, dementia, CVA, case report

I. 서 론

진행성 핵상마비(Progressive Supranuclear Palsy, PSP)는 퇴행성 신경계 질환 중 하나로 파킨슨병과 유사하지만 다른 추가 증상을 보여 파킨슨플러스증후군(Parkinson-plus syndrome)에 속한다¹. PSP의 특징적인 증상으로는 자세불안정과 하방주시마비를 보이는 수직안구운동장애가 있으며 파킨슨 증상 중 강직 및 서동증은 파킨슨병과 큰 차이가 없으나 안정 시 떨림은 드물다¹. 그 외에 인지기능장애가 나타날 수 있는데 PSP 환자의 약 50%에서 치매를 보이고 병의 경과 중 비교적 일찍 나타난다고 알려져 있다². PSP의 인지기능장애는 피질하성 치매나 전두측두엽 치매 양상으로 의식수준의 저하, 건망, 성격 및 행동 변화, 실행기능장애를 특징으로 한다¹^,2.

PSP의 유병률은 100,000명당 5-6명으로 보고되며 질환의 진행이 빠르고 증상 발생 후 평균 생존율이 5-10년 정도로 주위에서 흔하게 볼 수 없는 질병이다². PSP 환자의 생존을 단축시키는 예측인자로는 초기부터 나타나는 연하장애, 인지기능장애, 고령에서의 발병, 장애 발생까지의 걸리는 시간 등이 있으며³, 혈관성 PSP 환자의 경우 뇌경색의 발병 및 피질척수로 증상, 가성연수마비, 보행장애, 치매, 변실금 등의 증상이 더 흔하게 나타난다⁴. 뇌혈관 질환을 가진 파킨슨병 환자의 levodopa 일일 복용량이 더 높고 이는 질환의 중증도가 높다고 볼 수 있다는 연구보고도 있다⁵. 즉, 뇌혈관의 상태와 파킨슨 증상은 상관성이 높으며 뇌혈관 질환을 동반한 PSP 환자의 예후는 좋지 않을 것으로 사료 된다.

PSP의 짧은 기대수명과 계속해서 진행성을 보이는 여러 증상들은 환자에게 정서 및 사회적 문제를 일으키며 삶의 질에 큰 영향을 미쳐⁶ 치료를 필요로 한다. 그러나 PSP의 원인이나 발병기전은 정확하게 밝혀지지 않아 PSP에 대한 표준치료는 없으며 Levodopa를 포함한 약물요법, 전기경련요법 등의 다양한 치료법들이 시도되고 있으나 뛰어난 효과를 보이는 치료법은 알려져 있지 않다⁷. 파킨슨병 약물 중 일부가 PSP의 증상 완화에 효과가 보이나 파킨슨병 환자에 비해 약물요법의 효과가 떨어지고 약물의 지속시간 또한 더 짧은 것으로 알려져 있다⁷. 이러한 상황에서 한방 치료는 PSP의 좋은 대안치료가 될 수 있다고 사료되나 PSP의 한방 치료와 관련된 국내 연구는 단 두 편이며, 이 모두 보행장애에 국한된 치험례⁸^,9로 관련 연구가 부족하다.

이에 본 증례에서 뇌혈관질환을 동반한 PSP 환자는 고도의 인지기능장애와 함께 의식수준의 저하로 levodopa 증량 등의 치료를 받았으나 증상의 호전이 미미했다. 또한 환자가 고령이며 연하장애, 인지기능장애를 겪고 있는 점, 한 차례의 뇌혈관질환 및 외상성 내뇌출혈을 동반한 점 등 호전을 보이기 어려울 것이라 예상되었으나 귀비탕가감방 및 침치료 등 한방 복합 치료 후 의식수준에서 유의미한 호전을 보여 증례 보고에 의미가 있을 것으로 사료되어 보고하고자 한다(IRB 심의번호 : DHUMC-D-22017-ETC-01).

II. 증례 보고

1. 환자의 병력

본 환자는 고도의 인지장애 이환 중으로 문진이 불가능하여 보호자의 진술 및 의료진의 관찰을 토대로 파악하였다. 환자는 78세의 여성으로 정확한 시점은 알 수 없으나 보행장애(양 다리를 끌고, 걸음걸이가 느려지는 양상)가 지속적으로 관찰되었다. 2020년 4-5월경부터 의식수준의 저하(무기력한 모습)가 관찰되기 시작하였고 2020년 7월경 무기력한 모습이 관찰되는 시간이 꾸준히 증가하여 OOhosp. 정신건강의학과에서 각종 치매 관련 검사 후 dementia 소견을 받았다. 2020년 11월경 환자분은 직접 보호자에게 전화하여 ‘일어나니 말이 어눌한 거 같다.’고 호소하였고 OOhosp. 신경과에서 Brain 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 상 뇌경색을 진단받은 후 입원하였다. 이 당시엔 스스로 본인의 상태를 표현 할 수 있었다. OOhosp.에 입원 시 추가로 양전자 단층촬영(Positron Emission Tomography, PET) 상 PSP를 진단받은 후 Levodopa 300 mg/day 복용을 시작하였으며 이후 의식수준은 호전을 보여 무기력한 모습은 감소하고 활동하는 시간은 증가하는 모습이 관찰되었다. 2021년 5월경 낙상사고가 발생하여 OOhosp. 응급실에서 Brain 컴퓨터단층촬영(Computed Tomography, CT) 상 외상성 뇌내 출혈을 진단받고 일주일간 입원 치료를 받았다. 2021년 11월 말경부터 서서히 보행 시간이 감소, 휠체어 이동을 시작하였으며 의식수준이 저하되어 drowsy, akinetic mutism한 모습이 관찰되었다. 2022년 1월경 drowsy, akinetic mutism한 모습이 지속되어 OOhosp. 신경과에서 medication(파악불가)이 추가되었으나 의식수준의 변화는 없었다. 2022년 2월 16일경 OOhosp. 신경과 경과관찰 시 Levodopa 복용량이 300 mg/day에서 325 mg/day로 증가하였으나 의식수준의 저하는 여전하였다. 환자는 한방치료를 위해 2022년 3월 24일경 본과 입원하여 2022년 4월 18일경까지 26일간 한방복합치료를 받았다. 환자가 입원 시 복용하고 있던 양약과 용량은 Table 1에 기재하였으며 입원 기간 동안에도 약물을 동일하게 유지하였다.

Table 1

The Composition of Western Medication (Per Os Medication)

During of taking	Western medicine	Taking method
2022.03.24.-2022.04.16	Madopar Tab. 125 mg	1.5 T bid*pc^†, 1.25 T m^‡pc
	Amanta Tab.	0.5 T bidpc
	Trihexyne Tab.	0.5 T tid^§pc
	Whanin Clonazepam Tab. 0.5 mg	0.5 T tidpc
	Motilitone Tab.	1 T tidpc
	Neuracetam Tab. 800 mg	1 T bidpc
	Lanston LFDT Tab. 15 mg	1 T qd^∥pc
	Gynocal Tab.	1 T qdpc
	Betmiga PR 50 mg	1 T qdpc
	Flivas Tab. 75 mg	1 T s^¶pc
	Plavix Tab. 75 mg	1 T qdpc
	Lipitor Tab. 20 mg	1 T qdpc

^* bid (bis in die) : twice daily (morning, dinner), †pc (post cibum) : after meals, ‡m : midday meal, lunch, § tid (terin die) : three times daily (morning, lunch, dinner), ∥qd (quaquedie) : once daily (morning), ¶ s : supper, dinner

2. 환자의 증상과 진단적 평가

환자는 인지기능장애(의식수준의 저하), 좌반신마비를 주소로 입원하였다. 입원 당시 환자는 대체로 눈을 감고 있었으며 음성 및 기타 자극에도 개안을 거의 하지 않았다. 문진 시 3-4회 이상 되물어야 대답하였으며 대체로 단어의 나열만 하여 문장의 구성은 이뤄지지 않았다. Glasgow Coma Scale (GCS) score는 오전에 9점(Eye opening(E):2, Verbal response(V):4, Motor response(M):3), 오후에 10-11점 (E:3, V:4-5, M:3)으로 평가되었다. 환자는 휠체어 보행만 가능하여 보행 및 자세 양상의 정확한 파악은 불가능하였지만, 본 의료진이 관찰 시 Left upper extremity(LUE) Manual Muscle Test(MMT) Grade(Gr.) 1-2, Left lower extremity(LLE) MMT Gr.3-3+가량, Right upper extremity(RUE) MMT Gr.3-3+, Right lower extremity(RLE) MMT Gr.3+-4 가량 확인되었으며, RUE Modified Ashworth Scale (MAS) Gr.2-3, LUE MAS Gr.4, RLE 및 LLE MAS Gr.1+-2로 강직도 확인되었으나 안정 시 떨림은 관찰되지 않았다. 그 외에 본 환자는 한 차례의 뇌경색과 외상성 뇌내 출혈의 이력이 있어 신경학적 증상에 대한 평가도 필요하다고 판단되어 신경학적 검사를 시행하였다. 안구의 움직임은 양안 우측 주시를 유지했으며, 상하방의 주시는 관찰되지 않았다. 또한 보호자는 환자가 알약을 삼키거나 음식물 섭취 시 연하장애를 보인다 진술하였으며 숟가락으로 물을 떠서 10회 삼키기 검사를 시행하였을 때 사레들림은 없었으나 5-6회가량 오물거린 후 삼키는 등 부자연스러운 모습이 관찰되었다. 그 밖에 Cranial Nerve examination(Olfaction, Visual field, diplopia, nystagumus, Facial motor, Facial sensory, Weber test, Rinne test, Gag reflex, SCM, trapezius muscle, tongue deviation), Sensory examination, Cerebellar function test는 환자의 고도인지장애로 동작 수행을 하지 못해 확인이 불가하였다.

Brain MRI에서 Evan’s Index¹⁰가 0.27이었다는 점, 환자의 보행 및 인지장애는 뇌경색과 외상성 뇌내출혈을 겪기 이전부터 이환 중이었으며 계속해서 진행되었다는 점, 첫 약물치료(levodopa) 시에는 증상의 호전을 보였다는 점에서 뇌경색, 외상성 뇌내출혈 및 정상압 수두증은 진단에서 배제하였다. 또한 입원 시 임상병리결과상 Glucose 139.0 mg/dL, Homocysteine 24.12 umol/L, Urinalysis White Blood Cell 5-9/High-Power Fields 외 특이소견은 관찰되지 않아 기타 대사질환에 의한 장애도 배제하였다. 환자의 Brain FP-CIT PET에서 우측 조가비핵의 활성이 떨어짐을 확인했으나 환자는 도파민제제(Levodopa)의 증량에도 증상의 호전을 보이지 않았기 때문에 파킨슨병보다는 파킨슨플러스증후군으로 사료되었다. 또한 입원 시 환자로부터 보행 및 자세에 대한 양상 파악은 불가하였지만 PSP 환자들에게서 특징적으로 나타나는 증상들(안정 시 떨림 없음, 수직안구장애, 연하장애, 의식수준의 저하 등)과 함께 Brain MRI에서는 중뇌의 위축을 확인하였다. 이에 의료진은 본 환자를 파킨슨플러스증후군 중 PSP로 진단하였다(Fig. 1, 2).

Fig. 1

Images of brain MRI (2020.09.18).

Fig. 2

Images of brain PET (2020.11.12).

일반적으로 파킨슨 증상의 평가에는 주로 Unified Parkinson’s Disease Rating Scale(UPDRS)이 사용되지만 본 환자는 고도의 인지장애로 해당 검사의 평가가 제대로 이루어지지 못하며 환자의 의식 및 인지장애에 치료의 초점을 두었기 때문에 환자의 증상 평가에 GCS, Mini Mental State Examination-DS (MMSE-DS), Hoehn & Yahr score를 활용하였다. GCS는 환자의 의식수준을 평가하기 위해 사용되었으며 매주 월요일마다 평가하였다. 눈, 언어, 운동 반응의 3가지 영역에서 환자의 반응에 따라 4-6단계로 나누어 평가하고, 그 점수를 합하여, 의식수준의 상태를 나타낸 것으로 최소점은 3점, 최대점은 15점이다(Table 2)¹¹. Mini Mental State Examination-DS (MMSE-DS)는 환자의 인지수준을 평가하기 위해 사용되었으며 입원 당일과 퇴원 전날 평가하였다. 지남력, 세 단어 기억등록, 집중력과 계산, 세 단어 기억회상, 언어 및 공간구성으로 이루어진 가장 흔히 사용되는 치매선별검사 도구로 총 30문항으로 구성되어 있다¹. 총점 23점 이하를 인지기능장애로 판단하며, 이는 교육 연한, 연령에 따라 달라질 수 있다¹². 본 환자는 78세 여성으로 교육 연한은 3년으로 이하로 기준점수는 17점이다. Hoehn & Yahr score는 환자의 파킨슨 증상을 평가하기 위해 사용하였으며 입원 당일과 퇴원 전날 평가하였다. 파킨슨병의 진행 정도나 치료 효과를 객관적으로 기술하기 위해서 이용하는 평가척도로 병의 중증도를 5단계로 나눠서 구분한다¹.

Table 2

Glasgow Coma Scale (GCS)

Response	Scale	Score
Eye open (E)	Spontaneously	4
	To speech	3
	To stimulus	2
	None	1

Best verbal response (V)	Orientated	5
	Confused	4
	Inappropriate words	3
	Incomprehensible sounds	2
	None	1

Best motor response (M)	Obey commands	6
	Localise stimulus	5
	Flexion-withdrawal	4
	Flexion-abnormal	3
	Extension	2
	No response	1

3. 치료적 중재

본 의료진은 입원 당시 환자의 제반 증상 및 少氣懶言, 無動無言, 脈細, 舌紅, 薄白苔한 증상을 氣虛痰盛으로 변증하여 滋陰健脾湯加減方을 처방하였으나 입원 5일차에 치료의 방향을 의식수준 저하 등 인지기능장애 개선에 초점을 두고자 歸脾湯을 기본으로 滋陰, 補血하기 위해 鹿角, 麥門冬, 乾地黃을 추가하고 氣血을 소통시키기 위해 桂枝, 皂角刺를 추가하여 처방하였다. Table 3에는 환자가 복용한 한약의 구성을 정리하였다. 입원 1-2일차에 각 처방 2첩을 하루 3회에 나누어 식후 투여하였으나 환자가 한약 복용을 어려워하여 3일차부터 퇴원시까지 각 처방 2첩을 하루 2회에 나누어 식후 투여하였다.

Table 3

The Compostition of Herbal Medicine

Herbal medicine	Herbal formulas	Amount (g/첩)
滋陰健脾湯加減方 (2022.03.24-2022.03.27)	白朮 (Atractylodis Rhizoma Alba)	8 g

	白茯苓 (Poria Sclerotium), 陳皮 (Citri Unshius Pericarpium), 半夏 (Pinelliae Tuber)	6 g

	當歸 (Angelicae Gigantis Radix), 瓜蔞仁 (Trichosanthis Semen), 乾地黃 (Rehmanniae Radix)	4 g

	麥門冬 (去心) (Liriopisseu Ophiopogonis Tuber), 白茯神 (Poria Sclertum Cum Pini Radix), 生薑 (Zingiberis Rhizoma Recens), 遠志 (Polygalae Radix), 蔓蔘 (Radix Codonopsis Pilosulae)	3 g

	川芎 (Cnidii Rhizoma), 甘草 (灸) (Glycyrrhizae Radix et Rhizoma FISCH), 大棗 (Zizyphi Fructus)	2 g

歸脾湯加減方 (2022.03.28-2022.04.18)	黃芪 (Astragali Radix), 鹿角 (Cervi Cornu)	6 g

	生薑 (Zingiberis Rhizoma Recens)	5 g

	當歸 (Angelicae Gigantis Radix), 白茯神 (Poria Sclertum Cum Pini Radix), 白朮 (Atractylodis Rhizoma Alba), 元肉 (Longan Arillus), 遠志 (Polygalae Radix), 酸棗仁 (炒) (Zizyphi Semen (baked)), 人蔘 (Ginseng Radix), 丹蔘 (Salviae Miltiorrhizae Radix), 甘草 (灸) (Glycyrrhizae Radix et Rhizoma FISCH), 乾地黃 (Rehmanniae Radix), 麥門冬 (去心) (Liriopisseu Ophiopogonis Tuber), 桂枝 (Cinnamomi Ramulus)	4 g

	皂角刺 (Gleditsiae Spina)	3 g

	木香 (Aucklandiae Radix), 大棗 (Zizyphi Fructus)	2 g

침치료는 인지기능장애의 개선에 활용이 많이 되는 百會, 四神聰, 風池, 神庭 등의 혈위와¹³ 사지의 氣血循環을 돕기 위하여 四關穴인 合谷, 太衝을 기반으로 치료하였으며 침 치료방법은 STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 기준에 따라 보고하고자 한다. 0.20×30 mm의 1회용 stainless 멸균 毫鍼(동방침구제작소)을 사용하여 百會(GV20), 四神聰(Ex-HN1), 神庭(GV24), 風池(GB20), 翳風(TE17), 內關(PC6), 外關(TE5), 合谷(LI4), 太衝(LR3), 足三里(ST36), 三陰交(SP6) 등 20개가량의 혈위에 2022년 03월 24일-2022년 04월 03일경까지는 1일 2회(월-금) & 1일 1회(토, 일), 2022년 04월 04일-2022년 04월 18일경까지는 1일 1회(월-일) 시술하였다. 10~20 mm의 깊이로 刺鍼하여 15분간 留鍼 하고 일부 혈자리들에 대한 전침(Suzuki Iryoki사의 PG-306)을 병행하였다.

그 외에 뜸치료로 1일 1회 30분씩 關元, 中脘에 間接灸(神氣灸, 햇님온구사)와 1일 1회 15분씩 양측 상하지부혈에 器機灸術(전자뜸; 새뜸)을 시행하였으며, 부항치료로 2022년 03월 24일-2022년 04월 05일경까지 排氣罐(한솔 의료기기)를 이용하여 背兪穴에 乾式부항을 1회 5분씩, 1일 2회(월-금) & 1일 1회(토) 시행하였다. 본원 가정의학과 협진 하에 간섭파전류치료, 단순운동치료, 도수치료, 작업치료를 2022년 03월 24일-2022년 04월 16일경까지 일요일을 제외한 매일 1회 시행하였다.

4. 치료 결과

입원 시와 비교하여 증상의 호전도를 평가하기 위해 GCS, MMSE-DS, Hoehn & Yahr score를 활용하였으며 환자의 치료에 대한 타임라인은 Fig. 3에 정리하였다. 환자의 GCS score는 입원 시 오전 9점(E:2, V:4, M:3), 오후 10-11점(E:3, V:4-5, M:3)에서 퇴원 직전 오전, 오후에 관계없이 12-13점(E:3-4, V:4, M:5)으로 증가했다. MMSE-DS score도 입원 당시 1점에서 퇴원 직전 2점으로 증가하였으나 Hoehn & Yahr 점수는 입원 시와 퇴원 직전 5점으로 파킨슨 증상의 중증도는 여전하였다. 치료기간 동안 한약 및 침치료 등 한방 치료로 인한 이상반응이나 부작용은 관찰되지 않았다. 그 외에 환자의 표현 및 간병사의 진술을 경과기록지에 자세하게 기록하였는데 이는 Table 4에 정리하였다.

Fig. 3

Timeline of treatment & scores.

Table 4

Changes of the Chief Complaints

입원 당일	오전에는 의료진의 문진에도 지속적으로 눈을 감고 있으며 문진 시 3-4회 이상 되물어야 대답하였다. 오후에는 문진에 응하여 한 번씩 개안하지만 되묻는 횟수는 3-4회 이상이었다.

입원 2일차	문진 시 ‘오늘 기분이 어때요?’라는 질문에 ‘좋아요’라고 대답하였다. 이 외에도 좋아요, 괜찮아요 등 완전한 문장 구성을 이루지는 않지만 한 단어로 자신의 기분을 표현하는 모습이 관찰되었다.

입원 3일차	아침 문진 시 아침인 것을 인지하고 본인의 이름 및 출생년도를 대답하였다. 하지만 대체로 눈을 감고 대답하며 수면을 취하려는 모습이 계속해서 관찰되었으며 대답 시 대부분 단어의 나열만 하였다.

입원 4일차	수면 취하려는 모습이 자주 관찰되나 의료진이 문진 시 대답은 곧잘 하였다. 특히 식사 시 ‘빨리 밥달라’, 음수 시 ‘시원하다’, 토마토주스 음수 시 빨대, 숟가락 중 고르라 했을 때 ‘숟가락이 안 낫나’ 등 의사표현의 증가와 함께 문장 내에 부사나 주어를 사용하여 적절한 문장을 만들어냈다.

입원 5일차	오전에는 여전히 눈을 대체로 감고 있지만 오후에는 문진 시 눈을 뜨고 대답하는 모습이 증가하였다. 팔이 아프다며 본인이 아픈 것을 인지하고 의사 표현하는 모습이 관찰되었고 침 치료 시 침 자극에 반응하여 양측 하지부를 굴곡하는 모습이 보였다.

입원 6일차	침 치료 시 아프다고 표현하여 ‘어디가 아파요?’라는 질문에 ‘발끝이 아프다’라고 본인이 아픈 곳을 인지하고 표현하는 모습이 확인되었다. 의사 표현이 증가함에 따라 배뇨표현은 2번 관찰되었고 평소 기저귀를 사용하고 있으나 이동식 소변기를 1회 사용하였다.

입원 9일차	두부에 맞은 침이 아파 오른손으로 직접 빼서 들고 있는 모습이 관찰되었다. 침 치료 시 ‘침 아프니 그만하소’라고 표현하며 표현 시 단어 나열보다는 문장의 구성이 갖춰진 대답을 하는 경우가 많아졌다.

입원 10일차	아침 문진 시 양안의 전방 주시가 가능함을 확인하였으며 언어 자극에 대한 반응이 빨라져 대체로 눈을 바로 뜨고 대답하나 시간이 지날수록 다시 눈을 감는 모습이 관찰되었다. 기립대 운동 시 좌측 배부를 만져주니 ‘등이 아프다’라고 하였으며, 배뇨표현 또한 1회가량 하였다.

입원 14일차	‘집에 가고 싶다, 침 안 맞을란다, 피곤하다’ 등 표현하는 모습 지속적으로 관찰되었다.

입원 15일차	언어 자극을 주지 않아도 오후에는 자발적으로 개안하고 있는 시간이 증가하였다. 문진 시 혹은 침 치료 위해 병실 방문 시 대체로 눈을 뜨고 있는 모습이 보였다.

입원 18일차	오후뿐 아니라 오전경에도 문진 시 자발적으로 개안하고 있는 시간이 증가하였으며 문진 후 대답까지 걸리는 시간도 다소 감소하였다. 문진 시 1-2번의 물음에도 대답을 잘하였다. 또한 답변을 구사할 때 표현력이 증가하여 대답의 다양성이 증가하였다.

III. 고찰 및 결론

본 증례의 환자는 한 차례의 뇌혈관질환 및 외상성 뇌내출혈을 동반했으며 PSP를 진단받은 환자로 입원 당시 안구의 수직운동장애, 연하장애, 피질하성 치매의 특징인 의식수준의 저하 등을 보였으며 휠체어 보행만 가능하여 보행 및 자세 양상의 정확한 파악은 불가능하였다. Brain MRI & PET 상에서는 기저핵의 기능 저하, 중뇌의 위축을 확인할 수 있었으며 환자는 dopamine precursor, anticholinergic의 항파킨슨제들을 복용하였으나 증상의 호전은 보이지 않았다. 본 증례에서는 입원 후 4일간은 滋陰健脾湯加減方을, 이후 22일 동안은 歸脾湯加減方을 처방하였다. 그 외에 전침치료, 뜸치료, 부항치료 등 한방 복합 치료와 물리치료가 이루어졌다. 치료 후 환자의 GCS, MMSE-DS의 점수는 증가했으며 의식수준은 호전되어 일중 눈을 뜨고 있거나 음성 및 침자극에 대한 반응 속도도 입원대비 빨라졌다. 하지만 Hoehn & Yahr score의 점수 변화는 없었으며 파킨슨 증상의 중증도는 여전하였다.

PSP는 파킨슨 증상 외에도 안구의 수직운동장애, 가성연수마비, 경부의 근긴장이상증, 인지기능장애가 나타나며 파킨슨 증상과 치매 증상을 동시에 보일 수 있는 질환이다². 아직까지 원인이나 발병기전으로 밝혀진 것은 없으나² 병리소견으로는 신경세포의 소실과 타우단백질의 이상으로 세포 내 신경원섬유매듭의 축적이 나타난다¹. 대부분의 경우 CT나 MRI 소견은 비특이적으로 나타나지만 병이 상당히 진행된 시점에서는 중뇌의 위축을 흔히 관찰할 수 있다². PSP를 치료하기 위해 levodopa, dopamine agonists, anticholinergics 등의 항파킨슨제들이 사용되고 있으나 파킨슨병 환자에게 투여하는 것만큼의 뚜렷한 효과를 보지 못하고 있으며 환자들은 물리치료, 작업치료 등을 시행하며, 대부분 가정간호를 받는 생활을 하고 있다⁹. 뿐만 아니라 levodopa는 장기간 복용 시 이상운동증, 운동기복, 약효소진(wearing-off) 등의 부작용이 있어 장기간 약물치료에 있어 한계를 가진다¹. 치매는 정신활동에 장애가 생겨 사회생활 전반에 걸쳐서 장애가 생기는 신경정신계 질환으로¹¹ 치매가 동반된 파킨슨 증후군 환자는 치매가 없는 환자들에 비해 생존율이 낮고, levodopa의 효과가 떨어지며, 부작용의 비율도 높고 기능 저하도 빠르다고 알려져 있어 치료가 쉽지 않다¹⁴. 치매라는 질환 자체는 노령인구의 증가에 비례하여 증가하며 다년간 만성경과를 취하기 때문에 사회, 경제, 문화적으로 큰 문제이며 해결 과제로 남아있으나 뚜렷한 치료방법은 없다¹⁵.

한의학에서 치매는 本虛症인 髓海不足, 脾腎陽虛의 바탕 위에 火, 痰, 瘀가 上逆하여 腦絡의 정신기능을 손상시키는 標實症인 瘀血內阻, 痰濁阻竅, 心肝火盛 등의 挾雜에 의하여 발생된다고 보았다¹¹. 역대 문헌을 고찰한 한 연구에서는 파킨슨병을 振顫, 痓, 痙, 瘈瘲, 攣, 中風 등의 범주로 보았으며 파킨슨병의 병인으로는 風, 火, 痰, 瘀, 虛이 있고, 臟腑로는 肝, 脾, 心 및 腎과 밀접한 관계가 있다고 설명하였다¹⁶. 한의학에서 心이란 단순히 실질장기로서의 심장만을 의미하는 것이 아니라, 기능계로서의 心을 의미한다¹¹. ≪素門･靈蘭秘典論≫에서는 ‘心者君主之官神明出焉’라 하여, 뇌와 정신이 밀접한 관계가 있음을 설명하였다¹¹. 心血虛하면 健忘, 驚悸, 不安 등의 증상이 나타나게 되며 歸脾湯은 이러한 心을 補하는 대표적인 처방 중 하나이다¹¹.

歸脾湯은 宋代 ≪嚴氏濟生方≫에 최초로 수록된 처방으로 思慮過度로 心, 脾를 勞傷하여 健忘怔忡을 치료하기 위해 만들어졌다¹⁷. 하지만 이는 ≪醫學入門≫의 歸脾湯 약물 구성과는 차이가 있는데, 明代의 薛己가 血虛를 치료하기 위해 遠志와 當歸를 加하고, 茯苓을 茯神으로 바꾸어 安神의 효능을 높이고자 한 것이다¹⁷. 이러한 歸脾湯은 임상적으로 많이 쓰이며, 최근 다양한 연구 결과에서 치매 및 인지장애에 유의한 효과가 있다고 보고되고 있다. 이 등¹⁸은 ICR mice 모델에서 베타 아밀로이드의 주입으로 생긴 인지장애와 신경 세포 사멸에 대한 귀비탕의 효과를 보고하였고, 오 등¹⁹은 귀비탕이 기억력의 향상과 Wistar rat 모델의 해마에서 세포 증식 효과를 보였다고 보고하였다. 김 등²⁰은 뇌졸중 후 인지저하 환자에게서 가미귀비탕을 포함한 한방치료로 회상기억에 호전을 보였다. 본 환자가 고령이며 골다공증 및 그로 인한 경추 압박골절 과거력이 있다는 점, 얼굴색은 희며 肌肉이 軟弱하고 말랐다는 점, 舌紅薄白苔하며, 脈은 細하다는 점 등은 병리상 虛에 속한다고 보았다. 환자가 의식수준의 저하, 인지기능장애를 보이는 것은 心의 기능과 관련이 된다고 보아 결론적으로 心血虛라고 변증하였다. 心을 補하는 처방으로는 歸脾湯을 비롯해 生脈散, 甘麥大棗湯, 補心湯, 炙甘草湯, 養心湯, 補心丸 등¹ 다양하지만 상기 한의학적 및 실험적 문헌을 근거로 의료진은 歸脾湯이 환자의 의식 및 인지장애 개선에 효과가 있을 것이라 기대하였다.

본 증례에서는 한 차례의 뇌혈관질환 및 외상성 뇌내출혈을 동반한 PSP 환자가 고도의 인지장애와 의식수준의 저하를 보였으나 歸脾湯加減方을 포함한 한방복합치료를 통해 증상의 개선이 이루어졌다. 증상에 대한 평가는 고도의 인지장애로 인한 의사소통의 부재로 오로지 의료진의 관찰으로만 이루어졌으며, 증상에 대한 평가지표로는 GCS, MMSE-DS, Hoehn & Yahr score가 사용되었다. 증상에 대한 객관적인 평가 지표가 다양하지 못하였으며, 여러 가지 치료가 동시에 사용되어 특정 치료의 효과를 알기는 어려웠다는 것은 한계점으로 남는다.

PSP 환자의 2020년도 국내 발생자 수는 233명으로 현재 희귀 질환으로 관리가 되고 있으나²¹ 명확한 치료 방안이 부재하다. 본 증례에서는 뇌혈관질환을 동반한 PSP 환자의 의식수준 저하가 한방복합치료로 유의미한 호전을 보였다. 이는 향후 PSP의 한방치료에 대한 근거 구축에 참고 사례로 이용될 수 있을 것이라 사료되며, 본 질환에 대한 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

뇌혈관질환을 동반한 진행성 핵상마비 환자의 의식수준저하에 대한 한방복합치료 증례보고 1례